上海市城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的出院人次和疾病構(gòu)成研究

茹雪穎，潘志剛，王天浩*，高俊嶺

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承載著社區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等基層醫(yī)療服務(wù)工作，是上海市“十三五”期間衛(wèi)生計(jì)生改革的重點(diǎn)對象和突破口［1］。上海市的多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍保留病房建制，很大程度上緩解了因上級(jí)醫(yī)院“周轉(zhuǎn)快、?？苹怀觥睅淼摹白≡弘y”問題。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展也面臨著一定的問題，如患者住院時(shí)間長、醫(yī)療供需不平衡［2］、醫(yī)療質(zhì)量參差不齊等［3］。且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同于養(yǎng)老院，是承擔(dān)醫(yī)療工作的場所。城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于遠(yuǎn)離市區(qū)，承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)可能更為繁重，但目前關(guān)于城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出院患者疾病構(gòu)成的研究相對較少。本研究收集2016年上海市嘉定區(qū)和閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院患者的信息，旨在了解其出院人次和疾病構(gòu)成情況，以期發(fā)現(xiàn)更多潛在問題，為今后開展更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理工作提供參考與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究開展時(shí)間為2017年1月，擬以上海市嘉定區(qū)和閔行區(qū)的25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，將數(shù)據(jù)缺失較多或真實(shí)性存疑的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做剔除處理未納入統(tǒng)計(jì)分析。最后納入數(shù)據(jù)符合要求的22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 研究方法 （1）向25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放自行設(shè)計(jì)的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)內(nèi)容調(diào)查表”，主要內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員構(gòu)成、服務(wù)地區(qū)面積及人口數(shù)、機(jī)構(gòu)病房設(shè)置、床位使用情況、上年度出院人次等。其中，床位周轉(zhuǎn)率=全年總出院人次/床位數(shù)，床位使用率=實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開放總床日數(shù)×100%［4］。（2）通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息管理（HIS）系統(tǒng)，收集2016年的出院患者數(shù)據(jù)，包括患者的基本情況、診斷信息、住院天數(shù)、床位類別、住院費(fèi)用等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子病歷系統(tǒng)中疾病診斷名稱主要使用“國際疾病分類（ICD-10）”編碼［5］，為方便分析，在數(shù)據(jù)整理時(shí)將一些診斷名稱合并。如“高血壓病”“高血壓”“高血壓Ⅲ級(jí)”等類似診斷統(tǒng)稱為“高血壓”，“腦梗死”“腦梗塞”統(tǒng)稱為“腦梗死”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，10組間計(jì)數(shù)資料的組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.001。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況 2016年22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有醫(yī)生1 671名，其中臨床醫(yī)生1 400名（83.78%），注冊為全科醫(yī)生655名（39.20%）；服務(wù)人口共計(jì) 4 959 489 人，其中常住人口 3 054 222 人（61.60%）、流動(dòng)人口1 905 267人（38.40%）；機(jī)構(gòu)病床數(shù)合計(jì)3 066張（見表1）。

表1 2016年上海市嘉定區(qū)和閔行區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況Table 1 Basic information of 22 CHCs in Jiading District and Minhang District of Shanghai in 2016

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的出院人次和病床使用情況2016年22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)出院11 839人次，床位周轉(zhuǎn)率為3.86，床位使用率為85.96%。全科醫(yī)生數(shù)、機(jī)構(gòu)床位數(shù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房出院人次的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 社區(qū)住院患者的疾病構(gòu)成情況 （1）11 839人次出院患者的平均年齡為（82.3±4.6）歲，平均住院天數(shù)為（163.5±160.7）d，具有1、2、3、4、≥5個(gè)出院診斷者分別為3 988人次（33.69%）、2 673人次（22.58%）、1 660 人次（14.02%）、1 078 人次（9.11%）、2 440 人次（20.60%）。（2）診斷人次排在前10位的第1診斷分別為腦梗死1 117人次（9.43%）、高血壓698人次（5.90%）、冠心病661人次（5.58%）、腦梗死后遺癥416人次（3.51%）、支氣管炎229人次（1.93%）、肺部感染200人次（1.69%）、糖尿病并發(fā)癥152人次（1.28%）、肺惡性腫瘤88人次（0.74%）、腦出血81人次（0.68%）、胃惡性腫瘤29人次（0.24%）。不同第1診斷患者的男性占比、出院年齡、住院天數(shù)、日均住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)于床位類別，97.79%（3 590/3 671）為護(hù)理床位，2.21%（81/3 671）為臨終關(guān)懷床位，22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均未設(shè)置養(yǎng)老病床（見表3）。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者以老年人、慢性病患者居多，多病共存現(xiàn)象普遍 本研究納入的22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，出院患者的平均年齡達(dá)到了82.3歲，診斷人次排在前10位的第1診斷以腦血管、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病為主，與既往研究結(jié)果相似［6-7］。另外，66.31%的出院患者存在2個(gè)及以上的診斷。上海市是我國最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，也是我國老齡化程度最高的大型城市，2017年的老齡化率達(dá)到31.6%［8］。老年人多存在多種合并癥［9］，病程遷延，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，無論收治在哪個(gè)?？撇》慷疾荒軡M足其就醫(yī)需求［10］，而敬老院的醫(yī)療條件有限，家庭護(hù)理難免照顧不周，因此老年患者成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科病房的主要對象。提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人的醫(yī)療需求，做好老年人慢性病管理、多病共存管理及醫(yī)療安全管理等工作。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)可能影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的出院人次。床位數(shù)直接關(guān)系到機(jī)構(gòu)可同時(shí)接納的最大住院人數(shù)，但機(jī)構(gòu)床位數(shù)是在規(guī)劃時(shí)依據(jù)醫(yī)護(hù)人數(shù)、占地面積及社區(qū)內(nèi)人口數(shù)等確定的，不可隨意更改。

表2 不同情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的出院人次比較Table 2 Number of discharges in 22 community health centers by basic information

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房發(fā)展面臨的問題與建議

3.2.1 床位供給不能滿足需求 22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人口數(shù)為4 959 489人，但床位數(shù)僅為3 066張，平均1 618人擁有1個(gè)床位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位周轉(zhuǎn)率僅為3.86，相當(dāng)于平均每個(gè)床位一年收治3～4名患者。雖然政府部門每年都在加大基層醫(yī)療的財(cái)政投入，基層醫(yī)療的數(shù)量和質(zhì)量在逐年提高，但上海市目前仍面臨基層醫(yī)療資源緊缺的情況。同時(shí)，社區(qū)住院患者住院時(shí)間長、床位周轉(zhuǎn)率較低，進(jìn)一步導(dǎo)致了很多有住院需求的居民不能住院，原本已經(jīng)匱乏的公共衛(wèi)生資源未能得到合理、充分利用。因此，建議政府部門進(jìn)一步加大力度建設(shè)完善的、滿足需求的基層醫(yī)療，擴(kuò)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模，增加床位數(shù)。同時(shí)，建議提高社區(qū)病房的床位周轉(zhuǎn)率和床位使用率，讓有限的床位可以服務(wù)于更多有醫(yī)療需求的居民。

3.2.2 社區(qū)住院患者住院時(shí)間較長 出院患者的平均住院院天數(shù)達(dá)163.5 d，診斷人次排在前10位的病種中僅3種中位住院天數(shù)＜100 d。既往研究也表示，社區(qū)住院患者普遍住院時(shí)間較長，不愿出院的人數(shù)較多［11］。這與社區(qū)住院患者多為老年人且合并多種慢性病有直接關(guān)系。但在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，很多住院患者以護(hù)理需求為主，更適宜家庭或社區(qū)敬老院照顧。對此，建議社區(qū)嚴(yán)格按照出入院標(biāo)準(zhǔn)收治患者，同時(shí)控制患者的出入院時(shí)間，對于超過規(guī)定時(shí)間的患者建議出院或轉(zhuǎn)診［12］。同時(shí)，建議完善居家養(yǎng)老服務(wù)和家庭病床服務(wù)，發(fā)展并培訓(xùn)合格的志愿者和家庭護(hù)工，讓需要照料的患者在家也能享受到應(yīng)有的醫(yī)學(xué)照顧［13］。

3.2.3 臨終關(guān)懷床位少，開展范圍有限 臨終關(guān)懷是為臨終患者及其關(guān)心人提供全面照護(hù)，以使臨終患者得以舒適、安寧地度過人生的最后旅程［14］。2012年，原上海市衛(wèi)生局在全市17個(gè)區(qū)（縣）選取了20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)單位，主要為晚期腫瘤患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)［15］。本研究出院人次最多的前10種疾病中，僅81例為臨終關(guān)懷床位出院，占比僅為2.21%?？梢?，雖然上海市在這方面有大力投入，多次將之列為重點(diǎn)年度實(shí)事工程，但實(shí)際開展范圍仍然有限，收效不甚明顯。原因包括：資源投入與日漸增高的患病率、死亡率不成比例，很多家庭的臨終關(guān)懷需求不能滿足；入住患者的生存期評(píng)估困難，轉(zhuǎn)診制度不完善［15］；有些患者和家屬對待死亡的思維態(tài)度仍然比較保守，一時(shí)還不能接受臨終關(guān)懷的“消極治療”［16］。對此，建議衛(wèi)生健康部門繼續(xù)推進(jìn)社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)建設(shè)，積極宣傳臨終服務(wù)優(yōu)勢，適當(dāng)擴(kuò)大準(zhǔn)入疾病范圍，將一些終末期的心腦血管疾病也納入進(jìn)來。

表3 2016年嘉定區(qū)和閔行區(qū)22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不同第1診斷出院患者的基本情況比較Table 3 Principal diagnosis distribution of discharged patients from 22 CHS in Jiading District and Minhang District of Shanghai in 2016 by hospitalization data

本研究的局限性在于：（1）本研究數(shù)據(jù)為2016年上海市城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院患者資料，可能與目前社區(qū)的實(shí)際情況存在差異，但近2年上海市社區(qū)住院患者的基本政策方向無較大變化，故本研究所提供的一些意見和建議仍具有參考價(jià)值。（2）本研究僅包含了上海市城鄉(xiāng)結(jié)合部2個(gè)城區(qū)的數(shù)據(jù)，不能完全代表上海市的整體情況或其他地區(qū)情況，具體了解其他地區(qū)的情況還需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，納入更多社區(qū)的資料數(shù)據(jù)。

志謝：感謝上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)簡永志老師和上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)陳亮老師為本研究提供數(shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：茹雪穎、王天浩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋；潘志剛、王天浩進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王天浩進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、論文修訂；茹雪穎、高俊嶺進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；茹雪穎進(jìn)行論文撰寫；潘志剛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。