糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療狼瘡性腎炎患者的臨床療效及安全性探討

李雪 裴京梅

[摘要]目的探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司（FK506）對(duì)狼瘡性腎炎的臨床療效及安全性。方法116例狼瘡性腎炎患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照給藥方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。對(duì)照組予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，觀察組予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療。觀察比較兩組患者治療前、治療6個(gè)月后的24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐（SCr）水平及不良，反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療6個(gè)月后，觀察組患者的總有效率93.1%顯著高于對(duì)照組的75.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，兩組患者的24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者的24h尿蛋白定量、血清肌酐水平、血清白蛋白水平優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率10.3%（6/58）低于對(duì)照組的24.1%（14/58），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療狼瘡性腎炎患者，尿蛋白水平下降，血清白蛋白水平升高，腎功能得到改善，且具有較好的安全性。

[關(guān)鍵詞]狼瘡性腎炎;糖皮質(zhì)激素;他克莫司;環(huán)磷酰胺;腎功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.059

狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）是自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）累及腎臟導(dǎo)致的，是自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的和最主要的內(nèi)臟病變，是預(yù)測(cè)自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者預(yù)后的重要因素之一。狼瘡性腎炎主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎功能不全等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化并最終導(dǎo)致終末期腎臟病[1]目前，用于治療狼瘡性腎炎的免疫抑制劑主要包括環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等，越來越多的證據(jù)顯示他克莫司用于治療狼瘡性腎炎亦具有較好的療效，且安全性高。鑒于此，本文對(duì)116例患者應(yīng)用不同用藥方式的臨床療效和安全性進(jìn)行回顧性研究，比較他克莫司和環(huán)磷酰胺治療狼瘡性腎炎的療效和安全性，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科于2014年7月～2018年7月收治的116例有完整臨床資料的.狼瘡性腎炎患者，均為初次診斷、初次治療，均符合2009年，美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者給藥方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組58例。觀察組患者中，男12例，女46例;年齡18～62歲，平均年齡（24.0±12.7）歲。對(duì)照組患者中，男14例，女44例;年齡18～68歲，平均年齡（25.0±14.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，具體用法如下：甲基強(qiáng)的松龍初始劑量為1mg/（kg·d），靜脈滴注，出院后改為等劑量潑尼松口服，治療1個(gè)月后以2.5～5.0mg/周的速度減量，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用環(huán)磷酰胺，采用靜脈環(huán)磷酰胺沖擊療法，起始劑量為0.75g/m2，以后每個(gè)月0.5～1.0g/m2，連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月，可根據(jù)年齡、腎功能、外周血白細(xì)胞變化及不良反應(yīng)調(diào)整劑量，治療6個(gè)月為觀察終點(diǎn)。

觀察組予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療，具體用法如下：甲基強(qiáng)的松龍初始劑量為1mg/（kg.d），靜脈滴注，出院后改為等劑量潑尼松口服，治療1個(gè)月后以2.5～5.0mg/周的速度減量，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用他克莫司，起始劑量為2～3mg/d，間隔12h口服，餐前1h或餐后2h服用，監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，維持藥物谷濃度為5～10ng/ml，肝酶異?；颊咝铚p少他克莫司用量，避免血藥濃度過高，若血肌酐超過正常值20%或腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）<40ml/（min·1.73m2）患者應(yīng)慎用，如果必須使用，需控制藥物谷濃度≤4ng/ml，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能[3]，治療6個(gè)月為觀察終點(diǎn)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)觀察比較兩組患者治療前、治療6個(gè)月后的24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分別于治療前和治療6個(gè)月后，對(duì)兩組的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)和比，較。完全緩解：24h尿蛋白定量≤0.4g，血清白蛋白≥35g/L，血清肌酐水平恢復(fù)正常，無活動(dòng)性尿沉渣;部分緩解：24h尿蛋白定量≤2g，且較治療前基礎(chǔ)值下降50%，血清白蛋白≥30g/L，血清肌酐水平恢復(fù)正?；蛟龈?25%;無效：未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步惡化?？傆行?（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)x100%。總有效率越高，療效越顯著4。②安全性：統(tǒng)計(jì)治療6個(gè)月后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：白細(xì)胞減少、感染、胃腸道癥狀、脫發(fā)、閉經(jīng)、肝酶升高、血清肌酐水平短暫升高等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療6個(gè)月后，觀察組患者的總有效率93.1%顯著高于對(duì)照組的75.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平比較治療前，兩組患者24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，兩組患者的24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者的24h尿蛋白定量、血清肌酐水平、血清白蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組發(fā)生不良反應(yīng)患者癥狀輕微，對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。對(duì)照組出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝酶升高各3例，胃腸道癥狀4例，其他4例，不良，反應(yīng)發(fā)生率為24.1%（14/58）;觀察組出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝酶升高各1例，胃腸道癥狀2例，其他2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%（6/58）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

我國狼瘡性腎炎的發(fā)病率有不斷增加的趨勢(shì)，給患者的健康和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。目前，普遍將糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺作為治療狼瘡性腎炎的標(biāo)準(zhǔn)療法，但由于環(huán)磷酰胺具有較大的毒性以及安全性較低[5]，因此臨床上應(yīng)尋求更有效的治療方案，提高狼瘡性腎炎治療的安全性。他克莫司是從鏈霉素屬中分離出的大環(huán)內(nèi)酯類藥，有很強(qiáng)的免疫抑制作用，能專一的結(jié)合及抑制鈣調(diào)蛋白磷酸酶活性，作為一種新型的免疫抑制劑，在腎小球疾病的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[6，7]。本文的回顧性分析中，治療6個(gè)月后，觀察組患者的總有效率93.1%顯著高于對(duì)照組的75.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以有效治療狼瘡性腎炎，這與其他類似的研究結(jié)果是一致的。

本文的回顧性分析顯示，治療前，兩組患者24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，兩組患者的24h尿蛋白定量、血清肌酐、血清白蛋白水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者的24h尿蛋白定量、血清肌酐水平、血清白蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。他克莫司除了免疫抑制作用外，尚能夠抑制腎小球IFN-γmRNA表達(dá)，減少尿蛋白及腎小球系膜病變以及抑制“藥泵”P糖蛋白，減少狼瘡性腎炎患者的耐藥現(xiàn)象。

本文結(jié)果顯示：觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率10.3%（6/58）低于對(duì)照組的24.1%（14/58），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)具有劑量累積性，包括胃腸道不適、肝損害、白細(xì)胞下降、感染、出血性膀胱炎等。他克莫司具有高度親脂性，不良反應(yīng)輕微，具有較好的安全性。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司在狼瘡性腎炎的治療中的安全性高于環(huán)磷酰胺，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2019-10-24]