譚新華教授辨治弱精子癥經(jīng)驗

劉子毓 何清湖

〔摘要〕 弱精子癥是男性不育癥的常見原因之一，譚新華教授認(rèn)為弱精子癥的病機(jī)多為腎陽不足、腎陰不足、氣血虧虛、濕熱下注、氣滯血瘀五類，而臨床上諸多患者癥狀不明顯，因而需要結(jié)合精液分析以了解患者病情。而弱精子癥大多由陽不足引起，因此，在用藥時，無論陰陽之虧虛，均可加入適量強(qiáng)精益陽之藥，以提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 弱精子癥;益陽藥;精液分析;譚新華

〔中圖分類號〕R256.56 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.012

〔Abstract〕 Asthenospermia is one of the common causes of male infertility. According to Professor TAN Xinhua， the pathogenesis of asthenospermia is mainly five categories of deficiency of kidney Yang， deficiency of kidney Yin， deficiency of Qi and blood， dampness-heat diffusing downward， stagnation of Qi and blood stasis. However， many clinical symptoms are not obvious， so it is necessary to combine semen analysis to understand the patient's condition. In addition， asthenospermia is mostly caused by Yang deficiency. Therefore， when using the medicine， whether Yin or Yang deficiency， appropriate amount of medicine can be added to strengthen the essence and Yang， so as to improve the clinical effect.

〔Keywords〕 asthenospermia; tonifying Yang Qi drugs; semen analysis; TAN Xinhua

弱精子癥是指至少連續(xù)3次精液檢查所得的結(jié)果中精子總活率小于40%，或向前運(yùn)動的精子小于32%的病癥，常因患者婚后1年以上，性交頻率正常而未育，女方未見異常，經(jīng)精液分析后發(fā)現(xiàn)精子活力低下而確診，是男性不育癥常見病因之一[1]。本癥在中醫(yī)中屬“精冷”的范疇，譚新華教授認(rèn)為其主要病因也分為四大類，一為先天稟賦不足，二為后天不良習(xí)慣損傷氣血，三為飲食失節(jié)，四為情志失調(diào)，因此其常見證型也可分為腎陽不足、腎陰不足、氣血虧虛、濕熱下注、氣滯血瘀五種。

1 辨治經(jīng)驗

譚老師治療弱精子癥多以陰陽為綱，謹(jǐn)守病機(jī)，并在此基礎(chǔ)上從五臟相關(guān)的角度進(jìn)行分析，且十分注重調(diào)治脾腎，在洞悉病機(jī)之后譚老師往往隨證治之，靈活處方，精準(zhǔn)用藥，遵循正氣虛者，補(bǔ)之、固之、溫之;邪實盛者，攻之、清之、散之。虛實夾雜者，攻補(bǔ)兼施而辨明主次，虛中夾實者，以扶正為主，因?qū)嵵绿撜撸怨バ盀橹鱗2]。

1.1 ?腎陽不足型

五臟之陽非腎陽不能發(fā)，陽氣主動，若腎陽不足則精子運(yùn)動無力;腎陽虛衰而不能溫煦而致“精寒”，則精液凝而不化，液化欠佳。常見證型中腎陽不足最為常見，但起病也最為隱匿，可無特殊表現(xiàn)而僅見于精子活力較低，陳世鐸的《辨證錄·種嗣門》云：“男子有泄精之時，寒氣逼人，自難得子?！倍藘?nèi)容中未言其它，即此癥乃腎陽不足在生育方面的重要表現(xiàn)，而在微觀世界下，“精冷”即可表現(xiàn)為精子活力不足或精子無法正常液化，無陽的升發(fā)、向上、好動等性質(zhì)，《竹林寺女科秘傳·求嗣上》有云：“男子精寒，腎中之精寒也，精雖射入子宮，而元陽不足，則陰無以化，是以不孕……”故而可通過精液分析，判斷精子活力以進(jìn)行辨證。五臟之陽非腎陽不能發(fā)，陽氣主動，若腎陽不足則精子運(yùn)動無力;腎陽虛衰而不能溫煦而致“精寒”，則精液凝而不化，液化欠佳;同時還可兼見陽事不舉，陰囊陰莖冰涼冷縮，局部冷濕，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晄，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治療上宜選擇溫腎益陽之方，如贊育丹、二仙丹、毓麟珠等加減。

1.2 ?腎陰不足型

腎陰不足證則癥狀多較腎陽不足明顯，且多有腰酸及五心煩熱之癥，而腎陰不足證多存在陰虛火旺之狀，這類患者多性欲稍亢奮，但同房時多無法保持良好的狀態(tài)，射精后較為虛弱。腎陰不足則陽氣難以化生，久之則陰陽俱虧，趙獻(xiàn)可著《醫(yī)貫·陰陽論》曰：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”若陰虛持續(xù)時間較長，而患者又不加節(jié)制，肆意進(jìn)行性生活，則病機(jī)多轉(zhuǎn)為陰陽兩虛，此時精子亦可表現(xiàn)為活力不足，而又見陰虛之癥。此類患者可兼有陽事舉而不堅、不久，伴眩暈耳鳴，失眠多夢，遺精，形體消瘦，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。生活中宜清心節(jié)欲，治療上如若單純陰虛宜選用滋陰補(bǔ)腎之方，如六味地黃丸、左歸丸等;如若陰虛有熱，可選用知柏地黃丸等方加減;如若陰損及陽，陰陽俱虧，則應(yīng)選用陰陽同補(bǔ)之方，如龜鹿二仙膠等。

1.3 ?氣血虧虛型

《赤水玄珠·調(diào)經(jīng)門》有言：“夫血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為經(jīng)水?！睔庋鋵崉t精自充盈，氣血虛則弱精、少精，《類經(jīng)·本神》記載：“精生于氣，故氣聚則精盈。”關(guān)于此類患者，張介賓在《景岳全書·卷之三十九人集·宜麟策》中早有論述：“凡男女胎孕所由，總在血氣。若血氣和平，壯盛者無不孕育，亦育無不長。其有不能孕者，無非氣血薄弱，育而不長者，無非根本不固。”此類患者癥狀及表現(xiàn)亦較為明顯，大多為面色萎黃或面色蒼白者，且極易疲勞，可兼見形體羸瘦，而這類患者不育之因多為陳世鐸《辨證錄·種嗣門》所云之“夫血氣足而精亦足，血氣全而精亦全。為父者，氣有余而血不足，則精之中自然成一偏之精，雖幸成形，烏能無偏勝之病哉。”若氣血虧虛，則精當(dāng)不足，如一方虧虛，則精自然不足不全，故可見精少或精子活力低下。此證多由久病難愈，氣虛不能生血，或血虛無以化氣所致，又氣與血皆可生精，如若氣血俱損，則應(yīng)補(bǔ)益氣血，治療上宜選擇大補(bǔ)元煎，或八珍湯，或十全大補(bǔ)湯等方。

1.4 ?濕熱下注型

濕熱下注之患者多見于好飲酒之人或肆食辛辣炙煿之品者，張介賓所著《景岳全書》記載：“凡飲食之類，則人之臟氣各有所宜，似不必過為拘執(zhí)，惟酒多者為不宜。蓋胎種先天之氣，極宜清楚，極宜充實，而酒性淫熱，非惟亂性，亦且亂精。精為酒亂，則濕熱其半，真精其半耳。”此類患者多可見陰囊潮濕，小便黃，亦可見煩躁，其精多熱，此類患者之精子活力低下多由濕濁與生殖之精混雜，濕性黏滯而影響精子運(yùn)動，故而導(dǎo)致弱精子癥。嗜食肥甘，損脾礙胃，熱生濕蘊(yùn)，濕熱下注，脈絡(luò)受阻而致氣血通行障礙，又有濕性重濁黏滯，影響精子獲能而致活力降低。故而針對此類患者，應(yīng)用苦寒堅陰、清熱利濕之法使?jié)駸嵯こ?，即《素問·臟氣法時論篇》所言：“腎欲堅，急食苦以堅之?！睉?yīng)選用諸如龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等方加減治之，若兼見陰虛則應(yīng)合用知柏地黃丸等方再加以化裁。

1.5 ?氣滯血瘀型

葉桂于《臨證指南醫(yī)案》提出：“凡久病從血治為多”;張介賓也曾于《景岳全書》中指出“久病及腎”的概念。而氣滯多夾血瘀，血瘀亦多兼氣滯，氣滯與血瘀又可互為因果。因氣滯或血瘀導(dǎo)致精道閉塞，可導(dǎo)致精少，亦可導(dǎo)致精失所養(yǎng)，故而活力下降，而這類患者或見心情抑郁喜太息，或見小腹或會陰部有墜脹感，亦可見睪丸處有墜脹感。此證患者或因邪滯于經(jīng)絡(luò)，或因肝失于疏泄則氣機(jī)欠條暢，或因陽虛而欠溫運(yùn)而致病，應(yīng)遵《素問·至真要大論》“堅者削之，損者益之”之旨，行氣活血以治之。應(yīng)選用如逍遙散、柴胡疏肝散等行氣方劑與少腹逐瘀湯、桃紅四物湯等活血方劑合用化裁。

2 驗案舉隅

2.1 ?脾腎兩虛驗案

周某，男，27歲，2018年4月3日來診，結(jié)婚1年余，夫妻同居，女方未能受孕，外院檢查精液提示精子活率低，性生活質(zhì)量不滿意，偶有早泄，余無特殊不適。既往乙肝小三陽病史。舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。查精液常規(guī)提示：精液樣本量2.2 mL，液化時間30 min，a級精子4.05%，b級精子9.76%，精子活動率15.48%，精子密度、形態(tài)均正常。中醫(yī)診斷：腎陽虧虛、脾虛，西醫(yī)診斷：少、弱精子癥。方擬贊育丹加減：山茱萸15 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子10 g，山藥15 g，沙苑子10 g，白術(shù)10 g，杜仲10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，枸杞子10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，茯苓10 g， 15劑，水煎，分兩次溫服。

2018年4月17日復(fù)診。性生活質(zhì)量相對提高，余無明顯不適。舌淡紅，苔薄白，脈沉。效不更方，前方再服30劑。

2018年5月15日復(fù)診。性生活比較滿意。舌淡紅，苔薄白，脈沉。查精液常規(guī)提示：精液樣本量2.8 mL，液化時間30 min，a級精子27.75%，b級精子25.05%，精子活動率70%，精子密度、形態(tài)均正常。

按語：此案體現(xiàn)了譚教授“法于陰陽，貴在詳審”“調(diào)理脾腎，顧護(hù)根本”[3]的學(xué)術(shù)思想?；颊呶匆娒黠@特殊不適癥狀，僅見射精潛伏期較短并影響其性生活，查其精子活力較低，a+b級精子占比亦不高，故而可診斷為少、弱精子癥和早泄病，患者并未見各種明顯異常癥狀，多可排除陰虛、濕熱等情況，但由其精子活力下降可從腎陽虛、脾虛入手，因此譚教授以溫腎助陽為主，輔以補(bǔ)脾、養(yǎng)血，方用贊育丹加減，方中肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、淫羊藿、巴戟天實為益腎陽之藥，可直接補(bǔ)腎壯陽，而山藥、黨參、白術(shù)可益脾胃之氣，炙黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)一身之血，氣血旺則精可足，脾腎強(qiáng)則精能健，山茱萸、沙苑子主澀精而可治其早泄，枸杞子滋陰不致陰衰，興陽使陽常舉，亦為妙藥，赤芍佐以活血化瘀，可稍通其精道，茯苓泄?jié)岫嫫?，亦可防止滋膩，諸藥共奏溫腎助陽、補(bǔ)益氣血之功，且有補(bǔ)中寓瀉之意，故可強(qiáng)精，使人生子。

2.2 ?虛實夾雜驗案

李某，男，27歲，2017年12月5日來診，結(jié)婚1年，夫妻同居，女方一直未孕，女方體檢正常，刻下自覺精力稍差，納可寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。完善相關(guān)檢查提示雙側(cè)精索靜脈曲張，精液常規(guī)提示：精液樣本量2.8 mL，液化時間30 min，a級精子1.58%，b級精子1.58%，精子活動率6.32%，精子密度、形態(tài)均正常。中醫(yī)診斷：陰陽兩虛，瘀血阻絡(luò)，西醫(yī)診斷：少、弱精子癥。方擬龜鹿二仙膠合二至丸加減：炙黃芪20 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，赤芍10 g，五味子10 g，鹿角膠3 g，龜甲膠3 g，淫羊藿15 g，桃仁10 g，共15劑，水煎煮，分兩次溫服。

2018年12月19日復(fù)診。較前有所好轉(zhuǎn)，余無明顯不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。效不更方，前方再服30劑。

2019年1月16日復(fù)診。查精液常規(guī)提示：精液樣本量3 mL，液化時間30 min，a級精子25.05%，b級精子28.85%，精子活動率63%，精子密度、形態(tài)均正常。

按語：此案體現(xiàn)了譚教授“謹(jǐn)守病機(jī)，審證論治”[4]，譚老師常說：“治病不僅應(yīng)知其常證，更應(yīng)知其變證、轉(zhuǎn)證、兼證，酌見其初始至終，臨床治療方能有的放矢，知常達(dá)變?！被颊呖滔掠X精力稍差，無特殊不適，見之精液分析表現(xiàn)為a+b級精子占比少，且精子活動率低，其主要突破點在于精力稍差及精液分析上，精力較差多見于陽虛者，而此患者并無其他虛象，而陽主動，從其精子活動率低可知陽虛;又由a、b級精子比例少可推知其腎精不足;由其精索靜脈曲張之彩超結(jié)果，可辨為陰陽兩虛，瘀血阻絡(luò)。因而治以陰陽雙補(bǔ)、活血化瘀，方用龜鹿二仙膠合二至丸加減，方中龜甲膠、鹿角膠、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、淫羊藿共奏陰陽并補(bǔ)之功，炙黃芪氣血同補(bǔ)以強(qiáng)精，五味子以益精，桃仁、赤芍以活血化瘀，黨參、白術(shù)、茯苓共健脾胃之氣，脾胃之氣強(qiáng)，可防龜、鹿之滋膩，亦可將補(bǔ)益之品盡數(shù)運(yùn)化，以入腎，從而達(dá)到強(qiáng)精之目的。

2.3 ?腎陰不足驗案

呂某，男，27歲，2018年8月10日來診，結(jié)婚3年未育，伴侶體檢提示正常。訴平時工作勞累，時有腰酸背痛，偶有口干，余無不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。精液常規(guī)提示：精液樣本量2.5 mL，液化時間30 min，a級精子7%，b級精子6%，精子活動率14%，精子密度：2.58×106/mL，形態(tài)正常。中醫(yī)診斷：腎陰不足，西醫(yī)診斷：少、弱精子癥。方擬六味地黃丸加味：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，杜仲20 g，巴戟天10 g，淫羊藿20 g，海狗腎1條，共15劑。

2018年8月26日復(fù)診。腰酸癥狀明顯改善，上方去海狗腎，再服15劑。

2018年9月12日復(fù)診。精神狀態(tài)可，腰酸已愈。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。精液檢查提示：精液樣本量3 mL，液化時間30 min，a級精子30%，b級精子25%，精子活動率60%，精子密度：18.6×106/mL，形態(tài)正常。

按語：此案體現(xiàn)了譚教授“識證求精，用藥惟謹(jǐn)”[3]的學(xué)術(shù)思想?；颊呙黠@感覺時有腰酸而非持續(xù)性腰酸，且工作較勞累，腰為腎之府，間斷性腰酸多為虛證，故可從其勞累之史作為切入點，此患者偶有口干，此為陰虛，亦未見明顯陽虛之癥，從其精液分析中尋其辨證要素，可見精子量少精子活力低，由此可推之此患者陰、陽虛并見且以陰虛為主，故而從補(bǔ)陰為主、陰陽并補(bǔ)入手，既強(qiáng)腰益腎，又助腎強(qiáng)精，方用六味地黃丸加杜仲、淫羊藿、巴戟天、海狗腎，共奏陰陽并補(bǔ)之功，二診時腰酸明顯改善，合五子衍宗丸以益精填髓，并合二仙湯繼續(xù)補(bǔ)虛、當(dāng)歸活血補(bǔ)血，去興陽之海狗腎防止過用而傷陰，也可防止血肉有情之品過于滋膩，又能降低患者藥費支出。至三診之時，精子活力正常，而精子密度亦恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

伴隨中醫(yī)男科學(xué)的持續(xù)發(fā)展，學(xué)者已經(jīng)充分認(rèn)識到男科疾病的復(fù)雜性與診治的困難性[5]。弱精子癥作為男科常見病，臨床上病情變化多種多樣，且大多癥狀不甚明顯，因此在不結(jié)合一定檢驗結(jié)果時辨證較為困難，譚教授臨證經(jīng)驗豐富，擅于利用現(xiàn)代檢測手段作為中醫(yī)四診的補(bǔ)充，結(jié)合臨床指標(biāo)與患者整體情況，細(xì)細(xì)甄別，于是臨床獲得了較好的療效。而在臨證之時，無論陰虛陽虛，大多需使用一些強(qiáng)精、益陽之藥，因為精子活力較低屬于“陽”無力之范疇，多可通過補(bǔ)陽強(qiáng)精治法逐步恢復(fù)活力，然不可妄用過多陽藥而忽略病機(jī)，若忽略病機(jī)，多易弄巧成拙，難以獲得較好的療效。雖常見證型有五種，然而在臨床上行精液分析者多為年輕患者，多數(shù)患者未見明顯不適，在此，則不可拘泥于辨證，而是結(jié)合患者病史及精液分析結(jié)果，辨其舌脈以處方用藥，甚則從虛、寒、瘀多方面用藥，或可收到良好的效果。

參考文獻(xiàn)

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