脂肪乳聯(lián)合碳酸氫鈉治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床療效

范 杰

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰 024000

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國使用廣泛的、用量最大的殺蟲劑，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見的農(nóng)藥中毒，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的中毒性疾病，嚴(yán)重者危及生命。有機(jī)磷中毒的治療主要是應(yīng)用抗膽堿能藥物以及膽堿酯酶復(fù)能劑，對抗有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用。在治療中，有報道聯(lián)合應(yīng)用碳酸氫鈉，有助于恢復(fù)膽堿酯酶活性，認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后體內(nèi)的酸堿環(huán)境對膽堿酯酶的活性也有一定的影響[1]。脂肪乳是一種補(bǔ)充營養(yǎng)的藥物，為機(jī)體補(bǔ)充能量，有研究認(rèn)為其在血液循環(huán)中能夠?qū)⒅苄杂卸疚镔|(zhì)置換出來，有利于解毒作用[2]。本研究在常規(guī)搶救治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合脂肪乳與碳酸氫鈉治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年5月在醫(yī)院診斷治療的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者120例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：口服有機(jī)磷農(nóng)藥病史，符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，有毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)癥狀，膽堿酯酶活力＜30%正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：非口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，敵百蟲中毒；既往有重要臟器功能障礙，有消化道出血病史，潰瘍病史；放棄治療或者中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院；其他農(nóng)藥導(dǎo)致的中毒。將120例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)急救措施，包括清除皮膚毒物，反復(fù)洗胃，早期、足量、反復(fù)應(yīng)用阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑治療，血液灌流治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用脂肪乳劑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，H20063346，規(guī)格：500mL）與碳酸氫鈉（天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，H20057635，規(guī)格：250mL）。5%碳酸氫鈉注射液2mL/kg靜脈滴注，每天1次，共5d。305脂肪乳劑250mL靜脈點滴，150～240min內(nèi)滴完，每天一次，共5d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組達(dá)阿托品化時間，機(jī)械通氣時間以及住院天數(shù)。分別于入組時、治療1、3、5、7d評價膽堿酯酶活力水平。采集空腹靜脈血3mL，分離血清，采用西門子全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，采用酶速率法測定，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。阿托品化[5]：心率90～130次/min；體溫37～38℃；瞳孔0.4～0.5cm；腺體分泌減少，皮膚干燥，灼熱，顏面潮紅，肺部啰音減少或消失；血壓穩(wěn)定。分別于入組時、治療5d評價患者動脈血pH值，HCO3-水平，采用丹麥雷度血氣分析儀分析。比較兩組阿托品總用量以及氯磷定總用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，采用F檢驗或t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阿托品化時間、機(jī)械通氣時間以及住院時間比較

觀察組阿托品化時間、機(jī)械通氣時間以及住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組阿托品化時間、機(jī)械通氣時間以及住院時間比較

2.2 不同時間點兩組膽堿酯酶活力比較

治療后，兩組膽堿酯酶活力均呈迅速升高的趨勢，與入組時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療3d及治療5d，觀察組膽堿酯酶活力水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時間點兩組膽堿酯酶活力比較（U/L）

2.3 入組時、治療5d兩組動脈血pH、水平比較

表4 入組時、治療5d兩組動脈血pH、水平比較

表4 入組時、治療5d兩組動脈血pH、水平比較

-（mmol/L）觀察組 60 入組時 7.26±0.12 23.01±0.82治療5d 7.43±0.06 24.80±0.41 t 9.815 15.358 P ＜0.05 ＜0.05對照組 60 入組時 7.27±0.13 23.11±0.93治療5d 7.35±0.12 23.90±0.52 t 3.503 5.743 P ＜0.05 ＜0.05 t兩組治療5d比較 4.619 10.528 P兩組治療5d比較 ＜0.05 ＜0.05組別 n pH HCO3

2.4 兩組阿托品總用量及氯磷定總用量比較

觀察組阿托品總用量及氯磷定總用量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組阿托品總用量及氯磷定總用量比較

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院常見的急重癥，發(fā)病突然，藥物毒性強(qiáng)，人體吸收快，病情發(fā)展迅速，如果不快速及時進(jìn)行搶救及治療，會誘發(fā)重要器官損害，甚至危及生命。本研究納入的患者均為口服中毒的患者，病情危重。有機(jī)磷進(jìn)入人體后主要分布在肝臟、腎臟、肺、脾等重要臟器。在體內(nèi)經(jīng)過水解、氧化、還原、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng)，使其毒性增強(qiáng)或者減弱，經(jīng)腎臟、腸道、呼吸道排除。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，和體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰膽堿酯酶，抑制膽堿酯酶的活性，失去水解乙酰膽堿的活性，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積，持續(xù)作用于膽堿能受體，從而表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為驚厥和對呼吸中樞的抑制。外周神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹是有機(jī)磷中毒死亡的主要原因。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張，心率減慢，心肌收縮無力，血壓下降。呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，支氣管痙攣，分泌增加導(dǎo)致通氣障礙，呼吸衰竭，驚厥導(dǎo)致氣體交換障礙，機(jī)體耗氧量增加，缺氧加重，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)呼吸性及代謝性酸中毒。阿托品是首選的解毒劑，早期、足量應(yīng)用阿托品，盡快達(dá)到阿托品化[6]。中重度的患者應(yīng)在早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，促進(jìn)被抑制的膽堿酯酶活力恢復(fù)，消除和減輕煙堿樣癥狀[7-8]。

重度有機(jī)磷中毒的患者可出現(xiàn)呼吸抑制，患者出現(xiàn)酸中毒，同時患者也會出現(xiàn)代謝性酸中毒[9-10]。在本研究中可見，患者入組時均出現(xiàn)不同程度的酸中毒情況，pH平均值低于7.3。近年來有研究認(rèn)為酸中毒能夠抑制膽堿酯酶活性，而糾正酸中毒有利于恢復(fù)膽堿酯酶的活性，提高阿托品療效，促進(jìn)阿托品化，從而提高搶救成功率[11-12]。在余榮花等[13]的研究中也證實，急性辛硫磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用碳酸氫鈉能夠快速恢復(fù)膽堿酯酶活力，提高搶救效果。本研究經(jīng)過治療后，患者動脈血pH值顯著提高，酸中毒得到顯著改善。脂肪乳劑適用于需要高熱量的患者（如腫瘤及其他惡性病）、腎損害、禁用蛋白質(zhì)的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的患者，以補(bǔ)充適當(dāng)熱量和必需脂肪酸。脂肪含熱量高，氧化1g脂肪可提供9kCal的熱量；脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和三酰甘油，可維持人體脂肪組織的恒定，防止單獨使用糖進(jìn)行腸外營養(yǎng)引起的必需脂肪酸缺乏；脂肪乳劑基本上是等滲液，特別適用于外周靜脈營養(yǎng)；脂肪乳劑可作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素。有機(jī)磷是一種強(qiáng)脂溶性物質(zhì)，脂肪乳注射液進(jìn)入血液后，可以將血漿中脂溶性的毒性物質(zhì)置換出來，從而達(dá)到解毒的作用，促進(jìn)毒物代謝。常東歌等[2]研究顯示脂肪乳對重度急性有機(jī)磷中毒患者心肌損傷具有較好的臨床療效，可顯著改善心肌損傷情況。馬磊等[14]用20%脂肪乳輔助治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，治療后患者血清總膽固醇、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶同工酶MB活性、肌酸激酶、膽堿酯酶活性到顯著改善，認(rèn)為脂肪乳制劑可以緩解急性有機(jī)磷中毒患者肝臟、心臟毒性，有利于患者的恢復(fù)。本研究中，觀察組治療后動脈血酸中毒得到顯著改善，膽堿酯酶活性迅速恢復(fù)，阿托品化時間縮短，住院時間顯著縮短。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予脂肪乳聯(lián)合碳酸氫鈉治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可顯著提高膽堿酯酶活力水平，縮短阿托品化時間、機(jī)械通氣時間以及住院時間。