社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對高血壓管理的效果分析

周春琴 張玉芳

【摘 要】目的：探討對于高血壓患者進(jìn)行社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理的影響與效果。方法：用系統(tǒng)抽樣法選取2017年4月-2018年4月本社區(qū)（橫沙鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）內(nèi)，已建立健康檔案的高血壓患者207例進(jìn)行管理干預(yù)，其中女139例（67%），男68例（33%），年齡為35 ～75歲，平均為63.2歲。由社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合管理，時(shí)間為1年，觀察比較管理前后高血壓相關(guān)知識知曉率（包括高血壓的誘因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害、預(yù)防）、生活方式（包括體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙及飲酒情況等）、服藥的依從性、血壓控制情況的變化，并評價(jià)其效果。結(jié)果：實(shí)施社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理后，患者對高血壓相關(guān)知識知曉率、生活方式、服藥的依從性、血壓控制情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式有助于改善高血壓患者的血壓，提高社區(qū)居民對高血壓病的知曉率和控制率，是高血壓防治的有效模式。

【關(guān)鍵詞】高血壓;全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式;社區(qū)

【中圖分類號】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-291-01

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要體征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是我國最常見的慢性病之一，也是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，最終還可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅人類健康。依照世界衛(wèi)生組織的相關(guān)報(bào)告，在導(dǎo)致死亡的不同危險(xiǎn)因素當(dāng)中，高血壓屬于第一位，歐洲人群高血壓患病幾率在30%到45%之間，在年齡增長的過程中比例提升，而我國老年人高血壓治療率只有32%，血壓控制達(dá)標(biāo)率也只有7.6%[1]。我國高血壓的發(fā)病率一直呈逐年上升的趨勢，高血壓的防控形勢嚴(yán)峻，對血壓進(jìn)行控制能夠避免心腦血管疾病的惡化。因此探討高血壓有效的管理模式，提高關(guān)于高血壓的認(rèn)識，對早期治療、及時(shí)規(guī)律治療有著重要的意義。

有研究表明，“團(tuán)隊(duì)管理群組”是有效可行的新型管理模式[2]，能提高居民整體健康水平。本研究將通過全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對社區(qū)中高血壓患者進(jìn)行管理，分析全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用系統(tǒng)抽樣法選取2017年4月-2018年4月于本社區(qū)（橫沙鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）內(nèi)，已建立健康檔案并進(jìn)行社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式簽約的高血壓患者篩選出225例藥物治療者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)式管理，管理過程中失訪18例，最終有207例進(jìn)行管理干預(yù)，其中女139例（67%），男68例（33%），年齡為35 ～75歲，平均為63.2歲。大于60歲者132例（64%），文化程度初中及以下者占128（62%），高中及以上者占79（38%），吸煙者69例（33%），有高血壓家族史者58例（28%）。

1.2 研究方法

對社區(qū)高血壓患者建立信息管理卡，采集基本信息，依據(jù)《上海市社區(qū)高血壓患者管理卡》要求，完成高血壓防治問卷調(diào)查、治療依從性、體檢項(xiàng)目（體重指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯）等指標(biāo)記錄，從其中篩選出207例患者通過社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)行管理干預(yù)。

1.2.1 社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理

目前我社區(qū)的全科團(tuán)隊(duì)的人員配備由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)生組成，設(shè)全科醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)長，全面負(fù)責(zé)工作開展。全科醫(yī)生主要工作即在門診為干預(yù)對象免費(fèi)測量血壓（>1次/周），宣傳相關(guān)的高血壓防控知識、用藥知識、解讀高血壓防治指南，解釋并糾正患者不正確的用藥知識;因人而異的制定嚴(yán)格的藥物服用方法，制定個(gè)性化的服藥方案;指道患者掌握基本的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，自我控制生活節(jié)律，消除緊張情緒。患者每次測量血壓后要記錄其血壓測量值，對于血壓控制不佳者，增加血壓監(jiān)測次數(shù)，找出血壓波動(dòng)的原因，調(diào)整用藥劑量或用藥時(shí)間;提供健康咨詢，加強(qiáng)健康教育，戒除煙酒等不良生活習(xí)慣，控制體脂量并為患者預(yù)約下次就診時(shí)間。社區(qū)護(hù)士則負(fù)責(zé)對患者的非藥物治療指導(dǎo)如飲食指導(dǎo)（包括為患者制定飲食結(jié)構(gòu)方案，限制鈉鹽攝入，控制烹飪用油量，分配蔬菜、水果的攝入）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（為患者制定合理、有效的運(yùn)動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間、頻率，以有氧運(yùn)動(dòng)為主）等并記錄，公衛(wèi)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)完善高血壓患者的信息資料、健康宣傳及高血壓的數(shù)值管理統(tǒng)計(jì)，另有鄉(xiāng)村醫(yī)生為協(xié)助團(tuán)隊(duì)工作，負(fù)責(zé)發(fā)放相關(guān)通知。

1.2.2 調(diào)查情況

團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，分別于管理前、管理中（第6個(gè)月）、管理后在門診或者上門進(jìn)行問卷調(diào)查填寫，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)體格檢查。調(diào)查內(nèi)容包含基本信息資料（年齡、性別、職業(yè)與文化程度、吸煙史、高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病史及家族史等）、一般狀況（身高、體重、腰圍、BMI、血壓、心率、脈搏等）、對于高血壓病相關(guān)知識知曉率（高血壓的誘因、診斷、危害、預(yù)防）、生活方式（體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙及飲酒情況等）、用藥狀況是否規(guī)律等。

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1 藥物治療措施

嚴(yán)格按照中國高血壓防治指南的要求，遵循科學(xué)合理用藥、規(guī)律用藥以及督導(dǎo)服藥等相關(guān)原則，為患者制定個(gè)體化的治療方案。根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物劑量和藥物種類，盡量使用長效制劑。當(dāng)患者服用一種藥物效果不佳時(shí)，可同時(shí)加用另一類藥物，或者更換不同類藥物，同時(shí)注意藥物不良反應(yīng)，最終使血壓控制在<140/90mmHg。

1.2.3.2 非藥物治療措施

非藥物治療措施（生活方式干預(yù)）在高血壓管理中有著極為重要的作用，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期為高血壓患者進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的健康講座，發(fā)放宣傳資料，每周下社區(qū)進(jìn)行免費(fèi)血壓測量。督促患者進(jìn)行適量的、有規(guī)律的鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，例如散步、慢跑等。糾正不良的飲食習(xí)慣，注意葷素搭配，減少鈉鹽的攝入（<6g/天），增加鉀鹽攝入，有效控制體重，使BMI（體質(zhì)指數(shù)）?24kg/m2，改變不良的生活習(xí)慣，如戒煙、不過量飲酒（每日酒精量攝入男性不應(yīng)超過25g，女性不應(yīng)超過15g）、早睡早起，減輕精神壓力，保持心理平衡。針對高血壓的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教指導(dǎo)，管理時(shí)間為1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22. 0軟件，管理前后計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后高血壓相關(guān)知識知曉率比較

管理后高血壓患者對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率最高為84.05%，對于誘因、疾病危害和預(yù)防，經(jīng)干預(yù)后較前也有所提高，管理前后患者對于高血壓相關(guān)知識的知曉率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（見表1）

2.2 管理前后高血壓患者的生活方式比較

在健康教育和干預(yù)過程中，飲食習(xí)慣改善、規(guī)律體育鍛煉的人數(shù)比例分別升高了17.39%、23.67%，與管理前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。但高血壓患者的吸煙情況、飲酒情況無明顯改善，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表2）

2.3 管理前后高血壓患者服藥依從性比較

實(shí)施全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理后，高血壓患者的規(guī)律服藥人數(shù)比例由原來的66.18%提升到82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（見表2）

2.4 管理前后高血壓患者血壓控制情況比較

血壓控制目標(biāo)根據(jù)中國高血壓防治指南定為小于140/90mmHg，經(jīng)健康管理后血壓控制不良患者比例由原來的37.20%，下降到17.39%，管理前后血壓控制率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表3）

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，人群疾病模式發(fā)生了變化，慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的公共衛(wèi)生問題，其中高血壓患病率呈快速增長趨勢。中國成人高血壓的患病率已從14.5%（1991年）上升到34.0%（2012年），估計(jì)我國每年新增高血壓患者1000萬人[3]。在亞洲國際心血管研究組織所進(jìn)行的調(diào)查報(bào)告當(dāng)中表明，在過去十幾年的時(shí)間當(dāng)中，雖然高血壓治療率以及高血壓控制率有一定程度的提升，但總體而言比例依舊相對較低[4]。因此，高血壓的防治已成為社區(qū)工作的重點(diǎn)之一。

此次調(diào)查中，可發(fā)現(xiàn)本社區(qū)（橫沙鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）高血壓人群主要以老年人為主，且文化程度均偏低。對高血壓患者實(shí)行全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式健康綜合管理，采取藥物與非藥物治療措施，多種形式健康管理，開展健康講座、發(fā)放宣傳資料、健康咨詢、糾正不良生活習(xí)慣、加強(qiáng)對高血壓疾病的認(rèn)識、定期免費(fèi)監(jiān)測血壓與體格檢查等方式。用通俗易懂的語言讓居民正確了解到除了規(guī)律服藥，健康生活方式和行為對控制高血壓同樣有著重要的意義，加強(qiáng)預(yù)防保健的意識。在為期1年的健康管理中可以看到，高血壓患者對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率有明顯提高，為84.05%。管理后低鹽飲食、適當(dāng)鍛煉、控制體重、規(guī)律服藥的人數(shù)比例也有提升，而吸煙、飲酒控制情況不樂觀，沒有明顯改善，可能與年齡、性別和文化程度有關(guān)，這類人群今后將重點(diǎn)關(guān)注。本研究顯示實(shí)行全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理后，高血壓患者的血壓控制率較前明顯增高。這進(jìn)一步說明全科團(tuán)隊(duì)式管理的效果是肯定的。

全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是以預(yù)防為導(dǎo)向，以家庭、社區(qū)為單位，面向固定人群進(jìn)行綜合性的服務(wù)，詳細(xì)了解患者及家庭的基本信息及與慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，有針對性的進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。我中心已開始實(shí)行這種管理模式，以推進(jìn)高血壓等慢性疾病的二級預(yù)防[5]，并取得一定成效。有研究表明，醫(yī)護(hù)結(jié)合的團(tuán)隊(duì)工作方式可以使患者對自己所患的的疾病在醫(yī)療和護(hù)理方面得到全面了解，同時(shí)醫(yī)護(hù)結(jié)合的團(tuán)隊(duì)模式對慢性病進(jìn)行管理能夠提高居民滿意度[6]。

全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式讓醫(yī)務(wù)工作者有更多時(shí)間與居民進(jìn)行面對面的交流，同時(shí)能緩解當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系，有利于開展工作，提高工作效率，使患者與全科團(tuán)隊(duì)之間聯(lián)系更為緊密，增加信任度，減少患者對于高血壓等慢性疾病的緊張焦慮感，降低對靶器官的損害。把健康管理的理念貫穿到醫(yī)療服務(wù)中，既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，也是提升醫(yī)院自身服務(wù)水平，履行社會責(zé)任的要求[7]。

4 小結(jié)

綜上所述，全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對社區(qū)居民高血壓病的防治是有效的，能夠達(dá)到控制血壓、降低其他心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的目的，具有臨床意義，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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