超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的價值研究

張俊繁 蔡雪峰 陳 聰 葉潤娣 黃愛群

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523700

婦科腹腔鏡手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，可用于卵巢囊腫、盆腔粘連以及子宮肌瘤等，其有助于提高手術(shù)治療效果。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是患者容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛綜合征，如切口疼痛、肋間疼痛、腹部脹痛等，發(fā)生率可高達(dá)80%，甚至疼痛程度難以承受，因此為了提高患者滿意度，減輕術(shù)后疼痛情況，需重視術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[1-2]。腹橫肌平面阻滯是一種將局麻藥注射于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜，從而麻痹正中腹壁神經(jīng)，有效減輕腹部疼痛感，能夠滿足患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。因此本文對超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月～2019年2月行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例作為研究對象，將其隨機(jī)分為研究組與參照組，每組30例，所有患者自愿參與本研究，并簽署研究知情協(xié)議書，本研究已通過本院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合婦科腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（2）無麻醉或鎮(zhèn)靜藥物過敏反應(yīng)；（3）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有過敏史；（2）凝血功能障礙；（3）腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（4）神經(jīng)功能異常；（5）合并臟器功能異常疾病。研究組患者年齡23～57歲，平均（36.7±5.2）歲；體重45～69kg，平均（54.28±4.33）kg；已婚育17例，未婚育13例。參照組患者年齡25～56歲，平均（36.6±5.3）歲；體重44～70kg，平均（54.42±4.51）kg；已婚育18例，未婚育12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

護(hù)士囑咐所有患者手術(shù)前 8 h禁止飲水與進(jìn)食，進(jìn)入手術(shù)室后對其進(jìn)行血壓、血氧飽和度、心電圖、脈搏等生命體征監(jiān)測，給予面罩吸氧，時間為5min；其次給予0.04～0.05mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037，規(guī)格2mL∶10mg），并給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197，規(guī)格1mg）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051842，規(guī)格20mL∶200mg）進(jìn)行靶控輸注，給予0.6mg/kg羅庫溴銨（N.V.organon，進(jìn)口藥品注冊證號H20140847，規(guī)格5mL∶50mg）；瑞芬太尼需控制4～5ng/mL，丙泊酚控制3μg/mL。手術(shù)過程中，患者呼氣末二氧化碳需維持在35～45mm Hg，穩(wěn)定麻醉狀態(tài)后的呼吸頻率。參照組患者術(shù)后不給予任何鎮(zhèn)痛措施。研究組患者在麻醉基礎(chǔ)上接受超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾于術(shù)側(cè)腹壁，同時在側(cè)腹壁肋弓下與髂嵴之間置于超聲探頭，置入深度為4cm，并將探頭放置于腹橫肌腹、內(nèi)斜肌、腹橫筋膜、腹外斜肌，以保證圖像清晰可見；然后進(jìn)針于腋中線平臍之處，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，且在穿刺過程中觸及突破感，立即采用超聲確定針尖位置，以保證麻醉藥物置入腹橫筋膜?；爻槲匆娧?，隨即給予0.25% 20mL羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，H20173193，規(guī)格20mL∶150mg）進(jìn)行注射，并通過超聲觀察腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間形成梭形無回聲區(qū)，且邊界清晰。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

記錄與比較兩組患者術(shù)后4、12、24h靜態(tài)與動態(tài)評分，采用視覺模擬評分法，觀察患者靜息狀態(tài)下與運(yùn)動狀態(tài)下疼痛程度，滿分10分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛程度越輕。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，例如惡心、嘔吐、出血以及感染的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料與計量資料分別以百分比（%）、（）表示，并分別采用χ2、t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點動態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后4、12、24h動態(tài)疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點動態(tài)鎮(zhèn)痛效果的比較（，分）

表1 兩組不同時間點動態(tài)鎮(zhèn)痛效果的比較（，分）

組別 n 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h研究組 30 2.12±0.57 3.10±0.12 3.20±0.13參照組 30 3.50±0.53 3.76±0.25 4.42±1.05 t 6.195 4.581 8.098 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后不同時間點靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后4、12、24h靜態(tài)疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果的比較（，分）

表2 兩組不同時間點靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果的比較（，分）

組別 n 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h研究組 30 1.67±0.22 1.86±0.33 2.16±0.21參照組 30 2.36±0.41 2.69±0.45 3.64±0.72 t 4.309 6.227 5.112 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的新型術(shù)式，婦科腹腔鏡手術(shù)則是應(yīng)用于臨床診治婦科疾病以及不孕癥，常應(yīng)用于子宮肌瘤、盆腔粘連、輸卵管囊腫以及子宮內(nèi)膜異位等疾病診治，在腹腔鏡作用下，于肚臍建立切口，將連接攝影機(jī)的光纖管插入腹部，有助于醫(yī)生進(jìn)行臨床評估與治療[4]。其不僅創(chuàng)傷性小，且預(yù)后效果良好，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，因此被大多數(shù)患者選擇，然而該手術(shù)并不是非常完美，因在探查過程中容易拉扯內(nèi)部組織，所以大多數(shù)患者發(fā)生術(shù)后疼痛的情況，且無法避免，對此需要對患者進(jìn)行術(shù)后干預(yù)，緩解患者疼痛情況，以達(dá)到滿意的醫(yī)療效果[5-6]。

腹橫肌平面阻滯是近年來較為新型的麻醉鎮(zhèn)痛手段，對人體損傷較輕，無顯著副作用，其在人體解剖基礎(chǔ)上利用局部麻藥對皮部神經(jīng)支配分布，起到抑制神經(jīng)的作用，從而達(dá)到麻醉與鎮(zhèn)痛的效果，在臨床手術(shù)中頗受好評[6-7]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后4、12、24h動態(tài)疼痛評分低于參照組，術(shù)后4、12、24h靜態(tài)疼痛評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，超聲引導(dǎo)腹橫面麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中具有顯著鎮(zhèn)痛效果。由于人體側(cè)腹壁是由腹橫肌、腹內(nèi)斜肌以及腹外斜肌之間的神經(jīng)筋膜層所組成，在側(cè)腹壁的腹橫肌以及腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層中，存在支配正中腹壁的神經(jīng)，所以通過對婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行側(cè)腹壁超聲探查，在超聲引導(dǎo)下于神經(jīng)筋膜層注射麻醉藥物，從而能夠?qū)η案贡谏窠?jīng)產(chǎn)生阻滯作用，為患者提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛感[8]。有研究認(rèn)為[9]腹橫肌平面阻滯通過超聲引導(dǎo)能夠觀察到側(cè)腹壁的腹橫肌，并確認(rèn)進(jìn)針穿刺位置，同時可觀察進(jìn)針方向，有利于糾正，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷情況，還可觀察注射局麻藥物后，其作用于組織的分布情況，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，還可以保證皮膚、肌肉以及壁層腹膜的感覺神經(jīng)受到阻滯，因此患者術(shù)后4h靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果良好，隨著藥效長時間揮發(fā)與被吸收，鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定。此外，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯還可對前腹壁的運(yùn)動神經(jīng)起到抑制作用，所以患者在咳嗽、翻身以及打噴嚏的情況下不會引起切口或腹部劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛效果較為穩(wěn)定，為患者提供良好的術(shù)后舒適感，以提高患者的滿意度[10-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與參照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可知，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯安全性較高，由于婦科腹腔鏡手術(shù)患者極易發(fā)生術(shù)后嘔吐、惡心癥狀，且發(fā)生率較高，因此本研究中不接受鎮(zhèn)痛干預(yù)患者存在少數(shù)惡心、嘔吐情況，而接受腹橫肌平面阻滯患者發(fā)生率較低。分析其原因，認(rèn)為是腹橫肌組織區(qū)域的麻醉藥物阻滯作用集中于腹部，且對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及植物神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，對其他組織或系統(tǒng)功能無影響，從而減輕麻醉藥物引起的不良反應(yīng)[13-15]，同時在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，也可避免平面阻滯引發(fā)的不良反應(yīng)情況。

綜上所述，對行婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。