慢性阻塞性肺疾病患者干粉吸入裝置操作錯誤情況及影響因素研究

何勝東，楊樹棟，何新兵，羅錦偉，黃志健

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種臨床常見的可預防和可治療的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要臨床特征表現(xiàn)為持續(xù)存在的呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰等）和持續(xù)性的氣流受限。COPD是世界范圍內(nèi)的主要致死、致殘疾病之一，近期流行病學研究顯示，我國20歲及以上成年人的COPD患病率為8.6%，總患病人數(shù)約1億，已構(gòu)成重大疾病負擔［1］。COPD穩(wěn)定期的藥物治療在于改善臨床癥狀，增加運動耐受力，提高生活質(zhì)量，降低急性加重風險［2］。吸入長效β-受體激動劑、長效膽堿能受體拮抗劑及糖皮質(zhì)激素等，可以控制COPD患者的臨床癥狀，改善肺功能和健康狀況，減少急性加重次數(shù)。但一項針對哮喘和COPD患者吸入技術錯誤的臨床薈萃分析顯示，50%～100%的患者在操作過程中至少存在1項錯誤，且COPD患者出現(xiàn)錯誤的頻次高于哮喘患者［3］。吸入技術錯誤不僅會影響藥物療效，而且會導致并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者計劃外醫(yī)療活動（如口服激素、使用抗生素、急診就診、住院）和醫(yī)療費用［4］?？紤]到本地區(qū)穩(wěn)定期COPD患者長期使用的吸入藥物劑型主要為干粉吸入劑，如沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑。本研究回顧性分析了91例門診穩(wěn)定期COPD患者的干粉吸入劑吸入技術錯誤情況，并分析其影響因素，從而提出針對性的干預對策，以減少患者的吸入技術錯誤。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3—8月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)心肺病科門診就診的COPD患者91例。COPD診斷標準參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［5］。納入標準：（1）患者至少吸入1種干粉吸入劑（如沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑）；（2）穩(wěn)定期COPD患者。排除標準：明確診斷為癡呆。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集 通過查閱門診病歷收集患者的基本資料，包括：（1）一般人口學資料，如性別、年齡、文化程度、吸煙情況（以目前吸煙為吸煙，以既往吸煙/從不吸煙為不吸煙）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（2）疾病相關信息，如COPD全球倡議（COLD）分級；（3）用藥相關信息，如使用的吸入裝置、是否聯(lián)合使用吸入裝置、吸入裝置使用時間等。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理審查，由于本研究僅對門診病歷資料進行回顧性研究，故在進行倫理審查時進行了免知情同意申請。

1.2.2 吸入劑操作錯誤 門診醫(yī)師參考相應藥物說明書，依據(jù)規(guī)范的使用方法，判定患者吸入劑操作是否存在錯誤，以表格形式登記患者吸入劑操作錯誤情況。吸入劑操作錯誤包括：吸入前裝置準備錯誤、吸入過程錯誤（吸入前未充分呼氣、對吸嘴呼氣、吸氣不充分、屏氣時間過短）、吸入后漱口錯誤［6］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法，影響因素分析采用二元Logistic回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，三組計數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗水準為0.017。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者的基本情況 91例COPD患者中，男64例（70.3%），女27例（29.7%）；平均年齡（69.2±9.7）歲，其中＜65歲23例（25.3%）、≥65歲68例（74.7%）；文化程度為初中及以下58例（63.7%），高中及以上33例（36.3%）；目前吸煙24例（26.4%），既往吸煙39例（42.9%），從不吸煙28例（30.7%）；平均BMI（21.9±3.1）kg/m2，其中≤21.0 kg/m238例（41.8%）、＞21.0 kg/m253例（58.2%）；肺功能分級為Ⅰ級 9例（9.9%），Ⅱ級26例（28.6%），Ⅲ級31例（34.0%），Ⅳ級25例（27.5%）；干粉吸入裝置為沙美特羅替卡松粉吸入劑22例（24.2%），布地奈德福莫特羅粉吸入劑57例（62.6%），噻托溴銨粉吸入劑33例（36.3%）；聯(lián)合使用吸入裝置21例（23.1%）；吸入裝置使用時間＜1年36例（39.6%），≥1年55例（60.4%）。

2.2 COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤情況 39例（42.9%）患者存在操作錯誤，其中操作錯誤率排在前3位的分別為吸氣不充分（41.8%，38/91）、吸入前未充分呼氣（34.1%，31/91）、屏氣時間過短（28.6%，26/91）。三種干粉吸入裝置的吸藥前裝置準備錯誤率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；吸入過程中各項操作錯誤率、吸入后漱口錯誤率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同文化程度、吸煙情況、GOLD分級、吸入裝置使用時間患者的操作錯誤率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、BMI及是否聯(lián)合使用吸入裝置患者的操作錯誤率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3.2 多因素分析 以是否操作錯誤為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、年齡、文化程度、吸煙情況、BMI、GOLD分級、是否聯(lián)合使用吸入裝置、吸入裝置使用時間為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、吸煙情況、吸入裝置使用時間是COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of the associated factors for COPD patients'incorrect use of dry powder inhalers

3 討論

3.1 COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤率較高，布地奈德福莫特羅粉吸入劑的吸藥前裝置準備應尤為注意 目前南寧地區(qū)有相當一部分COPD患者在使用干粉吸入裝置過程中存在錯誤，即使是使用干粉吸入裝置超過1年的患者，在操作過程中仍然存在一些問題。本研究結(jié)果顯示，42.9%的門診COPD患者存在干粉吸入裝置操作錯誤，使用干粉吸入裝置超過1年的患者中仍有32.7%的患者出現(xiàn)錯誤。沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑是國內(nèi)COPD患者常用的3種干粉吸入裝置。本研究中，COPD患者在使用3種干粉吸入裝置的過程中都存在操作錯誤，錯誤率排在前3位的分別為吸氣不充分、吸入前未充分呼氣、屏氣時間過短，與POTHIRAT等［7］的研究結(jié)果一致。在吸入前裝置準備階段，使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑者的錯誤率明顯高于使用其他2種吸入劑者。鄧勛等［6］研究結(jié)果顯示，布地奈德福莫特羅粉吸入劑在吸藥前裝置準備方面的錯誤率甚至高達80%以上。

表3 COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic analysis of the associated factors for COPD patients' incorrect use of dry powder inhalers

表1 三種干粉吸入裝置操作錯誤率比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of incorrect use of dry powder inhalers in three groups of COPD patients inhaling different drugs formulated as dry powders

3.2 文化程度低、吸煙、吸入裝置使用時間短的患者更易出現(xiàn)操作錯誤 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度、吸煙情況、吸入裝置使用時間是COPD患者出現(xiàn)干粉吸入裝置操作錯誤的影響因素，不吸煙、文化程度為高中及以上、吸入裝置使用時間≥1年的COPD患者出現(xiàn)操作錯誤較少。原因分析如下：（1）患者未戒煙提示其對COPD的認識度不足，對COPD的防治手段了解度不高，未意識到戒煙和干粉吸入劑在COPD防治中的重要性。此外，患者的吸煙習慣也可能會影響干粉吸入裝置的具體操作。（2）文化程度制約患者的閱讀水平和學習能力，影響了患者對COPD的認識，也影響了患者使用藥物說明書。實際上，部分文化程度低的患者不了解COPD，也不知道為何需要使用干粉吸入裝置，甚至有部分患者從未使用過藥物說明書。（3）干粉吸入裝置使用時間長提示患者可能處于長期隨訪狀態(tài)。在隨訪期間，患者可以接受更多的疾病健康教育，包括藥物使用指導。DUDVARSKI-LLIC等［8］發(fā)現(xiàn)，哮喘和COPD患者隨著隨訪次數(shù)的增加，使用干粉吸入劑的操作錯誤逐漸減少。

3.3 有效減少COPD患者吸入裝置操作錯誤具有一定必要性 USMANI等［9］的近期系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，哮喘和COPD患者吸入技術錯誤與疾病的急性加重、健康-經(jīng)濟負擔加重有關。一項針對英國、西班牙及瑞典等地區(qū)的哮喘和COPD患者干粉吸入劑使用情況的研究結(jié)果顯示，由于吸入技術錯誤直接產(chǎn)生的醫(yī)療費用約占每年患者總費用的2.2%～7.7%，同時吸入技術錯誤會增加患者15.4%～20.7%的計劃外醫(yī)療活動（包括口服激素、使用抗生素、急診就診和住院）［4］。COPD患者干粉吸入裝置操作錯誤減少，伴隨著臨床癥狀和生活質(zhì)量的改善［8］。此外，AZZI等［10］研究發(fā)現(xiàn)，正確使用吸入裝置與患者使用吸入裝置的依從性呈正相關。

3.4 健康教育是減少患者使用干粉吸入裝置錯誤的關鍵 不論是門診訪視的COPD患者，還是住院的COPD患者，均需要加強患者健康教育，指導其正確使用干粉吸入裝置。在健康教育過程中，應依據(jù)患者自身特點，制定具有針對性的、個體化的健康教育方案。對于文化程度較低的患者，健康教育宜通俗易懂，并將陪伴患者的家屬納入健康教育，指導患者及其家屬學習使用干粉吸入裝置。對于已使用干粉吸入裝置的門診訪視患者，需評估其是否能正確使用干粉吸入裝置，及時糾正錯誤操作，必要時更換患者的干粉吸入裝置種類。

吸煙是COPD最重要的發(fā)病危險因素。在所有干預措施中，戒煙最能影響COPD的自然病程，是所有吸煙COPD患者的關鍵干預手段，對于所有的吸煙COPD患者應建議戒煙并提供幫助。煙草依賴和抑郁是COPD患者戒煙的主要障礙［11-12］。噻托溴銨預防COPD急性加重（POET-COPD）研究結(jié)果顯示，約有40%的COPD患者未戒煙［13］。本研究中，26.4%的患者目前仍吸煙，66.7%的目前吸煙患者存在吸入裝置操作錯誤，明顯高于目前不吸煙患者（34.3%）。吸煙不僅影響吸入裝置操作，而且影響吸入藥物的療效［14］。T?TTENBORG等［15］研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡和社會經(jīng)濟地位影響COPD患者戒煙效率。因此，在指導COPD患者戒煙的過程中，應依據(jù)患者自身特點制定個體化的戒煙方案，提高戒煙效率，以幫助患者減少吸入裝置操作錯誤。

作者貢獻：何勝東、楊樹棟進行文章的構(gòu)思與設計；何勝東、黃志健進行數(shù)據(jù)收集；何勝東、羅錦偉進行數(shù)據(jù)整理；何勝東進行統(tǒng)計學處理、論文撰寫；何勝東、楊樹棟、何新兵進行結(jié)果的分析與解釋、論文修訂；何新兵負責文章的質(zhì)量控制及審校；楊樹棟對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。