王孟清教授從伏痰論治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

胡燕 王孟清 荀春錚 舒文豪

〔摘要〕 咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的常見病因之一，其病程長、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，部分患兒發(fā)展成為典型哮喘，給患兒及家屬帶來了極大的精神傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王孟清教授對(duì)該病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，且有獨(dú)到見解，臨證時(shí)多從伏痰論治，提出以發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期三期辨證治療的原則。發(fā)作期以肺熱證多見，治以瀉白散加味;慢性持續(xù)期寒痰阻肺證方用三拗二陳湯加減，痰熱雍肺證方用五虎湯加減;緩解期肺脾氣虛證以玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減，肺腎陰虛者以麥味地黃丸加減。臨證中完善了適寒溫，節(jié)飲食的調(diào)護(hù)法則。

〔關(guān)鍵詞〕 咳嗽變異性哮喘;伏痰;分期論治;王孟清

〔中圖分類號(hào)〕R256.12 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.011

〔Abstract〕 Cough variant asthma is one of the common causes of chronic cough in children. It has a long course， recurrent episodes， and persistence. Some children develop into typical asthma， which causes great psychological harm and economic burden to children and their families. Professor WANG Mengqing has extensive experience in the diagnosis and treatment of this disease， with unique insights. In clinical treatment， it is often treated from hidden phlegm， and proposes the principle of three stages of syndrome differentiation based on onset stage， chronic persistent stage， and remission stage. Sick children are mainly in lung heat in the onset stage， and will be treated with modified Xiebai Powder. In the chronic persistent stage， the sick children with cold phlegm blocking lung are treated with modified Sanao Erchen Decoction， while those with phlegm heat congesting lung are treated with modified Wuhu Decoction. In the remission stage， the sick children with Qi deficiency of lung and spleen are treated with modified Yupingfeng Powder combined with Renshen Wuweizi Decoction， while those with Yin deficiency of lung and kidney are treated with modified Maiwei Dihuang Pills， which improves the regulation methods of cold and warm adaptation and proper diet.

〔Keywords〕 cough variant asthma; hidden phlegm; treatment by stages; WANG Mengqing

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽為主要或唯一癥狀，無喘息氣促等表現(xiàn)，常在運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、刺激性氣味、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇，發(fā)作大多有一定的季節(jié)性，以春秋為多[1]。全球哮喘防治倡議方案中明確提出CVA是哮喘的一種特殊形式，它的病理生理改變與哮喘一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性[2]。CVA也有支氣管痙攣，但大多發(fā)生在末梢的細(xì)小支氣管或短暫性痙攣，因此聽診時(shí)很少聽到哮鳴音[3]。CVA多因呼吸道感染而誘發(fā)，常被誤診為感染性疾病，此時(shí)濫用或不規(guī)范使用抗生素，只會(huì)更加貽誤病情。甚或?qū)е虏糠只純喊l(fā)展成為典型哮喘[4]。因此，病病程較長，易反復(fù)發(fā)作，不僅影響著患兒的生活質(zhì)量，更給患兒及家屬帶來極大地精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。王孟清教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，從事兒科臨床、科研、教學(xué)工作三十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長于中醫(yī)藥防治兒童肺系疾病，精于臨證，辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)整體觀念，常言治小兒病宜和陰陽、護(hù)脾胃，臨床效果顯著。王孟清教授對(duì)CVA的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，且有獨(dú)到見解，臨證時(shí)多從伏痰論治，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有CVA記載，從其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制來看，多將其歸為哮嗽、風(fēng)咳、久咳范疇[6-7]。因其反復(fù)發(fā)作、難以根治，故歷代醫(yī)家均力求探索其病因。清·吳澄云：“伏痰，略有感冒，便發(fā)哮嗽”，提出了痰飲留伏是本病反復(fù)發(fā)作的夙因，痰伏肺系，外邪引動(dòng)，阻于氣道，氣機(jī)失暢而咳?！队子准伞た人宰C治》曰“初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也”，小兒“肺常不足”，“脾常不足”，易為外邪、飲食所傷，脾虛失運(yùn)，釀濕生痰，貯肺作咳?！鞍俨〗砸蛱底魉睢薄盁o痰不成嗽”，皆說明痰是咳嗽的主要病理因素。王孟清教授提出其病機(jī)除了很多醫(yī)家提出的“風(fēng)邪”外，還需結(jié)合“伏痰”學(xué)說。小兒肺臟嬌弱，易感外邪，外感后機(jī)體不能及時(shí)宣散，外邪留存于肺;又小兒脾常不足，加之后天飲食不當(dāng)?shù)纫蛩?，容易損傷脾臟，脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，聚而成痰，痰邪蘊(yùn)藏于肺，故成伏痰，伏痰與外邪相互膠結(jié)，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。此種咳嗽病機(jī)多為肺、脾、腎三臟不足，內(nèi)有伏痰，兩者結(jié)合，不發(fā)則藏伏于內(nèi)，發(fā)則反復(fù)難愈，因其有“夙根”。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·咳嗽》引《仁齋直指方》中：“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本?！毙合忍旆A受于父母，腎氣虛，不主納氣，氣不歸元，則致久咳不已。而為哮咳之夙根。此類患兒多為伏痰體質(zhì)，表現(xiàn)為家族聚集性，此種特稟質(zhì)是其反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈之夙因，若有邪氣外擾，與伏痰相合，痰阻肺絡(luò)，肺失宣降，則是CVA發(fā)作最常見的病因病機(jī)。

2 分期論治

朱震亨提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”理論，后世醫(yī)家多用此作為治療哮咳的基本方法，沿用至今。王孟清教授在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出以發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期三期辨證治療。發(fā)作期經(jīng)治療后咳嗽雖減，但痰癥多未消除。此期伏痰留戀，肺、脾、腎虛象逐漸顯現(xiàn)，治療不能單以祛邪或補(bǔ)虛論治，而需扶正祛邪并治。

2.1 ?發(fā)作期

小兒年幼正氣不充，外邪襲表，觸動(dòng)伏痰，肺宣降功能失調(diào)，氣機(jī)上逆，邪郁阻于肺絡(luò)，呼吸道痙攣，故嗆咳頻作，伴鼻塞鼻癢、流清涕、打噴嚏、咽癢等過敏癥狀。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略·總論》提到：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！惫试诒孀C上雖有寒熱區(qū)別，但小兒為純陽之體，病后多從陽化熱，常表現(xiàn)為熱證、實(shí)證。因此，急性發(fā)作期臨床上以肺熱證多見，治以瀉白散加味，熱勢(shì)較盛者予石膏、黃芩等清熱，兼夾寒證者，加以炙麻黃、法半夏等辛溫宣肺，兼有鼻咽癥狀者，加以辛夷、蟬蛻疏風(fēng)宣竅。

2.2 ?慢性持續(xù)期

病機(jī)為痰飲伏肺，治宜清化伏痰，降逆止咳，同時(shí)應(yīng)以肺、脾、腎氣之虧虛分別施補(bǔ)，以絕痰源。此階段咳嗽癥狀減輕，但以咳痰為主癥，邪入于里，引動(dòng)伏痰，臨床常表現(xiàn)為痰飲壅肺之象。寒痰阻肺證方用三拗二陳湯加減，治以辛溫開肺、化痰止咳。常用麻黃、杏仁宣肺降氣;法半夏、陳皮燥濕化痰;茯苓、甘草健脾益氣。素體虛弱，感受風(fēng)寒者加桂枝、細(xì)辛溫肺散寒;伴痰多者，加竹瀝、膽南星降氣豁痰;胸悶不適加入枳殼、桔梗以寬胸化痰;伴腹脹納呆者，加焦六神曲、焦山楂消食助運(yùn)。痰熱雍肺證方用五虎湯加減，治以清熱滌痰、宣肺止咳。常用麻黃、杏仁宣肺止咳;石膏清泄肺熱;矮地茶解痙化痰，夜間咳甚者，加天竺黃、葶藶子清心豁痰;伴咽喉紅腫者，加梔子、射干清熱利咽;伴便干難解者，加枳實(shí)、瓜蔞子通腑降逆。小兒脾常不足，飲食常不節(jié)，脾運(yùn)化功能失司，易出現(xiàn)痰濕內(nèi)生，郁于肺絡(luò)，清代李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，強(qiáng)調(diào)治療痰證應(yīng)從肺脾兩臟著手。因此，在慢性持續(xù)期，祛痰與運(yùn)脾缺一不可[8]。王教授在此病理階段以宣肺化痰治其標(biāo)，兼以運(yùn)脾利濕以絕痰源，則頑疾可愈。

2.3 緩解期

運(yùn)用臟腑辨證與八綱辨證相結(jié)合，臨床以肺脾氣虛、肺腎陰虛多見。肺主氣，脾主運(yùn)化，氣的生成需依靠肺脾兩臟共同協(xié)作，肺氣虛易致脾臟功能失調(diào)，脾氣虛則累及肺臟，最后呈現(xiàn)肺脾兩虛之象。清代程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》中描述到：“久咳不已，當(dāng)補(bǔ)脾以生金，土旺金生，則肺氣不虛而肝氣不亢，咳嗽自愈?！惫手委熒弦耘嗤辽鸱ㄖ沃越∑⒁鏆?，補(bǔ)肺固表之玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減為主方。常用五味子、人參斂肺益氣;防風(fēng)、白術(shù)、黃芪固表益氣;茯苓健脾;伴咽癢流涕者，加辛夷、木蝴蝶消風(fēng)宣竅;伴痰多者，加膽南星、法半夏燥濕化痰;伴納差者，加雞內(nèi)金、炒麥芽消食助運(yùn);伴汗出多者，加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥固澀斂汗。小兒稚陰稚陽，久咳易傷肺陰，母病及子，腎陰亦虧，出現(xiàn)氣陰兩虛，肺腎陰虛[9]。《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》有云：“蓋肺不傷不咳，腎不傷火不熾，咳不甚?！狈文I陰虛者以補(bǔ)益肺腎、養(yǎng)陰清熱為治法，選方麥味地黃丸加減。常用五味子、山茱萸斂肺益腎;山藥、熟地黃補(bǔ)益腎陰;茯苓健脾;牡丹皮清退虛熱;伴盜汗甚者，加知母、白芍養(yǎng)陰清熱;干咳痰少者，加枇杷葉、百部潤肺止咳;陰虛明顯，加鱉甲、地骨皮清虛熱。本階段用藥多為滋補(bǔ)，易生內(nèi)熱，王教授非常注重藥物性味平衡，結(jié)合患兒的體質(zhì)特點(diǎn)，會(huì)加入少量清熱藥以制藥性，并囑患兒每周連服5～6劑，休息1～2 d，以減少患兒為藥物偏性所傷。

3 驗(yàn)案舉例

患兒王某，男，5歲6個(gè)月。2019年9月20日初診，主訴：“反復(fù)咳嗽1月”?；純?個(gè)月來反復(fù)咳嗽，以夜間及活動(dòng)后咳嗽較重，喉中少痰，咯吐不暢，偶有咯少量黃黏痰，常鼻塞不通，流涕，喜揉眼鼻，無發(fā)熱，無氣喘，曾多次予“頭孢克肟”“阿奇霉素”及中成藥清肺化痰顆粒等藥物治療，仍咳嗽反復(fù)發(fā)作，納食欠佳，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。查體：咽稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。曾查肺炎支原體陰性。西醫(yī)診斷：CVA，中醫(yī)診斷：哮嗽（發(fā)作期），辨證為風(fēng)熱犯肺，鼻竅不利。治以清熱化痰，宣肺通竅。予瀉白散加減。處方：桑白皮5 g，地骨皮5 g，蜜麻黃2 g，茯苓5 g，前胡5 g，天竺黃3 g，炒雞內(nèi)金5 g，辛夷（包煎）5 g，蟬蛻3 g，梔子3 g，百部5 g，甘草3 g，麥冬5 g，射干5 g，法半夏3 g。水煎服，每日1劑。囑患兒家長煎好藥后，趁熱氣先熏鼻，再溫服，7劑后復(fù)診;2019年9月27日二診：咳嗽次數(shù)較前減輕，以夜間為主，咳聲重濁，晨起鼻塞噴嚏，大便干結(jié)，咽紅。辨證為哮咳慢性持續(xù)期。治以清熱滌痰、宣肺止咳。處方五虎湯加減：蜜麻黃3 g，炒苦杏仁5 g，生石膏10 g，細(xì)辛1 g，炙甘草3 g，炒葶藶子5 g，法半夏3 g，瓜蔞5 g，陳皮5 g，矮地茶5 g，天竺黃3 g，茯苓5 g，射干5 g，水煎服，7劑后復(fù)診;2019年10月5日三診：患兒偶有咳嗽，鼻塞不通減輕，但仍納食量少，動(dòng)則汗出，辨證為哮咳緩解期，肺脾氣虛為主。予以玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減：太子參3 g，醋五味子2 g，茯苓6 g，炒白術(shù)6 g，黃芪10 g，煅牡蠣10 g，煅龍骨10 g，陳皮5 g，防風(fēng)5 g，山藥5 g，炒雞內(nèi)金6 g，麥冬6 g，炙甘草3 g，10劑。每周連服5天，停2 d，連服2周，停2周后復(fù)診。患兒咳嗽未作，鼻塞已通，多汗癥狀較前明顯緩解，胃納佳，食量增。隨訪3個(gè)月，病情未反復(fù)。

按語：患兒為外感風(fēng)熱之邪，引動(dòng)伏痰，痰熱阻肺，肺失宣肅，發(fā)為哮嗽。痰熱之勢(shì)不盛，治以桑白皮為君，清肺化痰;麻黃、苦杏仁宣肺止咳;天竺黃、葶藶子清心豁痰;辛夷、細(xì)辛善通鼻竅，煎煮后用熱氣熏鼻，有利于鼻黏膜直接吸收藥氣，而發(fā)揮藥效。至三診，患兒咳嗽雖平，但食納差，汗出多，提示患兒肺脾氣虛，但伏痰留戀，治以消伏痰、御外邪，健脾益氣，對(duì)小兒偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，終獲良效。

4 小結(jié)

王教授根據(jù)哮嗽存在“伏痰”學(xué)說，以三期辨證治療，重視緩解期治療，還創(chuàng)新性地提出“哮嗽窗口期”理論。處于哮嗽“窗口期”的患兒，除有咳嗽的主癥，常有面色蒼白、黑眼圈、大便次數(shù)多、喉間痰鳴、濕疹、易感、發(fā)稀、過敏史等肺、脾、腎三臟不足的表現(xiàn)。這類患兒發(fā)展為典型哮喘的幾率明顯高于正常兒童。從發(fā)現(xiàn)端倪開始治療，可將病程縮短，防止哮嗽病反復(fù)發(fā)作。這種臨床思路是中醫(yī)整體治療和既病防變思想的體現(xiàn)。曾世榮在《活幼心書·小兒常安》指出：“大凡幼稚，要其常安，在乎謹(jǐn)寒暄，節(jié)飲食?！迸R證時(shí)要特別重視此類患兒的調(diào)護(hù)，王教授常多指導(dǎo)家長需根據(jù)四時(shí)氣候變化適當(dāng)增減衣物，管理好生活起居，居室宜空氣流通，空調(diào)濾網(wǎng)和毛絨玩具要勤洗勤曬，避免吸入各種過敏原，勿暴飲暴食，慎甜食冷飲、辛辣油膩之品及發(fā)物。鼓勵(lì)患兒積極參加日常活動(dòng)和體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

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