脛骨橫向骨搬移治療老年足部慢性潰瘍的療效觀察

楊開波，蔣鐵軍，陳 樂，姚 力，梁謀惠 (陽西縣人民醫(yī)院，廣東 陽江 529800)

足部慢性潰瘍是指發(fā)生在下肢深達(dá)真皮且可能到達(dá)皮下脂肪或更深組織的表皮破壞。在全球范圍內(nèi)，足部潰瘍問題日益嚴(yán)重，已經(jīng)成為重大的醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)。約90%的足部潰瘍是靜脈性、動脈性和神經(jīng)性潰瘍。在一項調(diào)查研究中，德國創(chuàng)傷治療人員報告了超過31 000例患者發(fā)生慢性足部潰瘍的病因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈功能不全、動脈功能不全和混合性動靜脈功能不全分別占慢性潰瘍的48%、15%和18%[1]。目前臨床上治療慢性潰瘍的方法多樣，包括加壓療法[2]，血管活性藥物(包括蘆丁、蕓香苷)[3]及流變學(xué)藥物(阿司匹林、己酮可可堿)[4]治療，以及清創(chuàng)術(shù)及抗感染治療[5]，然而上述方法，僅僅可以改善血流、修復(fù)局部組織，無法消除病因，達(dá)到滿意的治療效果。脛骨橫向搬移技術(shù)是治療下肢慢性潰瘍的新方法，其作用機(jī)制為促進(jìn)下肢新生血管的新生，據(jù)報道，脛骨橫向搬移技術(shù)在治療慢性糖尿病足潰瘍中取得了較為滿意的效果[6]。本文探討了脛骨橫向搬移技術(shù)治療老年慢性足部潰瘍的療效，旨在為老年慢性足部潰瘍的臨床治療提供一定的參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月～2018年8月于我院接受診治的慢性足部潰瘍的老年患者12例為研究對象；年齡60～74歲，平均(67.2±4.2)歲；病程6～26個月，平均(16.2±6.2)。導(dǎo)致慢性潰瘍原因：糖尿病足9例，創(chuàng)傷后創(chuàng)面感染不愈2例，脈管炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢動靜脈彩超確認(rèn)存在下肢血液循環(huán)不良患者；②下肢存在深達(dá)真皮或者更深的表皮破壞，且病程超過3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)發(fā)生過心腦血管意外；②心肺功能較差，無法耐受手術(shù)患者；③存在較為嚴(yán)重的凝血功能障礙；④存在局部或者全身性感染；⑤肝腎功能欠佳者；⑥患有免疫性疾病，長期服用激素的患者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備:合并糖尿病的患者給予長效胰島素1支/d及3次/d注射短效胰島素，將血糖控制在餐前6～8 mmol/L、餐后8～10 mmol/L；根據(jù)患者感染指標(biāo)使用抗生素；對于創(chuàng)面壞死組織較多者，術(shù)前行清創(chuàng)術(shù)；術(shù)前行下肢動靜脈彩超，明確下肢血管情況。

1.3手術(shù)方法:標(biāo)記擬截骨的位置與大小，于小腿前內(nèi)側(cè)標(biāo)記一長約12 cm的弧形切口；常規(guī)消毒鋪巾后，沿著標(biāo)記的弧形切口切開皮膚全層，切開骨膜，將骨膜與皮膚一同向外剝離，切忌皮下分離以避免皮膚壞死；用微型截骨器在截骨的邊緣鉆孔，后在截骨塊中心處植入2枚3 mm 搬移外固定不銹鋼針以搬移骨塊，用骨刀沿鉆孔鑿開搬移骨塊，此過程注意避免過多的損傷骨膜。在截骨塊的上下兩側(cè)植入3枚 4 mm 的外固定不銹鋼針，鋼針要穿過脛骨兩側(cè)骨皮質(zhì)，接著安裝脛骨橫向骨搬移裝置并注意防止松動，最后逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚，用75%乙醇消毒皮膚后輔料包扎，術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流進(jìn)行處理[7]。

1.4術(shù)后處理:對合并有感染的患者，術(shù)中及術(shù)后可根據(jù)感染指標(biāo)及患者臨床表現(xiàn)應(yīng)用抗生素控制感染，若術(shù)后第 3～5 天外固定架安裝處未見明顯水腫及滲出，則可開始調(diào)節(jié)外固定骨搬移架進(jìn)行骨搬移，每日向外搬移骨1 mm，分3次完成，調(diào)節(jié)2周后開始逆向搬移，速率同上，2周后骨塊歸位，返院復(fù)查。期間外固定裝置針口處應(yīng)用 75%乙醇消毒，無滲血后每3天換藥一次；所有足部潰瘍處均予生理鹽水沖洗，若患者疼痛不明顯，可嘗試剪除壞死組織，用濃度為0.1%的乳酸依沙吖啶紗布濕敷創(chuàng)面，之后每日換藥，直至壞死組織消失，若新鮮肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面，可改用堿性成纖維細(xì)胞生長因子或者表皮生長因子等促進(jìn)創(chuàng)面愈合；如患足部敏感，疼痛劇烈，則不行物理清除，改用水凝膠敷料化學(xué)清創(chuàng)，為保護(hù)創(chuàng)面，在換藥時嚴(yán)禁使用雙氧水，所有患者均被要求加強(qiáng)營養(yǎng)，戒煙戒酒，合并糖尿病的患者術(shù)后仍按術(shù)前方案控制血糖。

1.5觀察指標(biāo):統(tǒng)計術(shù)后患者的潰瘍愈合率，比較術(shù)前1天與術(shù)后第30天的足背部皮溫、血清感染相關(guān)指標(biāo)，即C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、踝肱指數(shù)。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為潰瘍表面愈合良好，局部無感染，無水腫，創(chuàng)面干燥，無滲液、滲血。

2 結(jié)果

12例患者中，慢性潰瘍愈合11例，1例保肢失敗后截肢，愈合率為91.7%，愈合時間為12～18周，平均愈合時間為(13.2±1.3)周。術(shù)前1天與術(shù)后第30天的足背部皮溫、CRP、ESR、WBC及踝肱指數(shù)均得到改善，其中炎性反應(yīng)指標(biāo)的改善尤其顯著。詳見表1。

時間足背皮溫(℃)CRP(mg/L)ESR(mm)WBC(×109/L)踝肱指數(shù)術(shù)前1天29.2±1.372.1±29.268.2±12.113.2±4.20.51±0.12術(shù)后第30天31.4±2.252.2±22.320.3±5.38.3±3.20.87±0.17t值2.1123.2275.2252.9822.278P值0.0350.0060.0000.0100.026

3 討論

在足踝部，僅足跟部的皮下脂肪組織較多，大部分區(qū)域皮下脂肪組織較少，易因磨損、外傷造成組織缺損且難以直接修復(fù)[8]。足踝部的血供來自脛前及脛后動脈的終末支，交通支及吻合均少而小，尤其是老年人，一旦發(fā)生血管損傷，局部組織極易發(fā)生缺血，從而引起組織壞死，造成慢性炎性反應(yīng)[9]。傳統(tǒng)的治療方法均為改善局部血流狀況，其治療效果有限。而脛骨橫向搬移技術(shù)可促進(jìn)新生血管的形成，從而從根本上恢復(fù)足部血流供應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合[10]。

脛骨橫向搬移技術(shù)的理論基礎(chǔ)為“Ilizarov張力-應(yīng)力”法則，即生物組織被緩慢牽拉時會產(chǎn)生一定的張力，可刺激組織再生和活躍生長[11]。Ilizarov 等在研究犬腿牽拉成骨實驗時發(fā)現(xiàn)，在截骨牽拉區(qū)域，有大量新生微血管出現(xiàn)，從而為新的骨組織形成奠定基礎(chǔ)，通過血管造影亦證實了截骨牽拉區(qū)新血管的形成與微循環(huán)的重建[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在骨搬移的7～12 d新血管的生成最為活躍，緩慢牽拉形成的張力，有效刺激了細(xì)胞的再生功能，局部血管、骨、肌肉及神經(jīng)組織得以再生，從而使足部慢性潰瘍得以修復(fù)[13]。

本研究中，12例慢性足部潰瘍的老年患者均接受了脛骨橫向搬移治療，潰瘍愈合11例，愈合率為91.7%。術(shù)后30 d的足背部皮溫、血清炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)(CRP、ESR、WBC)、踝肱指數(shù)較術(shù)前1 d改善明顯，其中血清炎性反應(yīng)指標(biāo)下降尤為顯著，表明在脛骨橫向搬移術(shù)后，局部慢性炎性反應(yīng)得以控制，皮溫上升及踝肱指數(shù)上升表明局部血管、神經(jīng)以及組織均得到有效改善。然而脛骨橫向搬移技術(shù)亦存在一定的不足[14]，首先是手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于全身狀況無法耐受手術(shù)者或營養(yǎng)不良患者無法接受該治療方式；其次是費用較高，對于患者及家屬的負(fù)擔(dān)較重；還有調(diào)節(jié)骨搬移速率的過程較為復(fù)雜，需要家屬的高度配合，對于患者依從性要求較高[15]。

然而，作為一種治療慢性足部潰瘍的全新方法，脛骨橫向搬移技術(shù)具有較高的治愈率，治療效果確切，值得臨床推廣。但是如何選擇最佳的搬移時間、搬移速率以及如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。在本研究中，隨訪時間較短，對于脛骨橫向搬移術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后與復(fù)發(fā)率未行統(tǒng)計，需行進(jìn)一步的研究。