COVID-19疫情期間失眠障礙的管理

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會睡眠學(xué)組

王 贊1，詹淑琴2執(zhí)筆，宿長軍3，趙忠新4審校

2019新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease，COVID-19)于2019年12月下旬被首次發(fā)現(xiàn)，并于2019年12月31日在中國武漢被首次報道，后病例數(shù)量呈指數(shù)增長。1個月內(nèi)報告的病例數(shù)超過了嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)[1]，迅速蔓延至全國乃至全球。1月30日世界衛(wèi)生組織(WHO)將COVID-19列為國際公共衛(wèi)生緊急事件[2]。

COVID-19除了軀體器官、系統(tǒng)損害外，其作為一種應(yīng)激事件，還可造成情緒、行為及軀體癥狀等[3]。一般將應(yīng)激后的全身反應(yīng)分為三個階段：第一階段為警覺期(alarm stage)，該期出現(xiàn)迅速，但持續(xù)時間短；第二階段為抵抗期(resisitance stage)，即機(jī)體適應(yīng)階段，此期持續(xù)時間長，是應(yīng)激的主要表現(xiàn)過程；第三階段為衰竭期(exhaustion stage)，當(dāng)應(yīng)激原刺激強(qiáng)度過大或作用時間過長的情況下可誘發(fā)此期[4]。Liu等[5]通過在線心理健康調(diào)查對COVID-19期間1563名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估，顯示抑郁、焦慮、失眠和應(yīng)激癥狀的檢出率分別高達(dá)50.7%、44.7%、36.1%和73.4%，疫情情況下，失眠及情緒障礙的發(fā)病率明顯增加，同時加重原有失眠障礙的嚴(yán)重性及救治和康復(fù)，本文主要針對疫情期間的失眠障礙的管理進(jìn)行總結(jié)和綜述。

1 疫情期間失眠障礙的管理

失眠是一種常見的睡眠障礙，其特征在于入睡困難、睡眠維持困難或早醒[6]，其患病率為10%～22%[7]。抑郁、焦慮和應(yīng)激是失眠的常見原因[8]。失眠可導(dǎo)致心血管疾病、內(nèi)分泌疾病及認(rèn)知功能受損等[6]。COVID-19疫情對人們的 生活作息、身體健康及精神心理產(chǎn)生不同程度的影響，對慢性失眠患者的影響可能更大。

1.1 疫情相關(guān)失眠障礙常見類型

1.1.1 慢性失眠障礙加重型

慢性失眠障礙(chronic insomnia disorder，CID)是指頻繁而持續(xù)的睡眠起始和維持困難，導(dǎo)致個體對于睡眠時間和質(zhì)量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能受損，時間持續(xù)半年以上。入睡困難或經(jīng)常淺睡的患者若遇到應(yīng)激情況更容易發(fā)生慢性失眠。既往存在慢性失眠患者遇到新冠肺炎感染及/或疫情相關(guān)的應(yīng)激情況則會使其原有失眠癥狀加重。

1.1.2 短期失眠障礙型

短期失眠障礙(short-term insomnia disorder，STID)又稱適應(yīng)性失眠、急性失眠。它是指頻度和持續(xù)時間不滿足慢性失眠的標(biāo)準(zhǔn)，但有顯著日間功能損害和臨床關(guān)注需求的失眠。通常與應(yīng)激、沖突或引起情緒明顯波動的心理和環(huán)境變化相關(guān)，其基本特征為短期睡眠起始困難和維持困難，并導(dǎo)致對睡眠不滿意感[9]。COVID-19屬嚴(yán)重急性呼吸道傳染病，其作為一種應(yīng)激事件，可對包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的社會各階層人員造成影響，對COVID-19相關(guān)問題的過度關(guān)注可能引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，出現(xiàn)以入睡困難及感覺自身睡眠質(zhì)量差為主的短時失眠。

1.1.3 晝夜節(jié)律失調(diào)型

晝夜節(jié)律失調(diào)相關(guān)型失眠障礙是指內(nèi)源性晝夜節(jié)律與外部環(huán)境間不同步所引起的各種睡眠覺醒障礙，其包括睡眠覺醒時相延遲障礙、睡眠覺醒時相提前障礙、非24 h睡眠覺醒節(jié)律障礙、不規(guī)律睡眠覺醒節(jié)律障礙、倒班工作睡眠覺醒障礙等，疫情期間醫(yī)護(hù)人員夜班、倒班、睡眠時間不足等更易出現(xiàn)晝夜節(jié)律失調(diào)，此外，一些居家人員熬夜看劇、生活作息不規(guī)律等也會出現(xiàn)睡眠時相延遲障礙導(dǎo)致失眠，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難及日間睡眠增多。

1.1.4 失眠障礙伴焦慮抑郁型

COVID-19這一突發(fā)應(yīng)激性事件對社會各階層人員的生理和心理均造成不同程度的影響，人們開始出現(xiàn)各式各樣的心理和精神問題，包括焦慮、抑郁、憤怒、記憶力減退等，也可能出現(xiàn)強(qiáng)迫、甚至壓力相關(guān)的軀體癥狀，如頭暈、頭痛、惡心等，失眠患者可能更易出現(xiàn)上述癥狀。Huang 等[10]采用焦慮自評量表(SAS)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PCL-C)對230名一線醫(yī)務(wù)人員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查醫(yī)務(wù)人員焦慮發(fā)生率為23.04%，其中，重度焦慮、中度焦慮和輕度焦慮的發(fā)生率分別為2.17%、4.78%和16.09%，女性醫(yī)務(wù)人員的焦慮發(fā)生率高于男性，這些情緒因素又誘發(fā)失眠或加重原有的慢性失眠。

1.2 失眠障礙的治療

在選擇治療失眠障礙之前，要詳細(xì)了解患者失眠障礙的原因、表現(xiàn)形式、是否存在其他疾病、合并用藥及藥物獲益與風(fēng)險等。

1.2.1 慢性失眠障礙加重型的治療

1.2.1.1 非藥物治療

失眠的非藥物治療主要包括睡眠衛(wèi)生教育(Sleep Hygiene Education)、松弛療法(Relaxation Training)、刺激控制療法(Stimulus control therapy)、睡眠限制療法(Sleep Restriction Therapy)、認(rèn)知療法(Cognitive Therapy)和認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)，其中CBT-I是認(rèn)知治療和行為治療(睡眠限制、刺激控制)的組合。

睡眠衛(wèi)生教育的主要內(nèi)容包括：(1)睡前4～6 h內(nèi)避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì)；(2)睡前3 h不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡；(3)每日規(guī)律安排適度的體育鍛煉30 min 以上，睡前3～4 h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動；(4)睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不易消化的食物；(5)睡前1 h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書刊和影視節(jié)目；(6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度；(7)保持規(guī)律的作息時間[11]。居家或住院患者應(yīng)避免日間打盹，將生物鐘調(diào)整到與醫(yī)護(hù)治療時間相對應(yīng)。松弛療法包括漸進(jìn)式肌肉放松、生物反饋、冥想、催眠和意向訓(xùn)練，鼓勵患者在白天和傍晚練習(xí)放松技巧，其可減少身體和精神上的興奮，最好與其他治療措施結(jié)合使用。

刺激控制療法是一種強(qiáng)制性治療，將日間活動和夜間睡眠環(huán)境之間進(jìn)行區(qū)分[11]。只有晚上有睡意或到了規(guī)定的睡眠時間再上床休息。若上床后30 min無法入睡，應(yīng)離開臥室直至有困意時再上床，若仍無睡意，應(yīng)再次離開床。

睡眠限制療法是根據(jù)患者前1 w的睡眠狀況設(shè)置總的睡眠時間(不少于5 h)。規(guī)定患者的起床時間，根據(jù)起床時間，設(shè)置上床時間，按85%的睡眠效率設(shè)置上床時間。如果白天患者小睡和午睡，則夜晚要除去白天的臥床時間；根據(jù)患者的睡眠日記，若患者的睡眠效率達(dá)到85%，可以每周增加15～20 min的總臥床時間。睡眠限制療法在早期執(zhí)行時患者可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如日間困倦感增強(qiáng)、注意力下降等，但這些癥狀會隨著治療時間的延長慢慢改善。

認(rèn)知療法需使患者自我認(rèn)識到對睡眠的消極思考會增加喚醒閾值。在傍晚留出15～20 min 的時間寫下問題，為第2天制定計(jì)劃，并解決夜間可能出現(xiàn)的任何顧慮。進(jìn)行“我已經(jīng)解決了這個問題”自我暗示。另一種認(rèn)知療法是盡量保持清醒，從而加強(qiáng)睡眠驅(qū)動力。此外，還有光照療法(中午室外光照或藍(lán)光機(jī)器光照30～45 min)、物理療法(重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激)和運(yùn)動療法(每周5次30 min中等以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動)。

1.2.1.2 藥物治療

褪黑素受體激動劑雷美替胺、阿戈美拉汀屬于褪黑素MTl和MT2受體激動劑，具有內(nèi)源性褪黑激素特征，其能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙[11，14]，對早醒可能無效，臨床應(yīng)用過程中注意其肝損害及骨髓抑制等副作用。

慢性失眠患者常伴有抑郁癥狀，部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，常用于失眠伴抑郁、焦慮的治療，如曲唑酮﹑氟伏沙明﹑米氮平和小劑量多塞平等[11]。

目前，中藥已被廣泛用于治療失眠癥，主要通過辨證施治，如烏靈膠囊，其常用于改善焦慮、抑郁癥狀及睡眠障礙[15]，其可增加興奮神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的含量，保護(hù)大腦的生理功能，還可以增強(qiáng)谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)的活性，增加GABA合成，同時其可以提高GABA 受體結(jié)合活性[16]。此外，烏靈膠囊還具有較好的抗抑郁作用，其通過改善神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放、降低炎性反應(yīng)、減少氧化應(yīng)激損傷、修復(fù)DNA損傷等多個靶點(diǎn)起到抗抑郁作用[17]。

1.2.2 晝夜節(jié)律失調(diào)型治療

晝夜節(jié)律失調(diào)型睡眠覺醒障礙預(yù)防及治療需要多方法聯(lián)合使用。最有效的治療是采用多種方法盡快重置晝夜節(jié)律，同時進(jìn)行必要的藥物治療。第一應(yīng)進(jìn)行睡眠健康教育，改進(jìn)睡眠衛(wèi)生，避免不良衛(wèi)生習(xí)慣對睡眠覺醒晝夜節(jié)律的影響。第二應(yīng)用時間療法，進(jìn)行睡眠時間調(diào)整。第三應(yīng)重置生物時鐘，包括定時光照、定時服用褪黑激素、定時運(yùn)動等。第四應(yīng)按需服用催眠藥物及促覺醒藥物，催眠藥主要用于改善夜班工作者的日間睡眠和治療時差導(dǎo)致的失眠，促覺醒藥可提高患者日間的警覺性，但必須權(quán)衡用藥的風(fēng)險[9]。

1.2.3 短期失眠障礙型治療

該類患者常常合并應(yīng)激、焦慮及抑郁，建議采用非藥物治療、心理治療同時，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗抑郁藥物。

1.2.4 失眠障礙伴焦慮抑郁型治療

建議采用非藥物治療、心理治療同時，必要時可應(yīng)用BZDs和Non-BZDs類鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗焦慮抑郁藥物(曲唑酮﹑氟伏沙明﹑米氮平和小劑量多塞平等)。

1.3 特殊類型失眠患者的藥物治療

1.3.1 老年患者

失眠是老年人最常見的睡眠障礙之一[18]，其患病率為30%～48%[19]。老年患者一般病程較長，深睡眠時間短，病情易反復(fù)，常伴有焦慮、抑郁情緒。長期失眠引起多臟器功能紊亂和機(jī)體免疫功能下降，并與高血壓、糖尿病、冠心病以及一些精神疾病存在一定相關(guān)性[20]。對于老年患者，首選非藥物治療[21]，CBT-I作為一線治療方法[22]。藥物治療首選Non-BZDs或褪黑素受體激動劑，且需從小劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法[20]。

1.3.2 妊娠及哺乳期患者

睡眠障礙在妊娠期及哺乳期很常見，其可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如圍產(chǎn)期抑郁、妊娠糖尿病、先兆子癇[23]、早產(chǎn)[24]、產(chǎn)后焦慮[25]和抑郁等[26]。非藥物干預(yù)應(yīng)優(yōu)先選擇，但其效果欠佳。用藥對臨床醫(yī)生是個挑戰(zhàn)。藥物對胎兒和母乳的潛在毒性及可能需要改變劑量的藥代動力學(xué)參數(shù)的變化尚不明確。目前抗組胺藥在妊娠期應(yīng)用，但很少有研究證實(shí)其在人體內(nèi)的安全性[27]。唑吡坦和右佐匹克隆可以在緊急情況下應(yīng)用。

1.3.3 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者

失眠是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者婦女的普遍問題。睡眠障礙除了與壓力和健康相關(guān)的生活方式相關(guān)外，還與血管舒縮和心理癥狀密切相關(guān)。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者常伴有抑郁。建議必要時根據(jù)癥狀和激素水平予以絕經(jīng)期激素治療[28]。

1.3.4 伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者

失眠與呼吸系統(tǒng)疾病互為因果。對于失眠合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，在用藥方面應(yīng)慎重。研究表明CBT-I可有效治療呼吸系統(tǒng)疾病患者的失眠癥[29]。在治療期間和治療后，失眠癥狀、整體失眠嚴(yán)重程度和日間功能指標(biāo)都有顯著改善。失眠伴呼吸系統(tǒng)疾病患者在藥物治療方面需慎重，高碳酸血癥明顯的COPD 加重期以及限制性通氣功能障礙失代償?shù)幕颊呓肂ZDs，non-BZDs唑吡坦、佐匹克隆及右佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期輕中度COPD 患者，但應(yīng)密切觀察呼吸狀況。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者。

1.3.5 共病精神障礙患者

失眠在精神障礙患者中是一種常見但常被忽視的癥狀或共病，高達(dá)80%的精神障礙患者會出現(xiàn)失眠癥狀[30]。睡眠障礙與精神障礙嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后相關(guān)[31]。研究表明精神分裂癥患者多巴胺D2受體過度激活，其可導(dǎo)致失眠癥[32]。因此阻斷多巴胺D2受體的抗精神病藥物通常能緩解精神分裂癥和失眠相關(guān)癥狀[33]，可以與Non-BZDs和CBT-I聯(lián)合應(yīng)用。

1.3.6 神經(jīng)退行性疾病患者

失眠是許多神經(jīng)退行性疾病的常見癥狀，它也是阿爾茨海默病和帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的危險因素。失眠與神經(jīng)退行性疾病有著復(fù)雜的雙向關(guān)系[34]。阿爾茨海默病導(dǎo)致睡眠碎片化，相關(guān)治療藥物也可能導(dǎo)致睡眠紊亂，而睡眠不足導(dǎo)致β-淀粉樣蛋白和高磷酸化，Tau蛋白在人腦中沉積增加，進(jìn)而導(dǎo)致阿爾茨海默病[35]。失眠還通過增加抑郁、高血壓、糖尿病和肥胖等危險因素間接增加癡呆的風(fēng)險[36，37]。有研究表明佐匹克隆和褪黑激素受體激動劑對失眠合并帕金森患者的臨床癥狀有改善[38]。

1.4 疫情期間失眠患者用藥注意事項(xiàng)

1.5 疫情期間的心理問題干預(yù)與防護(hù)

疫情期間應(yīng)重視心理問題的干預(yù)與防護(hù)。目前將新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響人群分為四級。第一級人群：新型冠狀病毒感染的肺炎確診患者(住院治療的重癥及以上患者)、疫情防控一線醫(yī)護(hù)人員、疾控人員和管理人員等；第二級人群：居家隔離的輕癥患者(密切接觸者、疑似患者)，到醫(yī)院就診的發(fā)熱患者；第三級人群：與第一級、第二級人群有關(guān)的人，如家屬、同事、朋友，參加疫情應(yīng)對的后方救援者，如現(xiàn)場指揮、組織管理人員、志愿者等；第四級人群：受疫情防控措施影響的疫區(qū)相關(guān)人群、易感人群、普通公眾。

對于一線工作人員，在參與救援前應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)培訓(xùn)，正確認(rèn)識自己、認(rèn)識疫情。同時需要建立社會支持系統(tǒng)，盡量保持與家人和外界聯(lián)絡(luò)、交流。與同伴互相鼓勵，互相幫助，互相肯定。合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。如出現(xiàn)失眠、焦慮、悲傷等負(fù)面情緒時，可尋求專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)或心理健康服務(wù)，可撥打心理援助熱線或進(jìn)行線上心理服務(wù)。如已發(fā)生應(yīng)激癥狀，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整工作崗位，尋求專業(yè)人員幫助。

對于確診或疑似感染人群，應(yīng)該關(guān)注疫情，了解政府有關(guān)確診或疑似患者的補(bǔ)救政策，以積極的心態(tài)去面對疫情，同時了解并接受現(xiàn)狀，理解我們此刻的情緒反應(yīng)屬于應(yīng)激反應(yīng)，坦然面對并接受自己的感受，不必刻意強(qiáng)迫自己否認(rèn)這些消極情緒，用適當(dāng)?shù)姆椒òl(fā)泄和處理消極情緒。保持與外界的社會聯(lián)系，可以通過電話、網(wǎng)絡(luò)與家人朋友保持語音、視頻聯(lián)系，相互鼓勵。病友之間建立在線的互助關(guān)系，即使在隔離的空間，也可以給予病友們主動的關(guān)心和支持，保持對他人的關(guān)懷，能夠幫助自己減弱恐懼。通過電話或面對面尋求專業(yè)心理工作者的幫助。

易感群眾和普通群眾可通過網(wǎng)絡(luò)、新聞等途徑適度關(guān)心疫情，遠(yuǎn)離應(yīng)激源，積極建立人際溝通，不歧視患病及疑似人群，維持良好規(guī)律的生活方式，如出現(xiàn)負(fù)面情緒時適當(dāng)尋求專業(yè)幫助，積極應(yīng)對，消除恐懼，科學(xué)防范[39]。

2 總 結(jié)

失眠癥是一種復(fù)雜的疾病，建議疫情期間進(jìn)行良好的自我管理，定期與醫(yī)生進(jìn)行線上咨詢溝通，同時應(yīng)預(yù)防及治療疫情期間的心理問題，必要時采取藥物治療，實(shí)現(xiàn)疫情期間失眠障礙的良好控制。

附第二屆中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會睡眠學(xué)組名單：宿長軍(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)；薛蓉(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；詹淑琴(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；王贊(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院)；吳惠涓(海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)；陳貴海(南方醫(yī)科大學(xué)巢湖醫(yī)院)；鄧麗影(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；王潔(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)；王偉文(成都市第六人民醫(yī)院)；廖遠(yuǎn)高(郴州市第一人民醫(yī)院)；黃顏(北京協(xié)和醫(yī)院)；高東(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院)；周曉紅(廣東省人民醫(yī)院)；張紅菊(鄭州大學(xué)附屬人民醫(yī)院)；潘集陽(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；熊英瓊(江西省人民醫(yī)院)；馬建芳(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)；王曉云(南京大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院)；唐吉友(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院)；于歡(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)；林海(西安市中醫(yī)醫(yī)院)；林永忠(大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院)；吳中亮(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)；龍小艷(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)；吳云成(上海市第一人民醫(yī)院)；范玉華(廣州中山大學(xué)一院)；陳葵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)；張藝凡(貴州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)；張燕(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；劉春虹(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；毛成潔(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；韓雁冰(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；潘玉君(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；劉振華(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院)；邵宏元(山西省人民醫(yī)院)；顧平(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)；于逢春(北京市海淀醫(yī)院)；代英杰(解放軍第202醫(yī)院)；楊曉昀(鄂爾多斯市中心醫(yī)院)；彭顏輝(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院)；王荔(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)；鄢波(四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院)；謝兆宏(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；繆薇(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；黃金莎(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)；王榮(新疆軍區(qū)總醫(yī)院)；李秀娥(內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院)；嚴(yán)金柱(福建省級機(jī)關(guān)醫(yī)院)；周有婷(青海省人民醫(yī)院)；李雁鵬(海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)；趙忠新(海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)