經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石的臨床療效及對(duì)患者腎功能的影響

陶海莉，饒 婷，梁 婉，倪 瑩

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430060)

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石總數(shù)的86%，臨床主要表現(xiàn)為腰腹部脹痛、血尿、惡心、腹痛等癥狀，多發(fā)病于青年男性[1]。孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的疑難雜癥之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病可能與生活習(xí)慣、遺傳特征、環(huán)境因素等存在密切聯(lián)系[2，3]。對(duì)于孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石，若早期未得到積極有效的治療，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者腎功能衰竭，危及生命[4]。目前，隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)已逐漸成為臨床上治療孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石的主要術(shù)式[5]。本研究對(duì)孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石患者采用一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年4月至2017年6月我院接受治療的孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均結(jié)合臨床表現(xiàn)及腎動(dòng)態(tài)顯像、B超、KUB、CT等影像學(xué)檢查確診；②患者及家屬均了解研究?jī)?nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險(xiǎn)，愿意簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合本研究完成評(píng)估或各種原因退出研究；②合并心臟、腦、肝臟等重要器官功能障礙及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病；③合并腎腫瘤、腎結(jié)核、腎膿腫、腎結(jié)石等；④合并精神、神經(jīng)疾病。根據(jù)治療方式不同分為研究組與對(duì)照組各53例，研究組男31例，女22例，年齡21～73歲[(46.72±8.84)歲]。對(duì)照組男32例，女21例，年齡23～74歲[(46.76±8.93)歲]。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、疾病類型等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，患者經(jīng)氣管插管加靜脈麻醉后，取截石位，在輸尿管鏡直視下將輸尿管導(dǎo)管置入腎盂，經(jīng)輸尿管注入生理鹽水建立人工腎積液?；颊呷「┡P位，抬高腎區(qū)后在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺至腎中盞或上盞，待穿刺針流出尿液后置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到16F，建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石通道，在灌注泵的沖洗和導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡插入腎盞，采用氣壓彈道碎石器或鈥激光系統(tǒng)粉碎結(jié)石，使用取石鉗配合灌注水壓沖洗排除碎石。取石干凈后，從腎盂順行留置經(jīng)皮腎造瘺管和雙J管。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后3～30 d再次行手術(shù)治療，患者在氣管插管麻醉后，取截石位，在C臂X射線引導(dǎo)下將斑馬導(dǎo)絲置入并順著導(dǎo)絲將13～14F輸尿管軟鏡鞘進(jìn)行安置，軟鏡由鞘內(nèi)進(jìn)至腎臟內(nèi)，觀察結(jié)石情況。置入鈥激光光纖粉碎結(jié)石并取出，之后置入雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評(píng)估[6]：痊愈：患者自覺(jué)臨床癥狀及體征消失，經(jīng)B超、KUB、CT等影像學(xué)檢查提示結(jié)石徹底清除；顯效：患者自覺(jué)臨床癥狀及體征顯著改善，經(jīng)B超、KUB、CT等影像學(xué)檢查提示結(jié)石有部分殘留；有效：患者自覺(jué)臨床癥狀及體征有所改善，經(jīng)B超、KUB、CT等影像學(xué)檢查提示結(jié)石部分清除；無(wú)效：患者自覺(jué)臨床癥狀及體征無(wú)改善，經(jīng)B超、KUB、CT等影像學(xué)檢查提示結(jié)石大小、形態(tài)無(wú)明顯變化?？傆行?(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。②兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降水平(手術(shù)結(jié)束時(shí)與手術(shù)開(kāi)始時(shí)的血紅蛋白水平差值)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除率。③腎功能指標(biāo)：分別于手術(shù)當(dāng)日清晨和術(shù)后1 d抽取患者靜脈血5 ml，置于抗凝管中，在4 ℃條件中靜置60 min后，以3000 r/min離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf 管中并標(biāo)記，置-80 ℃冰箱冷凍保存，待測(cè)。血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)的UniCel DxI 800全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀進(jìn)行測(cè)定，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由France公司提供，具體操作由專人嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率高于對(duì)照組(χ2=13.587，P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組術(shù)中出血量、血紅蛋白下降水平、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率比較研究組術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、大出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率比較 [n(%)]

2.4 兩組腎功能指標(biāo)水平比較治療前，兩組血清BUN、Scr、NGAL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組血清BUN、NGAL水平高于治療前，血清Scr水平低于治療前(P< 0.05)；研究組血清BUN、NGAL水平高于對(duì)照組，血清Scr水平低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腎功能指標(biāo)水平比較

★與治療前比較，P< 0.05；☆與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

孤立腎是指因先天缺陷或后天疾病引起一側(cè)腎功能喪失而導(dǎo)致人體僅存維持生理功能的單一腎臟[7]。孤立腎由于失去了健康腎臟的代償，從而提升了流經(jīng)腎臟局部的結(jié)石成分的濃度，故該病患者發(fā)生結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[8，9]。腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)結(jié)石中最常見(jiàn)的類型之一，特別是復(fù)雜性腎結(jié)石(鑄形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石等)，如果臨床治療處理不當(dāng)，易并發(fā)梗阻、感染，就會(huì)導(dǎo)致患者腎功能衰竭或喪失，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命[10，11]。如何有效提高孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石患者的結(jié)石清除率，改善腎功能指標(biāo)水平是目前臨床工作者亟待需要解決的問(wèn)題。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)治療方式開(kāi)始運(yùn)用于孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石的治療[12，13]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)技術(shù)已較成熟，目前已被美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)結(jié)石病診療指南推薦作為鹿角形結(jié)石和多發(fā)性大結(jié)石的首選治療方式[14，15]，但由于腎臟集合系統(tǒng)本身的解剖學(xué)特點(diǎn)，單通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率低，僅為74%～83%，故多數(shù)患者需要增加穿刺通道來(lái)提高結(jié)石清除[16]。而對(duì)于孤立腎患者而言，由于其長(zhǎng)時(shí)間的保持在代謝狀態(tài)，腎血管代償增生，血流豐富，采用多通道穿刺擴(kuò)張時(shí)可明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，從而增加術(shù)后結(jié)石殘留率及出血率[17]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是在人體自然腔道基礎(chǔ)上利用超聲結(jié)合氣壓彈道進(jìn)行碎石和取石的技術(shù)，由于其轉(zhuǎn)動(dòng)靈活的功能，可以在術(shù)中直視98%的腎盞進(jìn)行檢查和取石，具有術(shù)中出血量少、復(fù)發(fā)率低及恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但由于皮腎通道內(nèi)腔范圍狹窄，手術(shù)操作空間較小，易增加腎內(nèi)壓，從而延長(zhǎng)碎石時(shí)間[18]。結(jié)合兩種手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于臨床治療孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石有著重要意義[19]。既往有一項(xiàng)大樣本、多中心的臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石，在一定程度上可以減少多通道取石造成的創(chuàng)傷及出血，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。本研究通過(guò)采用一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)中出血量、血紅蛋白下降水平、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率高于對(duì)照組。說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石可以獲得良好療效，既能發(fā)揮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中結(jié)石清除率高、碎石快的優(yōu)點(diǎn)，又能發(fā)揮輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)中出血量少、復(fù)發(fā)率低及恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)患者疾病的快速康復(fù)有積極意義。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組血清BUN、NGAL水平均高于對(duì)照組，血清Scr水平低于對(duì)照組。說(shuō)明聯(lián)合治療改善了患者的腎功能。

綜上所述，采用一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石患者可以獲得良好療效，可明顯提高結(jié)石清除率，減少出血并發(fā)癥，保留殘余腎功能，明顯縮短恢復(fù)時(shí)間，但其術(shù)中手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)操作者的臨床操作水平要求較高，需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。