右美托咪定聯(lián)合低濃度羅哌卡因在產(chǎn)程早期分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

陳培偉 李杰偉 田 雨

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東深圳 518000

分娩疼痛亦稱產(chǎn)痛，會誘發(fā)產(chǎn)婦焦慮、緊張等情緒，抑制宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，進(jìn)而發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥，威脅母嬰安全[1]。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可明顯減輕產(chǎn)婦的疼痛，產(chǎn)婦保持清醒且能主動參與分娩過程滿足產(chǎn)程需要，硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展有了長足的進(jìn)步，已成為產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇[2]，但硬膜外阻滯藥物眾多，如何選擇仍存在較大分歧。

右美托咪定鎮(zhèn)痛效果明顯[3]，目前已成功用于硬膜外鎮(zhèn)痛和局部神經(jīng)阻滯，其與局麻藥有協(xié)同作用，此外其還能加強宮縮的強度和頻率，加快產(chǎn)程[4]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，運動阻滯作用較弱[5]，是目前分娩鎮(zhèn)痛中主流藥物，但關(guān)于劑量的選擇仍未達(dá)成共識，故本研究比較右美托咪定聯(lián)合不同劑量羅哌卡因硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果、對產(chǎn)程、新生兒氧合狀態(tài)的影響及不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均在知情同意下簽署相關(guān)協(xié)議，前瞻性選取2019年1～6月產(chǎn)科收治的臨產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次分娩；（2）單胎、頭位；（3）產(chǎn)檢無異常；（4）符合陰道試產(chǎn)指征，宮口＜3cm；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；（6）產(chǎn)婦自愿要求鎮(zhèn)痛，且無硬膜外阻滯禁忌證；（7）依從性良好；（8）臨床資料齊全，無影響實驗結(jié)果準(zhǔn)確性因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠期并發(fā)癥；（2）瘢痕子宮；（3）產(chǎn)前B超檢查提示明顯頭盆不稱，或胎位不正、多胎妊娠；（4）胎膜早破；（5）伴神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（6）伴嚴(yán)重心肝腎肺等重要臟器功能障礙者；（7）拒絕分娩鎮(zhèn)痛；（8）過敏體質(zhì)，對本項研究用藥過敏者。最終入選480例孕產(chǎn)婦，根據(jù)羅哌卡因劑量不同將其分為四組，每組120例，四組孕產(chǎn)婦在年齡、BMI、孕周、ASA分級等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A、B、C、D四組產(chǎn)婦有臨床征兆后指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位，雙膝屈向胸部，于產(chǎn)痛明顯的活躍期（待宮口開至3.0cm）予以硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm后妥善固定，在予2%利多卡因3.0mL，觀察5～10min，若產(chǎn)婦無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和麻醉藥物不良反應(yīng)后連接自控脈沖電子鎮(zhèn)痛泵（PECA）以8.0～10.0mL/次泵入鎮(zhèn)痛麻醉藥物，間隔時間50min，A組：0.075%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100105；規(guī) 格：75mg/10mL）+右 美 托 咪定[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；H20090248；規(guī)格：2mL∶200g（按右美托咪定計）]0.75μg/mL；B：0.1%鹽酸羅哌卡因+右美托咪定0.75μg/mL；C組：0.125%鹽酸羅哌卡因+右美托咪定0.75μg/mL；D組：0.15%鹽酸羅哌卡因+右美托咪定0.75μg/mL，自控量8～10mL/次，間隔20min，控制麻醉平面T10以下，待進(jìn)入第二產(chǎn)程關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。胎盤娩出后檢查軟產(chǎn)道裂傷，待會陰傷口縫合完成后再次給藥，待分娩結(jié)束后2h若產(chǎn)婦無異常則拔出硬膜外導(dǎo)管；麻醉全程密切心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，鎮(zhèn)痛分娩開始后持續(xù)胎兒心電監(jiān)護，專人觀察產(chǎn)程。四組產(chǎn)婦在分娩過程中，若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力則靜脈滴注宮縮素加強宮縮，若出現(xiàn)活躍期停滯、持續(xù)性枕后位或枕橫位抬頭下降困難、胎兒宮內(nèi)窘迫等異常情況則立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10min（T1）、鎮(zhèn)痛后2h（T2）、鎮(zhèn)痛后4h（T3）、鎮(zhèn)痛后6h（T4）、宮口全開時（T5）、產(chǎn)后2h（T6）VAS評分[6][總分為10分，無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～9分）、劇烈疼痛（10分）]，T2、T3、T4、T6時四組產(chǎn)婦Bromage評分[7][可隨意屈曲髖膝踝關(guān)節(jié)提示無運動阻滯（0分）、僅能屈曲髖膝關(guān)節(jié)（1分）、僅能屈曲膝關(guān)節(jié)（2分）、僅能屈曲踝關(guān)節(jié)（3分）、髖膝踝關(guān)節(jié)均不能屈曲（4分）]、Piper評分[8][無疲乏（0分）、輕度疲乏（1～3分）、中度疲乏（4～6分）、重度疲乏（7～10分）]情況；比較四組患者第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間；比較四組新生出生后1、5min Apgar評分[9]和臍血血氣分析指標(biāo)（pH值、PaO2、PaCO2、乳酸值）水平評估氧和狀態(tài)；觀察對比四組產(chǎn)婦應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗方法，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料和等級資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者不同時間點VAS、Piper和Bromage評分比較

A、B、C、D組T0時VAS評分最高，隨著鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，VAS評分逐漸降低，至T5時降至最低，組內(nèi)各時點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C、D組不同時間點VAS評分基本一致，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。A、B、C、D組各時間點Bromage評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C、D組產(chǎn)婦隨著產(chǎn)程延長Piper評分逐漸增高，于T4時點達(dá)最高值，產(chǎn)后明顯下降，組內(nèi)各時點Piper評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T3、T4、T6時A、C、D組Piper評分明顯高于B組（P＜0.05），A、C、D三組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 四組患者一般臨床資料比較

表2 四組患者不同時間點VAS評分比較（，分）

表2 四組患者不同時間點VAS評分比較（，分）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F P A組 8.85±0.76 5.64±0.48 3.15±0.56 3.06±0.53 2.65±0.38 2.55±0.46 2.58±0.65 75.0997 0.0000 B組 8.92±0.85 5.58±0.54 3.20±0.54 2.98±0.56 2.64±0.42 2.52±0.45 2.55±0.46 90.5590 0.0000 C組 8.84±0.78 5.68±0.46 3.18±0.46 3.05±0.48 2.68±0.44 2.58±0.46 2.60±0.52 69.1114 0.0000 D組 8.95±0.86 5.62±0.45 3.12±0.47 3.08±0.58 2.66±0.45 2.54±0.45 2.56±0.53 96.4203 0.0000 F 0.522 0.886 0.574 0.784 0.204 0.364 0.204 P 0.669 0.447 0.637 0.505 0.900 0.780 0.897

表3 四組患者T2、T3、T4、T6時Piper評分和Bromage評分比較（，分）

表3 四組患者T2、T3、T4、T6時Piper評分和Bromage評分比較（，分）

注：與B組比較，*P＜0.05

Bromage評分 Piper評分T2 T3 T4 T6 F P T2 T3 T4 T6 F P A組 0.89±0.15 0.93±0.18 0.92±0.16 0.93±0.15 1.674 0.173 3.58±1.25 5.58±1.36* 6.28±1.44* 5.12±1.56* 79.348 0.000 B組 0.90±0.16 0.92±0.15 0.91±0.14 0.89±0.18 0.804 0.495 3.52±1.26 4.35±1.22 5.38±1.25 4.28±1.26 44.984 0.000 C組 0.86±0.18 0.89±0.16 0.88±0.14 0.90±0.18 1.274 0.283 3.62±1.34 5.46±1.42* 6.18±1.36* 5.04±1.48* 71.063 0.000 D組 0.88±0.16 0.90±0.18 0.89±0.15 0.92±0.17 1.284 0.281 3.74±1.45 5.72±1.46* 6.48±1.36* 5.32±1.35* 80.993 0.000 F 1.324 1.424 1.832 1.377 0.234 25.244 15.274 4.024 P 0.267 0.237 0.140 0.249 0.874 0.000 0.000 0.007組別

2.2 四組患者各產(chǎn)程時間比較

A、B組第一產(chǎn)程時間明顯短于C、D組（P＜0.05），B組第一產(chǎn)程時間雖短于A組，D組第一產(chǎn)程時間雖短于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C、D組第二、三產(chǎn)程時間基本相當(dāng)，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組患者各產(chǎn)程時間比較（，min）

表4 四組患者各產(chǎn)程時間比較（，min）

注：與C組比較，*P＜0.05；與D組比較，#P＜0.05

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A組 120 528.36±79.88*# 82.75±8.58 8.32±2.86 B組 120 515.38±82.36*# 83.58±9.36 8.28±3.65 C組 120 582.35±86.38 85.15±9.08 8.35±3.35 D組 120 570.35±90.54 84.35±9.46 8.65±2.96 F 17.343 1.533 0.333 P 0.000 0.207 0.803

2.3 四組新生兒氧和狀態(tài)指標(biāo)水平比較

A、B、C、D新生兒出生后1、5min Apgar評分均大于9分，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C、D新生兒臍血pH值、PaO2、PaCO2、乳酸值均維持在正常水平，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 四組新生兒氧合狀態(tài)指標(biāo)水平比較（）

表5 四組新生兒氧合狀態(tài)指標(biāo)水平比較（）

組別 n Apgar評分（分） pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） 乳酸（mmol/L）1min 5min A組 120 9.12±0.55 9.78±0.64 7.31±0.06 16.95±4.68 48.38±12.45 3.40±0.38 B組 120 9.22±0.46 9.88±0.56 7.30±0.08 17.25±4.76 49.28±13.46 3.36±0.45 C組 120 9.15±0.48 9.86±0.75 7.32±0.07 16.85±4.28 48.55±10.08 3.41±0.26 D組 120 9.26±0.54 9.82±0.76 7.31±0.08 17.18±4.36 49.08±11.26 3.38±0.44 F 1.904 0.514 1.864 0.214 0.154 0.386 P 0.129 0.678 0.135 0.891 0.927 0.762

2.4 四組患者麻醉鎮(zhèn)靜后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A、B、C、D組應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)靜后發(fā)生產(chǎn)婦心率異常、產(chǎn)婦血壓異常、胎兒心率異常、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等不良發(fā)生率分別為8.33%、10.00%、15.83%、31.67%，A、B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于D組（P＜0.05），A、B、C三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 四組患者麻醉鎮(zhèn)靜后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

分娩是女性經(jīng)歷的一種自然生物學(xué)過程，產(chǎn)婦在妊娠期間器官功能、免疫功能、內(nèi)分泌功能以及神經(jīng)生理功能均發(fā)生改變[10]，機體處于較為特殊的生理狀態(tài)。分娩期產(chǎn)痛可致內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生較大改變，引起交感神經(jīng)興奮，減慢宮口擴張速度，導(dǎo)致子宮不協(xié)調(diào)收縮，延長產(chǎn)程；提高產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝率和需氧量，胎盤供血減少，產(chǎn)婦過度通氣而致呼吸性堿中毒，且會加重產(chǎn)婦疲勞感；劇烈疼痛亦能讓產(chǎn)婦出現(xiàn)喊叫或屏氣現(xiàn)象，讓產(chǎn)婦和胎兒明顯缺氧，增加胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險，間接提高剖宮產(chǎn)率[11]。若在分娩期予以有效鎮(zhèn)痛（對產(chǎn)婦生理影響小或無，母嬰安全；產(chǎn)婦保持清醒并參與生產(chǎn)過程；容易給藥且鎮(zhèn)痛效果安全可靠；無運動神經(jīng)阻滯影響宮縮和產(chǎn)程；確保隨時符合手術(shù)要求）不僅能減輕產(chǎn)婦分娩痛感，降低產(chǎn)后疲勞程度，緩解焦慮和緊張等不良情緒，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，且還能改善產(chǎn)婦機體酸堿平衡度，對產(chǎn)婦和胎兒均極為有利[12]。

羅哌卡因是酰胺類局麻藥物，其麻醉和鎮(zhèn)痛作用均較強，還具備低濃度時良好的運動和感覺阻滯分離，且毒性反應(yīng)小基本不會影響人體心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，此外還不會影響胎胚的血供，在鎮(zhèn)痛的同時不影響宮縮而被臨床廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛持續(xù)穩(wěn)定，較一般長效局麻藥持續(xù)時間更長；對產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應(yīng)極低，對新生兒呼吸機胎盤血流情況不會產(chǎn)生明顯影響，產(chǎn)婦耐受性好，安全性高[13]。右美托咪定是一種高選擇α2腎上腺素受體激動藥，通過激動脊髓α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯，目前已成功用于硬膜外鎮(zhèn)痛和局部神經(jīng)阻滯，徐雅琴等[14]報道羅哌卡因聯(lián)合0.75μg/mL右美托咪定用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛濃度較適宜，鎮(zhèn)痛效果確切且安全性高，故本次研究右美托咪定麻醉鎮(zhèn)痛劑量選擇0.75μg/mL。通過對比分析不同時點VAS評分發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組T0時VAS評分最高，隨著鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，VAS評分逐漸降低，至T5時降至最低，組內(nèi)各時點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但A、B、C、D組不同時點VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示四種不同劑量聯(lián)合右美托咪定硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，此結(jié)果和吳秋瑜等[15]報道結(jié)論基本一致，但兩項研究選擇聯(lián)合用藥種類不同，尚有待后期進(jìn)一步擴大試驗證實。同時本研究對比不同時點四組患者Bromage評分發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組各時點Bromage評分均＜1分，且基本相近（P＞0.05），再次證實羅哌卡因應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛可顯著提高感覺神經(jīng)阻滯的敏感性，鎮(zhèn)痛效果顯著，但對運動神經(jīng)阻滯較輕的結(jié)論。此外，對比四組不良反應(yīng)情況發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組麻醉鎮(zhèn)靜不良發(fā)生率分別為8.33%、10.00%、15.83%、31.67%，A、B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于D組（P＜0.05），A、B、C三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示隨著羅哌卡因劑量增加不良反應(yīng)發(fā)生率亦會隨之增加，故在選擇劑量時要考慮鎮(zhèn)痛效果的同時還需不會明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

分娩過程中產(chǎn)婦因?qū)m縮出現(xiàn)誘發(fā)的劇烈腹痛在第一產(chǎn)程表現(xiàn)最為明顯，此類應(yīng)激性疼痛可致腎上腺素含量升高而抑制宮縮，同時產(chǎn)婦伴緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒等諸多因素導(dǎo)致產(chǎn)程延長甚至胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息、產(chǎn)婦呼吸性堿中毒、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局[16]，既往曾采用“導(dǎo)樂式”分娩、拉瑪澤呼吸減痛分娩法等多種方式，但鎮(zhèn)痛效果欠佳，硬膜外阻滯麻醉是現(xiàn)階段應(yīng)用廣泛且鎮(zhèn)痛效果理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，在減輕宮縮痛的同時，對宮縮強度無抑制；其還能降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，放松盆地肌肉，讓宮口加快擴張，縮短活躍期[17]。故本研究對產(chǎn)婦規(guī)律宮縮且宮口開到2～3cm時并確定無胎兒窘迫現(xiàn)象予以硬膜外阻滯麻醉可有效不良妊娠事件的發(fā)生。此外，進(jìn)入第二產(chǎn)程，宮口開全，胎頭下降至盆底并壓迫直腸，產(chǎn)婦有排便感和不自主鄉(xiāng)下屏氣用力，宮縮痛已不明顯，故在第二產(chǎn)程關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。本次研究結(jié)果A、B組第一產(chǎn)程時間明顯短于C、D組（P＜0.05），B組第一產(chǎn)程時間雖短于A組， D組第一產(chǎn)程時間雖短于C組，但P＞0.05，A、B、C、D組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間基本相當(dāng)（P＞0.05），提示羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外阻滯麻醉具有可控性，不會明顯影響產(chǎn)婦產(chǎn)力和產(chǎn)程，加之右美托咪定和羅哌卡因具有有協(xié)同作用，延長鎮(zhèn)痛時間，加強宮縮的強度和頻率，加快產(chǎn)程。此外，隨著產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦疲乏感會隨之增加，本次研究采用改良Piper疲乏修訂量表（PFS-R）評估產(chǎn)婦疲乏程度發(fā)現(xiàn)A、B、C、D組產(chǎn)婦隨著產(chǎn)程延長Piper評分逐漸增高，于T4時點達(dá)最高值，產(chǎn)后明顯下降，組內(nèi)各時點Piper評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T3、T4、T6時A、C、D組Piper評分明顯高于B組（P＜0.05），提示隨著產(chǎn)程加快，在同時點產(chǎn)婦疲乏感明顯減輕，提示0.1%羅哌卡因聯(lián)合0.75μg/mL硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展具有一定的促進(jìn)作用，有利于減輕產(chǎn)婦疲乏感，保持產(chǎn)力。

硬膜外阻滯麻醉科緩解產(chǎn)婦分娩過程中疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，增加子宮-胎盤血流，增加胎兒氧供，本研究選擇臨床上常用的Apgar評分、臍血血氣分析及乳酸濃度評估新生兒氧合狀態(tài)。實踐發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦患高血壓、糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒胎齡、出生體重等均會影響新生兒氧合狀態(tài)，為避免結(jié)果出現(xiàn)偏倚，制定入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)消除上述因素對結(jié)果的干擾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新生兒出生1、5min Apgar評分均＞9分，提示右美托定聯(lián)合不同劑量羅哌卡因硬膜外阻滯不會造成新生兒缺氧。同時，對新生兒臍血血氣分析能準(zhǔn)確客觀反映胎兒是否伴有酸中毒及其程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新生兒臍血血氣分析各項指標(biāo)水平均處于正常范圍內(nèi)，無明顯差異，提示美托定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外阻滯不會影響新生兒氧合，此結(jié)果和張艷鵬等[18]報道基本一致。

綜上所述，產(chǎn)程早期予以0.075%羅哌卡因聯(lián)合0.75μg/mL右美托咪定硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果確切且無明顯運動阻滯，可加快產(chǎn)程進(jìn)展，減輕產(chǎn)婦疲乏感，此外不會明顯增加麻醉藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，可在臨床廣泛應(yīng)用。