球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石合并輸尿管狹窄療效及對(duì)血清Scr、BUN、CysC和hs-CRP水平的影響

秦建文，陳蘇杭，張 楠

(四川省江油市第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 江油 621701)

輸尿管狹窄是因各種原因所致的一種泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管官腔部分或全段狹窄，引起上尿路梗阻、感染、腎積水、結(jié)石復(fù)發(fā)等，表現(xiàn)為患側(cè)腰脹、腰痛，腰部可觸及腫塊，常與結(jié)石的存在互為因果[1]。腎結(jié)石是尿酸、碳酸鈣、草酸鈣等晶體物質(zhì)在腎臟中異常沉積所致，其治療方法較多，包括開(kāi)放性手術(shù)、體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石(ureteroscope holmium laser lithotripsy，URHL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等，開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代[2，3]。URHL是目前臨床治療腎結(jié)石的最佳選擇之一，充分利用泌尿系統(tǒng)的自然腔道，全程可視化操作，大大降低患者出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，亦減輕患者損傷，有學(xué)者建議將URHL作為直徑<2.0 cm腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[4]。本研究探討球囊擴(kuò)張聯(lián)合URHL治療腎結(jié)石合并輸尿管狹窄的療效及對(duì)血清指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年2月至2018年2月我院收治的86例腎結(jié)石合并輸尿管狹窄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)B超、CT、靜脈腎盂造影等檢查確診為腎結(jié)石合并輸尿管狹窄；③輸尿管狹窄段長(zhǎng)度<2 cm；④單側(cè)腎結(jié)石，直徑<2 cm；⑤可耐受麻醉和手術(shù)；⑥獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②先天性泌尿系統(tǒng)解剖異常；③雙側(cè)腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石；④?chē)?yán)重心肺疾病；⑤凝血功能障礙；⑥未控制的泌尿道感染；⑦嚴(yán)重長(zhǎng)短輸尿管狹窄或尿道狹窄，軟鏡無(wú)法置入；⑧嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形以致截石位困難。根據(jù)治療方法不同，分為A組(45例)和B組(41例)，兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、CT、靜脈腎盂造影等檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常，血糖控制在8.3 mmol/L以下，高血壓者血壓控制在140/90 mmHg以下，術(shù)前8 h禁食禁水。

1.2.2手術(shù)步驟 患者進(jìn)入手術(shù)室后，行全麻，取截石位，常規(guī)外陰部、尿道消毒，鋪單，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F8/9.8wolf輸尿管硬鏡至患側(cè)輸尿管狹窄處，直視下緩慢進(jìn)鏡觀察，明確狹窄部位、長(zhǎng)度、輸尿管直徑及管壁情況。先將導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段，而后沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張器(A組為球囊擴(kuò)張器，B組為筋膜擴(kuò)張器)置于輸尿管狹窄段，壓力泵注入注射用水，加壓至18～20 cmH2O，維持3 min，間隔3 min，重復(fù)擴(kuò)張，共3次，緩慢減壓撤去擴(kuò)張裝置，鏡下觀察狹窄段滿意。擴(kuò)張完成后置入Wolf F8輸尿管軟鏡鞘至腎盂，尋找結(jié)石，經(jīng)軟鏡通道置入200 μm鈥激光光纖，激光碎石功率為1.0～2.0 J，頻率為10 ～20 Hz，結(jié)石擊碎至2 ～3 mm，用套石籃將結(jié)石取出。留置F5雙J管，留置2周，留置導(dǎo)尿管1～2 d，術(shù)后給予積極抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組一次擴(kuò)張成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②腎積水及結(jié)石清除率：根據(jù)B超檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，腎盂集合系統(tǒng)分離1.0～2.0 cm為輕度腎積水，分離2.0～3.5 cm為中度腎積水，分離>3.5 cm為重度腎積水，腎積水消失為有效[6]。3個(gè)月后復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率。③腎功能及炎癥因子水平：采集所有患者術(shù)后次日清晨空腹靜脈血4 ml，室溫靜置2 h，4000 r/min離心15 min，分離上清液，分裝后存于-80 ℃冰箱待測(cè)。采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(CysC)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清超敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)、過(guò)氧化脂(LPO)，試劑盒購(gòu)于南京森貝伽生物科技有限公司。④并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括發(fā)熱、切口感染、出血、尿瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于B組(P< 0.05)，兩組一次擴(kuò)張成功率及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組腎積水有效率和結(jié)石清除率比較兩組腎積水有效率和結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎積水有效率和結(jié)石清除率比較

2.3 兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)比較A組術(shù)后Scr、BUN、CysC水平均低于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后炎癥因子水平比較A組術(shù)后hs-CRP、IL-1β、PGE2、LPO水平均低于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后炎癥因子水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組 (χ2=4.174，P< 0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，全球主要工業(yè)國(guó)家腎結(jié)石患病率1%～5%，患者表現(xiàn)為腹脹、腰腹部絞痛、血尿等，該病對(duì)患者健康威脅較大，故需積極治療，有效清除結(jié)石，解除患者痛苦，以防腎功能持續(xù)惡化[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和跨學(xué)科交流的深入，腎結(jié)石微創(chuàng)治療方法呈現(xiàn)多元化，大多腎結(jié)石經(jīng)微創(chuàng)治療效果較滿意，已基本替代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[8]。輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用使得腎結(jié)石的治療更微創(chuàng)，輸尿管軟鏡柔韌性、彎曲性較好，使得其容易通過(guò)輸尿管狹窄段，幾乎可以發(fā)現(xiàn)腎集合系統(tǒng)任何部位的結(jié)石，配合鈥激光碎石的目前治療腎結(jié)石的最佳選擇，故URHL備受泌尿外科醫(yī)師的青睞[9]。輸尿管狹窄的治療方法有球囊擴(kuò)張、輸尿管電刀切開(kāi)、鈥激光腔內(nèi)切開(kāi)等，王向陽(yáng)等[10]建議輸尿管狹窄治療應(yīng)首選微創(chuàng)療法。然目前關(guān)于腎結(jié)石合并輸尿管狹窄的報(bào)道并不多，球囊擴(kuò)張與URHL聯(lián)合應(yīng)用的研究更是少見(jiàn)。

輸尿管狹窄治療是輸尿管合并腎結(jié)石治療的關(guān)鍵，輸尿管擴(kuò)張方法多樣，各有利弊，有些操作繁瑣，有些方法創(chuàng)傷大，容易造成輸尿管出血，甚至粘膜撕裂、假道形成、穿孔[11，12]。球囊擴(kuò)張是一次成型，出血少，成功率高；筋膜擴(kuò)張是逐步完成的，出血較其他方法少，但與球囊擴(kuò)張相比不具優(yōu)勢(shì)[13]。本研究結(jié)果顯示，A組一次擴(kuò)張成功率略高于B組，但無(wú)顯著差異；A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于B組；說(shuō)明球囊擴(kuò)張+URHL操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。隨著URHL的廣泛應(yīng)用，其治療<2.0 cm腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)也得到廣泛認(rèn)可，輸尿管軟鏡鏡體柔軟，軟鏡的鏡頭可上下雙向彎曲，通過(guò)軟鏡可進(jìn)入輸尿管全程，觀察各個(gè)腎盂腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石位置；鈥激光光纖碎石具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，鈥激光是脈沖式激光，其碎石能力不受結(jié)石成分的影響，碎石后的顆粒較細(xì)小，且對(duì)腎粘膜有保護(hù)作用，有助于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。兩組腎積水有效率和結(jié)石清除率均較高，住院時(shí)間較短，但無(wú)顯著差異，證實(shí)球囊擴(kuò)張+URHL在腎結(jié)石合并輸尿管狹窄治療中療效較好。

Scr主要是體內(nèi)肌酸代謝產(chǎn)物，可反映腎臟排泄功能；BUN是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，從腎小球?yàn)V過(guò)而排出體外，被認(rèn)為是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常的1/2以下時(shí)，BUN將升高；CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質(zhì)中的一種，正常情況下能自由從腎小球?yàn)V過(guò)，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，并在細(xì)胞內(nèi)降解，不重新回到血液中，其血液中的含量在腎臟損傷早期迅速升高，且含量不易受其他因素的影響，因而CysC在評(píng)估腎功能時(shí)可能較血清肌酐更準(zhǔn)確。由表4可知，A組術(shù)后Scr、BUN、CysC水平均低于B組；說(shuō)明球囊擴(kuò)張+URHL對(duì)患者腎功能損傷更小。雖然URHL屬于微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)人體仍是創(chuàng)傷性刺激，容易引起機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，加上結(jié)石殘?jiān)?、結(jié)石殘余經(jīng)尿道排出時(shí)所致的出血、尿路感染，可進(jìn)一步加劇機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)。hs-CRP是機(jī)體受到炎癥性刺激(如組織損傷、微生物入侵)時(shí)肝細(xì)胞合成的一種急性相反應(yīng)蛋白。IL-1β是由T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等分泌的炎癥因子，其產(chǎn)生和分泌增加，意味著局部炎癥反應(yīng)的開(kāi)始。PGE2、LPO都是重要的血管炎癥介質(zhì)，具有擴(kuò)張血管和存進(jìn)血管新生作用，當(dāng)皮膚受損時(shí)，二者濃度升高，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。由表5可知，A組術(shù)后hs-CRP、IL-1β、PGE2、LPO水平均低于B組；說(shuō)明兩種手術(shù)都可引起患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，而A組患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕；其可能原因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張是一次成型，A組一次擴(kuò)張成功率略高，術(shù)中出血少，從而減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%，顯著低于B組的21.96%；提示球囊擴(kuò)張+URHL可避免部分并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，球囊擴(kuò)張聯(lián)合URHL治療腎結(jié)石合并輸尿管狹窄結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥少，安全性較高，但本研究樣本量較高，隨訪時(shí)間受限，有待進(jìn)一步研究以確定其遠(yuǎn)期療效。