基于經筋理論刃針治療頸源性耳鳴臨床療效的隨機對照研究

梁蔚莉，李文純，盤慶東，曾文璧，何采輝*

耳鳴可能與許多不同的病因有關，如聽力喪失、噪聲損傷，但其也可能與頸椎疾病有關［1］。頸源性耳鳴是由于頸椎的急慢性損傷或退變，致使頸椎內外力學平衡失調，而后刺激頸交感神經或椎動脈，造成椎-基底動脈供血不足或痙攣狹窄，內耳血液循環(huán)障礙所致［2］。本病好發(fā)于中老年人，除耳鳴外，常伴有頸痛、頭痛、頭暈等癥狀。由于頸源性耳鳴處于耳鼻喉科和康復科交界區(qū)域，臨床上易被忽視，或常被誤診為神經性耳鳴，延誤患者病情。因此，制定行而有效的頸源性耳鳴治療方法具有重要現(xiàn)實意義。針灸是常用的外治療法，可通過改善頸部血供或刺激神經，改變異常的神經傳導，進而消除或減緩耳鳴的癥狀［3］，但臨床采用刃針治療頸源性耳鳴的報道較少。本研究基于經筋理論探討刃針治療頸源性耳鳴，并與常規(guī)針刺相比較，旨在探討刃針治療頸源性耳鳴的臨床療效及對患者頸痛癥狀、耳鳴殘疾度、耳鳴嚴重程度的影響，以期為臨床基于經筋理論采用刃針干預治療頸源性耳鳴提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月—2018年7月到廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院就診的60例頸源性耳鳴患者為研究對象。本研究兩組樣本量均等，由統(tǒng)計學樣本量計算公式估算總體樣本量：N=2（Zα+Zβ）2δ2/d2。取雙側α=0.05，1-β=0.8，根據(jù)文獻［4］，估計兩組耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）評分［5］差值為6分，標準差為9分，經PASS軟件得到每組所需樣本量為29.3，取整后兩組共60例。頸源性耳鳴的西醫(yī)診斷標準參考《耳鳴的診斷和治療指南（建議案）》［6］和《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》［7］制定：（1）患者有耳鳴自覺癥狀，可反復發(fā)作也可持續(xù)發(fā)作，音調各種各樣，常并發(fā)聽力障礙、眩暈、耳堵悶感等癥狀；（2）多見于中老年人，其強度可發(fā)生波動，晨起時最重；（3）頭部運動時，耳鳴的頻率與強度可能發(fā)生變化，自覺耳鳴音調多出現(xiàn)于低頻區(qū)域，大部分患者掩蔽治療有效；（4）患者常有肩頸痛病史，頸椎正側位片可有異常改變。納入標準：（1）符合頸源性耳鳴的診斷標準；（2）有頸椎病或慢性勞損史，耳鳴與頸椎病同時存在，或耳鳴繼發(fā)于頸椎病之后，頸椎局部有壓痛，活動受限，X線或MRI檢查提示頸椎病變；（3）伴有頭痛、眩暈等癥狀，位置性眩暈試驗陽性，經顱多普勒（TCD）提示椎-基底動脈供血不足；（4）年齡20～60歲；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）外耳、中耳、內耳病變；（2）蝸后及中樞聽覺通路病變；（3）其他耳源性、藥物中毒性、器質性病變及糖尿病、貧血、血壓異常、甲狀腺功能亢進、腎病等全身性疾病所致的耳鳴，全聾伴耳鳴者；（4）妊娠或哺乳期；（5）對刃針恐懼或暈針者；（6）心肝腎或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病、精神疾病者。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。兩組患者性別、年齡、病程及耳鳴分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用普通針刺治療。（1）取穴：翳風、聽會、俠溪、中渚，實證配太沖，虛證配太溪，均取患側。（2）操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒，繼用0.25 mm×（25～40）mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產）進行針刺，其中翳風直刺20～30 mm，聽會直刺13～25 mm，俠溪、中渚直刺8～13 mm，太沖、太溪直刺13～20 mm。針刺得氣后，翳風、聽會、俠溪、中渚行平補平瀉手法，太沖行提插捻轉瀉法，太溪行提插捻轉補法。留針30 min，每10 min行針1次，1次/d，連續(xù)治療7 d后休息1 d，共治療14次。

1.2.2 觀察組 采用刃針治療。（1）定點：在患側頸項部和肩部手太陽、手少陽及足少陽三陽經經筋上通過觸診尋找“結”“聚”點及陽性反應點（壓痛點或條索），以此作為刃針的施術部位。（2）操作：施術部位以復合碘（上海利康消毒高科技有限公司生產）消毒后，用0.4 mm×40 mm樂灸牌刃針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產）刺入，深度及方向根據(jù)具體情況而定，行縱疏橫撥，針下松動時出針，出針后以無菌干棉球按壓針孔1 min，以防止出血。刃針治療過程中注意避開神經及大血管，1次/3 d，共治療5次。

1.3 療效評價方法

1.3.1 臨床療效評價 參照《耳鳴嚴重程度評估與療效評定參考標準》［8］制定頸源性耳鳴臨床療效判定標準：（1）痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個月無復發(fā)；（2）顯效：耳鳴程度降低2個級別及以上；（3）有效：耳鳴程度降低1個級別；（4）無效：耳鳴程度無改變。

1.3.2 觀 察 指 標 （1）Northwick Park頸 痛 量 表（Northwick Park Neck Pain Questionnaire，NPQ）評分：采用NPQ評價患者的頸部疼痛程度及其對生活質量的影響，該量表共9個問題，每個問題按0、1、2、3、4分評定，分值越高，提示患者頸部疼痛越嚴重，頸痛對生活質量的影響越大［9］。（2）THI評分：采用THI評價耳鳴對患者的影響，本量表共25個問題，每個問題按0、2、4分評定，共100分，分值越高，提示耳鳴對患者的影響越嚴重［5］。（3）耳鳴嚴重程度評估量表（Tinnitus Severity Assessment Scale，TSIS）評分：采用TSIS評價患者自身對耳鳴感受，按0～6分評定，分值越高，提示患者耳鳴程度越嚴重［10］。以上量表評分于治療前和治療后分別評定1次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x ±s）表示，符合正態(tài)性及方差齊性，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；等級資料采用Wilconxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 兩組患者治療過程中未出現(xiàn)不良反應。治療后，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.084，P=0.037，見表2）。

2.2 兩組患者治療前后NPQ評分比較 治療前，兩組患者NPQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NPQ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同組患者治療前后NPQ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者治療前后THI評分和TSIS評分比較 治療前，兩組患者THI評分、TSIS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者THI評分、TSIS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同組患者治療前后THI評分、TSIS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者臨床療效的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical response between the two groups

表3 兩組患者治療前后NPQ評分比較（x±s，分 ）Table 3 Comparison of the NPQ score between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后THI評分和TSIS評分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of the scores of THI and TSIS between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

3 討論

頸椎病又稱頸椎綜合征，是以頸椎退行性改變?yōu)榛A的疾患。近年來，隨著不良生活習慣的增多及高強度工作負荷的影響，人們長期的曲頸姿勢造成慢性勞損，進一步加速了頸椎的退變，而頸椎病是造成耳鳴相關的因素之一［11］。頸源性耳鳴是一種主觀性耳鳴，其形成主要責之于頸椎的急慢性損傷及頸椎的退行性病變，改變了頸椎正常的解剖位置，導致局部血供及神經傳導的異常，從而產生耳鳴、耳聾等癥狀［12］。因此，頸源性耳鳴的治療應當重視頸椎的調節(jié)。

《靈樞·經筋》載：“手太陽之筋……其支者，入耳中，直者出耳上”“手少陽之筋…… 循耳前”“足少陽之筋……循耳后”，由此可知，耳部與手太陽及手足少陽三條陽經經筋關系密切。若三條陽經經筋郁滯不通，氣血運行不暢，必然導致耳鳴的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)家指出，經筋是以經脈為綱領，以正常神經支配為基礎的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織結構和功能的概括，其病變包括肌肉、筋膜、韌帶等軟組織本身病變［13］?！端貑枴ゐ糇C》云：“宗筋主束骨而利機關”，指出經筋具有約束骨骼肌肉、活動肢體關節(jié)、保持正常姿勢的作用?；诖擞^點，筆者認為由于工作壓力的增大及智能手機、電腦的普及，現(xiàn)代大部分人頭、頸及肩部肌肉、筋膜、韌帶等經筋長期處于高度緊張狀態(tài)，超負荷運轉造成慢性勞損，致使局部的肌肉、筋膜代償性增生、肥大，從而形成“結”“聚”點及陽性反應點（壓痛點或條索）。而這些點多分布在頸項部及肩部骨骼、肌腱和韌帶的結合處，為肌纖維束或肌腱的應力集中點，常常毗連頸項部及肩部重要的肌肉組織和神經組織。研究指出，頸源性耳鳴患者多存在頭頸部肌肉的痙攣或僵硬［14］，通過TCD發(fā)現(xiàn)其存在椎-基底動脈血流動力學異常［15］。另外，有學者基于頸部激痛點，采用松解手法治療頸源性耳鳴，通過緩解肌肉痙攣，糾正力學失衡，解除動脈受壓，改善局部血供，取得了良好的療效［16］。所以，筆者認為，以受累經筋的“結”“聚”點及陽性反應點（壓痛點或條索）為作用靶點，通過松解局部痙攣或僵硬的肌肉群，恢復頸椎力學平衡狀態(tài)，改善椎-基底動脈及內耳血液供應，是治療頸源性耳鳴的重要環(huán)節(jié)。

刃針是一種新型針灸療法，由古代九針中的鋒針、鈹針變化而來。刃針具有調節(jié)信息、解除過大應力、調節(jié)力學平衡及解痙鎮(zhèn)痛等效果，與普通針刺相比，可有效降低針刺治療的次數(shù)，快速有效地滅活激痛點，達到松弛及切割張力帶等多向的治療作用，進而使椎-基底動脈血流量明顯上升［17］。其針柄、針身與毫針相同，針尖帶刃，綜合了普通毫針與針刀的優(yōu)點。一方面，刃針保持了毫針疏通經絡、調和氣血的作用，但刃針刺激量大、作用迅速、治療次數(shù)少，有助于提高患者的依從性；另一方面，刃針具備了針刀松解組織、緩急止痛的功效，但刃針針體細小，基本無痛，且無須麻藥輔助，避免了針刀使用麻藥易引起過敏等不良反應。據(jù)報道，刃針應用于頸源性頭痛及頸源性眩暈等疾病的治療，取得了滿意的療效，其機制多是通過松解緊張的肌肉、韌帶，改善生物力學，解除肌肉和神經受壓迫狀態(tài)，促進局部血液供應，從而緩解眩暈、疼痛癥狀，說明刃針用于頸源性疾病的治療是可行的［18-19］。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，基于經筋理論采用刃針治療面神經炎恢復期療效確切，在促進神經功能恢復及改善肌電圖方面優(yōu)于普通針刺，且并發(fā)癥少，此結果進一步說明基于經筋理論采用刃針干預頭面部疾病的有效性［20］。

本研究中頸源性耳鳴患者在接受15 d治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，提示基于經筋理論的刃針療法治療頸源性耳鳴的效果優(yōu)于普通針刺療法。同時，兩組患者的NPQ評分、THI評分及TSIS評分較本組治療前均下降，提示兩組患者頸痛癥狀、耳鳴癥狀及耳鳴對生活質量的影響較治療前明顯改善，且觀察組治療后的效果優(yōu)于對照組，筆者認為可能是本研究通過在與耳相關的三陽經頸項部及肩部經筋上尋找反應點，采用刃針進行松解撥動刺激，緩解了局部肌肉、筋膜及韌帶的痙攣狀態(tài)，促進了生物力學平衡的恢復，減輕了組織對肌肉及神經的壓迫，改善了局部血液供應，進而達到緩解臨床癥狀的目的。此結果說明基于經筋理論下的刃針療法，在頸源性耳鳴治療中療效確切。本研究也存在一定局限性，本研究樣本量偏小，其遠期療效需進一步驗證，同時刃針療法治療頸源性耳鳴的作用機制也需增加客觀指標進行深入研究，以期為刃針療法治療頸源性疾病的臨床運用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

作者貢獻：梁蔚莉負責研究設計與實施、論文撰寫、論文中英文修訂；盤慶東負責數(shù)據(jù)收集；曾文璧負責數(shù)據(jù)整理；李文純負責統(tǒng)計學處理；何采輝負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。