藥學(xué)人員通過PDCA循環(huán)參與調(diào)控藥占比的效果與研究

張慶尚 宋文霞 成明建 鐘天文 葉志瓊 張瑞輝

廣東省云浮市人民醫(yī)院藥劑科，廣東云浮 527300

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度依賴藥品收入，不僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有影響，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)看病難、看病貴等問題。藥占比是指藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比例，廣泛應(yīng)用在藥品費(fèi)用的管理控制中。降低藥占比可有效降低藥品費(fèi)用[1]。科學(xué)的控制藥品費(fèi)用與醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展密切相關(guān)，而且影響人們對(duì)醫(yī)改事業(yè)的認(rèn)同感。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，可以有效的調(diào)控藥占比[2]。PDCA循環(huán)包括計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）四個(gè)階段[3]。藥學(xué)人員利用PDCA循環(huán)調(diào)控能夠促使醫(yī)院科學(xué)化管理，使醫(yī)院藥事及藥物使用管理更加規(guī)范化，加強(qiáng)藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)感控等多部門的協(xié)作，提高患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意度，并有效調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比。本研究旨在探討藥學(xué)人員通過PDCA循環(huán)參與調(diào)控藥占比的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2016年10～12月和2017年10～12月時(shí)間段的藥占比作為對(duì)照組（n=500），將2018年7月～2019年6月時(shí)間段的藥占比作為觀察組（n=500）。觀察組男268例，女232例；年齡22～68歲，平均（44.8±10.2）歲。對(duì)照組男271例，女229例；年齡21～69歲，平均（44.2±11.0）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組不采取任何措施。觀察組采取藥學(xué)人員通過PDCA循環(huán)模式參與調(diào)控藥占比，包括如下。（1）計(jì)劃（P）。①現(xiàn)狀調(diào)查：對(duì)醫(yī)院的開放床位數(shù)、門急診量、住院人數(shù)、平均住院日、手術(shù)臺(tái)次、平均藥占比等進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示主要的問題為藥占比控制未達(dá)新醫(yī)改要求。②目標(biāo)：項(xiàng)目實(shí)施后的調(diào)控目標(biāo)為醫(yī)院藥占比＜30%。（2）實(shí)施階段（D）。①成立臨床用藥監(jiān)督隊(duì)伍，完善相關(guān)藥品管理制度：完善藥品管理制度及附屬相關(guān)制度，加強(qiáng)實(shí)施基本藥物制度及抗菌藥物的應(yīng)用管理，科學(xué)遴選醫(yī)院的重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，對(duì)輔助用藥進(jìn)行管控，并建立貴重藥品的審批管理制度，對(duì)醫(yī)保的付費(fèi)制度進(jìn)行完善。②制定藥占比指標(biāo)：將醫(yī)院的藥占比控制醫(yī)院藥占比＜30%，將責(zé)任分解到各個(gè)臨床科室，為臨床科室制定藥占比的控制分目標(biāo)，以近3年醫(yī)院藥占比的平均數(shù)作為依據(jù)來制定各個(gè)臨床科室的目標(biāo)。③指導(dǎo)臨床合理用藥：臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)力度，從臨床用藥的療程、劑量、濃度、聯(lián)合用藥是否適宜、選藥檔次、用藥適應(yīng)證及是否為國(guó)家基本藥物等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。④加強(qiáng)思想引導(dǎo)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人員重點(diǎn)藥品合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)工作，利用集中培訓(xùn)、分頭自學(xué)及考試考核等方式使醫(yī)務(wù)人員更加熟悉重點(diǎn)藥品的監(jiān)管要求。⑤制定監(jiān)督考核制度：以綜合目標(biāo)的考核細(xì)則作為依據(jù)，藥學(xué)部為各個(gè)科室制定藥占比的考核指標(biāo)，將考核結(jié)果進(jìn)行反饋，根據(jù)醫(yī)院政策規(guī)定上報(bào)至醫(yī)務(wù)處進(jìn)行處罰。（3）檢查階段（C）。對(duì)實(shí)施階段的效果進(jìn)行評(píng)定，各臨床科室在每月10號(hào)前將其科室藥品占比情況上報(bào)，醫(yī)院進(jìn)行匯總，并全院通報(bào)考核，查找影響藥占比的原因，重新提出解決對(duì)策。（4）處理階段（D）。對(duì)整個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題后給予持續(xù)的整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的藥品占比。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的藥品比例（不含中藥飲片）、Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、輔助用藥藥占比及相關(guān)費(fèi)用（每住院人次費(fèi)用、每住院人次費(fèi)用中的藥費(fèi)、醫(yī)療總費(fèi)用、西成藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、藥品總費(fèi)用、輔助用藥費(fèi)用）。人均總藥費(fèi)=總藥費(fèi)/總出院例數(shù)×100%，人均西成藥費(fèi)用=總西成藥費(fèi)/總出院例數(shù)×100%。西成藥占比=（西藥費(fèi)用+中成藥費(fèi)）/總費(fèi)用×100%，輔助用藥占比=（C+D）/（A+B+C+D）×100%，主要治療用藥占比=（A+B）/（A+B+C+D）×100%。A類：均為指南推薦的基藥品種；B類：均為指南推薦的醫(yī)保類品種；C類：多為醫(yī)保類品種；D類：可用可不用的非主要治療藥物品種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

未實(shí)施PDCA循環(huán)時(shí)，對(duì)照組的藥品比例（不含中藥飲片）、每住院人次費(fèi)用中的藥費(fèi)呈逐年降低趨勢(shì)，Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、每住院人次費(fèi)用呈逐年升高趨勢(shì)；實(shí)施PDCA循環(huán)后，觀察組的藥品比例（不含中藥飲片）呈逐年升高的趨勢(shì)，Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物比例呈先升高再降低再升高的趨勢(shì)，抗菌藥物使用強(qiáng)度呈先升高再降低的趨勢(shì)，每住院人次費(fèi)用、每住院人次費(fèi)用中的藥費(fèi)呈先降低再升高的趨勢(shì)；觀察組的藥品比例（不含中藥飲片）、每住院人次費(fèi)用中的藥費(fèi)均低于對(duì)照組，抗菌藥物使用強(qiáng)度高于對(duì)照組。見表1。對(duì)照組的抗菌藥物使用強(qiáng)度是否呈逐年降低趨勢(shì)。

表1 兩組的相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組的相關(guān)費(fèi)用比較

未實(shí)施PDCA循環(huán)時(shí)，對(duì)照組的醫(yī)療總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用呈逐年升高趨勢(shì)，西成藥費(fèi)用、中成藥費(fèi)用、輔助用藥費(fèi)用、輔助用藥藥占比均呈逐年降低趨勢(shì)；實(shí)施PDCA循環(huán)后，觀察組的醫(yī)療總費(fèi)用、西成藥費(fèi)用、藥品總費(fèi)用呈先降低再升高的趨勢(shì)，中成藥費(fèi)用、輔助用藥費(fèi)用呈先降低再升高再降低的趨勢(shì)；觀察組的西成藥費(fèi)用、中成藥費(fèi)、輔助用藥費(fèi)用、輔助用藥藥占比均低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組的相關(guān)費(fèi)用比較

3 討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，2016～2019年我國(guó)醫(yī)院平均藥占比約為60%，中小型醫(yī)院平均藥占比約為70%，發(fā)達(dá)國(guó)家平均藥占比約為20%[4]?？刂漆t(yī)院藥占比的目的為降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的占比，以減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還能夠有效的緩解醫(yī)患矛盾，同時(shí)也是適應(yīng)醫(yī)藥改革及醫(yī)院發(fā)展的必然結(jié)果[5]。PDCA循環(huán)是一種臨床常用的質(zhì)量管理方法，通過制訂質(zhì)量管理計(jì)劃、組織實(shí)施等過程，改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[6]。近年來，我國(guó)建立并推廣了藥師制度，使得藥學(xué)人員在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及醫(yī)院管理中占據(jù)重要的地位，藥學(xué)人員不但能夠促進(jìn)臨床合理用藥，還能夠保障患者用藥安全[7]。PDCA循環(huán)的四循環(huán)中，第一個(gè)循環(huán)階段的藥占比下降至30%以下，達(dá)新醫(yī)改要求，輔助用藥藥占比也明顯降低；第二個(gè)循環(huán)階段的藥占比仍在30%以下，輔助用藥藥占比未發(fā)生變化；第三個(gè)循環(huán)階段的藥占比仍在30%以下，但輔助用藥藥占比高于上個(gè)循環(huán)，應(yīng)查找影響藥占比的原因，重新提出解決對(duì)策[8]；第四個(gè)循環(huán)階段的藥占比依然在30%以下，而輔助用藥藥占比顯著降低，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)值。臨床研究顯示，藥學(xué)人員利用PDCA 循環(huán)調(diào)控醫(yī)院藥品占比，以控制并降低醫(yī)院藥品占比[9]。

藥品占比難控制的原因如下。（1）管理制度因素。由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)于控制藥占比的相關(guān)規(guī)定細(xì)則尚不完善，且未明確相關(guān)部門的職責(zé)，責(zé)任落實(shí)不到位，存在管理盲區(qū)；由于患者存在個(gè)體差異，因此易出現(xiàn)同病不同醫(yī)現(xiàn)象，導(dǎo)致科室制定合理用藥制度困難，因此臨床科室缺乏針對(duì)性的合理用藥制度[10]。（2）醫(yī)務(wù)人員因素。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床合理用藥意義不明確，且對(duì)正確臨床合理用藥思想意識(shí)較弱，未明確的掌握臨床用藥指征，常出現(xiàn)根據(jù)其自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行用藥，致使超劑量用藥、超濃度用藥及超療程用藥現(xiàn)象不斷發(fā)生；部分醫(yī)師選擇的臨床用藥檔次較高，且不適宜聯(lián)合用藥，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)，還未起到良好的療效；部分醫(yī)師對(duì)一些臨床藥物的成分及機(jī)制不了解，易出現(xiàn)同重復(fù)用藥現(xiàn)象，加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；部分醫(yī)師在臨床用藥中，易存在超適應(yīng)證用藥，由于少數(shù)患者的疾病診斷與臨床用藥目的不相符，進(jìn)而違背了臨床用藥原則，導(dǎo)致超適應(yīng)證用藥；部分醫(yī)師未首選國(guó)家基本藥物[11]。（3）藥師沒有充分發(fā)揮監(jiān)管職能。由于藥師的日常工作為配發(fā)藥品，未能及時(shí)轉(zhuǎn)變職能，而未充分發(fā)揮監(jiān)管職責(zé)[12]。（4）患者自身因素：患者在用藥期間主管要求多購(gòu)藥，患者認(rèn)為治病須多用藥的觀念未發(fā)生轉(zhuǎn)變，進(jìn)而增加患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高藥品占比[13]。

本研究結(jié)果顯示，通過PDCA循環(huán)，醫(yī)院的藥品占比呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)。分析原因可能為：（1）PDCA循環(huán)管理通過不斷的督查、追蹤與改進(jìn)而達(dá)到制定的目標(biāo)，分析控制醫(yī)院藥占比的原因，找到調(diào)控醫(yī)院藥占比中存在的問題，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理來提高工作效率，以降低醫(yī)院藥占比[14]。（2）PDCA循環(huán)管理中包括計(jì)劃階段、實(shí)施階段、檢查階段、處理階段，對(duì)醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的管理，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院藥事管理及藥物使用管理逐漸進(jìn)入規(guī)范化，還能夠加強(qiáng)藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)感控臨床等部門的協(xié)作，提高藥學(xué)部在醫(yī)院的學(xué)科地位，進(jìn)而有效的調(diào)控醫(yī)院藥占比，提高患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意度[15]。

綜上所述，藥學(xué)人員通過PDCA循環(huán)參與調(diào)控可降低醫(yī)院藥占比，值得應(yīng)用。