淺析超聲引導下行坐骨神經(jīng)阻滯應用于高齡患者下肢骨折手術中的作用

肖 月 忽曉鵬

（河南省南陽市骨科醫(yī)院，河南南陽473000）

下肢骨折一般需要接受手術治療，但手術治療的難度相對較大，且時間長，尤其是高齡患者，對其呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等易產(chǎn)生影響，所以對麻醉效果及其安全性的要求也更高。臨床常用全身麻醉方法，其療效雖然較好，但其可產(chǎn)生明顯的應激反應，對血流動力學帶來的影響也比較大[1]。外周神經(jīng)阻滯對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等影響比較輕，且阻滯禁忌癥和并發(fā)癥也相對較少，在臨床被廣泛應用[2]。而神經(jīng)阻滯麻醉的關鍵是保證局麻藥物在神經(jīng)區(qū)域得以充分擴散，超聲引導則是當前最常應用的阻滯定位方法，但現(xiàn)階段國內(nèi)對于超聲引導下坐骨神經(jīng)阻滯應用在高齡下肢骨折手術中的研究比較少，為了明確其應用價值，本文重點探討超聲引導下神經(jīng)阻滯應用于高齡患者下肢骨折手術中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年2月至2019年2月間接受下肢骨折手術的108例高齡患者為對象。入選標準：①經(jīng)過X線、CT等檢查確診是下肢骨折者；②有周圍神經(jīng)阻滯指征；③近半年無糖皮質(zhì)激素使用史；④知情并同意參與，按時復診[3]。排除標準：①精神障礙或者意識障礙者；②嚴重呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③對本組麻醉藥物過敏者[4]。通過隨機分配方式將其分成對照組與實驗組各54例，對照組男性29例，女性25例；年齡61～83（69.34±4.51）歲；ASA 分級中，Ⅰ～Ⅱ級 15例，Ⅲ～Ⅳ級39例；基礎疾病中，高血壓20例，糖尿病5例，冠心病25例，其他4例；骨折部位：股骨頸骨折37例，股骨粗隆間骨折8例，脛腓骨骨折9例。實驗組男性 31 例，女性 23 例；年齡 62～86（68.75±4.85）歲；ASA分級中，Ⅰ～Ⅱ級18例，Ⅲ～Ⅳ級36例；基礎疾病中，高血壓22例，糖尿病4例，冠心病23例，其他5例；骨折部位：股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折11例，脛腓骨骨折8例。兩組基線資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有高齡患者進入手術室后均常規(guī)開通其靜脈通道和對生命體征進行嚴密監(jiān)測，給予乳酸鈉林格注射液 6～8mL/kg、咪達唑侖 1～2mg、芬太尼1μg/kg。對照組接受常規(guī)的坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，選擇髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)之間的連線，在髂后上棘6cm處進行穿刺，等患者有腓腸肌收縮表現(xiàn)，足跖區(qū)或者背屈處注入0.5%羅哌卡因25mL完成阻滯。實驗組在超聲引導下進行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，首先墊高患者的患肢，彩色超聲儀器用于掃描坐骨結(jié)節(jié)的中點和股骨的大轉(zhuǎn)子，坐骨神經(jīng)位于半腱肌和股二頭肌的外側(cè)顯示三角形或橢圓形高回聲，并且執(zhí)行超聲引導的平行針刺入方法，直到放置到坐骨神經(jīng)旁。接著將0.5%羅哌卡因25mL完成阻滯。

1.3 觀察指標：觀察兩組麻醉效果，優(yōu)：患者無明顯的疼痛感，肌肉松弛度好；良：患者有輕微疼痛感，肌肉松弛尚可；差：患者有明顯疼痛或劇烈疼痛，肌肉松弛度差。觀察不同時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化情況，包括麻醉前（T1）、誘導麻醉后（T2）、插喉罩時（T3）、插喉罩后 30min（T4）、插喉罩后 60min（T5）。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組疼痛情況進行評價，分值0～10分，分數(shù)越高表示疼痛感越強烈。觀察兩組不良反應情況，包括惡心嘔吐、尿潴留及阻滯不完全等發(fā)生的概率。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的麻醉效果：實驗組的麻醉效果優(yōu)良率為96.30%，對照組為77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1對比兩組患者的麻醉效果 [n（%）]

2.2 對比兩組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)的起效與維持時間：實驗組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯起效的時間比對照組短，而維持時間則比對照組長，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 對比兩組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)的起效與維持時間 （x±s，min）

2.3 對比兩組不同時間點的HR、MAP、SpO2變化情況：T2時，實驗組與對照組的HR、MAP水平均比T1時降低（P＜0.05）；T1、T2時兩組 HR、MAP 水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T3～T5 時，實驗組HR、MAP和T1相比沒有明顯變化，對照組均比T1時水平更高，且明顯高于實驗組（P＜0.05）；兩組各時點SpO2水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 對比兩組不同時間點的HR、MAP、SpO2變化情況 （x±s）

2.4 對比兩組術后VAS評分及不良反應情況：實驗組術后VAS評分為（1.33±0.21）分，對照組為（2.82±0.38）分，兩組比較差異明顯（P＜0.05）。實驗組不良反應率為3.70%，對照組為20.37%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4對比兩組術后不良反應情況 [n（%）]

3 討論

下肢骨折手術由于對麻醉平面提出要求不高，所以很容易忽略麻醉對患者呼吸功能及循環(huán)功能帶來的影響，特別是高齡患者心血管代償能力差，容易發(fā)生血流動力學明顯波動，加大手術風險[5]。所以選擇合理的手術麻醉方法對于提高手術效果具有重要意義。全身麻醉作為傳統(tǒng)骨科臨床手術中常用麻醉手段，便于通氣和麻醉管理，但在插管和拔管時容易出現(xiàn)血壓升高、心率加快及心肌耗氧量增加等情況，加重患者的心血管負擔[6]。神經(jīng)阻滯麻醉的效果由神經(jīng)定位決定，在目標神經(jīng)的周圍準確放置神經(jīng)導管，不但可以把血管、神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)損傷降到最低，還能使麻醉效果得到最大發(fā)揮。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯一般以解剖標志和異感定位盲探法為主，操作的難度較大，且無法很好辨認局麻藥擴散的范圍，難以保證阻滯效果，對神經(jīng)和周圍血管帶來明顯損傷。隨著超聲技術的發(fā)展應用，在麻醉中引導可大大提高阻滯安全性和置管的成功率。坐骨神經(jīng)位置比較淺，在超聲引導下可以清晰顯示出目標神經(jīng)結(jié)構(gòu)、局麻藥物的擴散及穿刺針的走位情況，從而提高阻滯的效果，減少損傷，在下肢神經(jīng)阻滯中應用作用顯著。本研究對照組采取常規(guī)的坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，實驗組在超聲引導下行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，結(jié)果可見實驗組的麻醉效果優(yōu)良率高于對照組；實驗組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯起效的時間比對照組短，而維持時間則比對照組長；實驗組HR、MAP水平比對照組更穩(wěn)定；實驗組術后VAS評分、不良反應率均比對照組低。由此可知，對高齡患者在下肢骨折手術當中經(jīng)超聲引導下行坐骨神經(jīng)阻滯可取得較為理想的麻醉效果，值得推廣。