慢性心力衰竭“全科-?？啤狈旨?jí)診療協(xié)作管理模式及開展現(xiàn)狀研究

戴慧敏，卜軍，張芳，朱敏，唐嵐*

慢性心力衰竭（慢性心衰）具有發(fā)病率高、致殘率高、再入院率高和病死率高的特征，嚴(yán)重危害人類的生命健康［1］。我國(guó)2003年抽樣調(diào)查顯示：約有400萬35～74歲的慢性心衰患者，患病率高達(dá)0.9%，且發(fā)病率在逐年升高［2］。慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，病死率占40%［3］。除正常就醫(yī)，慢性心衰患者的自我管理能力可以明顯改善其預(yù)后和提升生活質(zhì)量［4］，其中控制體質(zhì)量是管理和治療慢性心衰的關(guān)鍵［5］。目前我國(guó)慢性病管理主要以三級(jí)?？漆t(yī)院為核心，但?？漆t(yī)生的時(shí)間和精力有限，很難為患者群體和高危人群開展綜合性干預(yù)工作，而單純治療和松散管理并不能有效遏制慢性病流行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療服務(wù)的主戰(zhàn)場(chǎng)，把其打造成常見慢性病管理的平臺(tái)和基礎(chǔ)性力量，已成為政府和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的共識(shí)。慢性心衰雖有慢性病程，但病情復(fù)雜且病情變化快，可出現(xiàn)非常急危重的情況，而全科醫(yī)生一方面缺乏對(duì)該疾病系統(tǒng)的診治能力，另一方面難以有效快速地識(shí)別病情變化，慢性心衰社區(qū)治療管理還存在不足。因此，本文針對(duì)慢性心衰管理建立以“體質(zhì)量管理”為核心的“全科-?？啤狈旨?jí)診療管理模式，依托?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為患者提供全方位、長(zhǎng)期、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)以期提高全科醫(yī)生對(duì)慢性心衰的診療能力，改變患者就醫(yī)習(xí)慣，進(jìn)一步促進(jìn)有序就醫(yī)格局的形成。

1 慢性心衰“全科-專科”分級(jí)診療協(xié)作管理模式

1.1 主要工作模式 由濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與仁濟(jì)醫(yī)院協(xié)同合作，在濰坊成立“仁濟(jì)-濰坊”慢性心衰門診，以慢性心衰患者為核心，規(guī)范化慢性心衰診療標(biāo)準(zhǔn)和流程，嘗試構(gòu)建全科-專科協(xié)同的慢性心衰社區(qū)連續(xù)管理模式。主要內(nèi)容包括：（1）由仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生和濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生從臨床癥狀即心功能分級(jí)、體征即體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查即心房利鈉肽三方面共同制定慢性心衰的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置核心指標(biāo)并明確全科、專科的分工。根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理，確定標(biāo)準(zhǔn)、可行的上下轉(zhuǎn)診流程。（2）在社區(qū)設(shè)立慢性心衰專病門診，由心內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生共同出診，以簽約家庭醫(yī)生為主體，仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)和補(bǔ)充。重點(diǎn)預(yù)約、接診慢性心衰病情控制不理想且參與“1+1+1”簽約的患者，根據(jù)分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和患者病情，為其提供最合理、有效的診療服務(wù)。（3）安排心內(nèi)科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心授課；定期進(jìn)行疑難病例討論，病例資料由全科醫(yī)生準(zhǔn)備，由心內(nèi)科醫(yī)生參與點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。（4）設(shè)立慢性心衰專職助理員，填寫“慢性心衰體質(zhì)量管理問卷”“明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表”，收集患者一般資料和病史，協(xié)助全科醫(yī)生全面管理。同時(shí)，對(duì)患者體質(zhì)量監(jiān)測(cè)進(jìn)行長(zhǎng)期、連續(xù)的門診隨訪和電話隨訪干預(yù)，幫助患者養(yǎng)成自我管理習(xí)慣。

1.2 實(shí)施要點(diǎn)

1.2.1 建立“仁濟(jì)-濰坊”慢性心衰專病工作室，成立社區(qū)慢性心衰專病門診 （1）門診時(shí)間：固定于每周三下午在濰坊社區(qū)開展社區(qū)慢性心衰專病門診。（2）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生1名、濰坊社區(qū)全科醫(yī)生1名、專職助理員1名。（3）門診形式：門診患者均采用預(yù)約制，由全科醫(yī)生根據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)約，每次接診10～12名患者，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)接診，心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)，最終由全科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生共同確定診療方案。（4）慢性心衰專職助理員職責(zé)：①門診前電話聯(lián)系患者，保證就診時(shí)間；②門診時(shí)指導(dǎo)患者規(guī)范測(cè)量體質(zhì)量；③門診結(jié)束后，電話隨訪，電話隨訪周期為半年，第1個(gè)月1次/周，第2個(gè)月1次/2周，以后1次/月，確?；颊咝纬审w質(zhì)量測(cè)量的習(xí)慣和規(guī)范。

1.2.2 制定慢性心衰分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，并達(dá)成共識(shí) （1）慢性心衰患者首先到社區(qū)全科醫(yī)生門診就診。（2）對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定者，包括紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）Ⅱ級(jí)、體質(zhì)量基本穩(wěn)定、B型利鈉肽（BNP）≤500 pg/ml和/或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≤ 1 500 pg/ml者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)隨訪。如符合下列情況則轉(zhuǎn)至“仁濟(jì)-濰坊”慢性心衰專病門診：①NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)；②連續(xù)3 d體質(zhì)量共增加1.5 kg以上；③500 pg/ml＜BNP＜800 pg/ml和/或1 500 pg/ml＜ NT-proBNP＜2 500 pg/ml。 如 符 合 下 列 情況則轉(zhuǎn)至仁濟(jì)醫(yī)院：①NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)（不穩(wěn)定性呼吸困難）；②連續(xù)3 d體質(zhì)量每天增加1 kg以上；③ BNP ≥ 800 pg/ml和 /或 NT-proBNP ≥ 2 500 pg/ml；④全科醫(yī)生判斷需要專科醫(yī)生處理的情況。對(duì)于轉(zhuǎn)診訴求問題解決、各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)隨訪。具體轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程見圖1。

1.2.3 藥品配置和實(shí)驗(yàn)室檢查同質(zhì)，促進(jìn)患者參與配合（1）目前，“1+1+1”簽約分級(jí)診療模式中已設(shè)立“延伸處方”，包括維拉帕米、托拉塞米等。社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的藥品配置趨同，已逐步滿足社區(qū)慢性心衰患者的藥品需求。（2）在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開設(shè)慢性心衰相關(guān)外送指標(biāo)，包括BNP、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。

2 慢性心衰“全科-?？啤狈旨?jí)診療協(xié)作管理模式開展效果

2.1 患者管理效果 （1）2018年7—10月，慢性心衰專病門診共收治慢性心衰患者45例，入組時(shí)NT-proBNP 均≥ 1 500 pg/ml，平均水平為（ 2 268.45±1 045.42） pg/ml；經(jīng)專病門診調(diào)整治療方案后，NT-proBNP平均水平降至 （1 172.38±628.05） pg/ml。（2）共接受雙向轉(zhuǎn)診 5 例，NT-proBNP 均 ＞2 500 pg/ml，均通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診至仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科病房。因模式開展時(shí)間和數(shù)據(jù)收集問題，后續(xù)研究將會(huì)對(duì)患者的管理效果做進(jìn)一步、更詳細(xì)的報(bào)告。

2.2 全科醫(yī)生同質(zhì)化培訓(xùn)效果 （1）全科醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期服用利尿劑患者電解質(zhì)隨訪重視不足，如患者長(zhǎng)期口服速尿片、螺內(nèi)酯片，全科醫(yī)生未定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心電圖，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鉀血癥、心律失常。專科醫(yī)生指導(dǎo)如下：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是唯一能控制體液潴留的藥物，但長(zhǎng)期使用?？蓪?dǎo)致電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，特別是低鉀血癥和高鉀血癥，均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)隨訪。建議全科醫(yī)生要求長(zhǎng)期服用電解質(zhì)患者2～4周監(jiān)測(cè)1次電解質(zhì)。（2）全科醫(yī)生對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物使用禁忌證重視不夠，對(duì)于血肌酐明顯升高者仍在使用。?？漆t(yī)生指導(dǎo)如下：ACEI類藥物使用應(yīng)從小劑量開始，如能耐受則逐漸加量，開始用藥后1～2周內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能與血鉀，之后定期復(fù)查，應(yīng)長(zhǎng)期維持終生使用；對(duì)于血肌酐明顯升高（＞265 μmol/L）者慎用。（3）全科醫(yī)生對(duì)ACEI、β-受體阻滯劑的使用不規(guī)范。?？漆t(yī)生指導(dǎo)如下：對(duì)于慢性心衰，特別是擴(kuò)張性心臟病患者，在血壓、心律能耐受的情況下，應(yīng)該將ACEI、β-受體阻滯劑調(diào)整至負(fù)荷劑量，有利于抑制心肌重構(gòu)，改善患者預(yù)后。（4）全科醫(yī)生存在體質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)不足，未告知患者體質(zhì)量測(cè)量、體質(zhì)量記錄方法和體質(zhì)量管理的意義。專科醫(yī)生指導(dǎo)如下：日常體質(zhì)量監(jiān)測(cè)能簡(jiǎn)單直觀地反映患者體液潴留情況和利尿劑的療效，能幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者使用同一體質(zhì)量計(jì)稱量體質(zhì)量，體質(zhì)量計(jì)應(yīng)放置于水平地面；每天起床排空大、小便后，著輕便的衣物（或每次稱量時(shí)穿差不多重量的衣服）測(cè)量?jī)趔w質(zhì)量，并將結(jié)果記錄在監(jiān)測(cè)單上。

3 討論

目前，針對(duì)慢性心衰的管理模式主要包括以專科醫(yī)師為主導(dǎo)的醫(yī)院管理模式、以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的社區(qū)管理模式、以護(hù)士為主導(dǎo)的電話干預(yù)模式和以家庭照顧者為主導(dǎo)的管理模式［6］，每個(gè)模式都有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。但慢性心衰具有病情容易反復(fù)、藥物劑量調(diào)整復(fù)雜等特點(diǎn)，需要家庭、全科醫(yī)生、專科醫(yī)生多方協(xié)作才能優(yōu)化慢性心衰患者的管理。本模式以慢性心衰患者為中心，優(yōu)化資源配置，結(jié)合?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、助理員、家屬，為患者提供長(zhǎng)期、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。

3.1 立足社區(qū)，多方協(xié)作，規(guī)范慢性心衰的診療和管理 慢性心衰是各種心血管疾病的終末階段，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，需要患者、家庭、醫(yī)院多方參與。但目前我國(guó)慢性心衰患者分級(jí)診療意識(shí)不足，存在隨意就診現(xiàn)象［7］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間未建立有效的利益分配機(jī)制，存在無序競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”［8-9］。2015年至今，上海市推行“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約分級(jí)診療模式［10］。其中，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量占全市門急診總量的33.00%［11］，浦東新區(qū)居民在“1+1+1”簽約組合內(nèi)就診率達(dá)到77.49%，其中簽約居民的社區(qū)就診率為63.68%［12］，這說明社區(qū)作為基本醫(yī)療的主戰(zhàn)場(chǎng)，其網(wǎng)底作用越發(fā)明顯，有序就診格局正在逐步形成。

圖 1 慢性心衰“全科-專科”分級(jí)診療協(xié)作管理標(biāo)準(zhǔn)和流程Figure 1 Criteria and procedure for general-specialty hierarchical management of chronic heart failure

對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行社區(qū)治療管理可以顯著提高其生存質(zhì)量并降低疾病復(fù)發(fā)率［13］，但治療慢性心衰的藥物非常容易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤等情況［14］，慢性心衰管理變得越來越復(fù)雜。而我國(guó)大部分社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性心衰的治療管理經(jīng)驗(yàn)有限，全科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成相對(duì)單一。為提高慢性心衰患者生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)住院率，需要更多?？漆t(yī)生與非?？漆t(yī)生協(xié)同合作［15］。本模式中，以貼近社區(qū)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)建立專病門診，以慢性心衰患者為核心，通過“1+1+1”簽約將全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、患者緊密聯(lián)系起來。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生針對(duì)慢性心衰患者，以體質(zhì)量管理為核心，建立明確、嚴(yán)謹(jǐn)、可行的診療標(biāo)準(zhǔn)和流程；根據(jù)患者體征指標(biāo)給予相關(guān)藥物治療；依據(jù)患者實(shí)際情況需要進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診，充分利用?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，為患者提供全方位、無縫的醫(yī)療服務(wù)。李曉娜［16］對(duì)慢性心衰患者采用從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理，結(jié)果顯示患者治療依從性和生活質(zhì)量明顯高于采用常規(guī)護(hù)理的慢性心衰患者。潘桂俊等［17］組成“?？?全科”多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行綜合管理，結(jié)果顯示多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)能有效提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)，專病門診設(shè)立專職助理員，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、連續(xù)的門診隨訪和電話干預(yù)隨訪，引導(dǎo)患者建立正確的自我管理習(xí)慣。文獻(xiàn)［18-19］顯示電話隨訪對(duì)慢性心衰的非藥物治療具有積極意義，可提高患者的依從性和遵醫(yī)行為，還可減少患者再住院、死亡等情況發(fā)生。

3.2 同質(zhì)化培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生的診療能力 慢性心衰作為社區(qū)常見慢性病，分為A期、B期、C期和D期，每個(gè)階段有各自的特征。其中A期是基礎(chǔ)病變階段，通過早期干預(yù)可以有效阻斷疾病的發(fā)生和發(fā)展［20-21］。C期和D期是重癥晚期，目前國(guó)內(nèi)外主要采用以專科醫(yī)師為主導(dǎo)的慢性心衰住院、門診一體化管理模式。全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康“守門人”，需要具備提前預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和干預(yù)慢性心衰的能力。但慢性心衰特征和癥狀較為復(fù)雜，目前缺乏簡(jiǎn)單有效的特征和指標(biāo)來輔助判斷其所處階段。同時(shí)，我國(guó)大部分社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性心衰診斷和治療指南2014版知曉、執(zhí)行水平較低，慢性心衰的治療管理經(jīng)驗(yàn)有限［22］。本模式中，采用全科醫(yī)生同質(zhì)化培訓(xùn)：成立協(xié)同門診，全科醫(yī)生周期性輪轉(zhuǎn)，?？漆t(yī)生根據(jù)臨床病例對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，全科醫(yī)生理論結(jié)合臨床實(shí)踐，而且門診連續(xù)性管理，更能系統(tǒng)性學(xué)習(xí)慢性心衰的診治。同時(shí)，從臨床癥狀即心功能分級(jí)、體征即體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查即心房利鈉肽三方面制定慢性心衰的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)不僅設(shè)置核心指標(biāo)和特征，還明確全科、?？频姆止ぁ＿@些指標(biāo)特征簡(jiǎn)單明了，易于全科醫(yī)生和助理員掌握和實(shí)施。

3.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，引導(dǎo)社區(qū)就診 患者的自由就診、三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、醫(yī)療費(fèi)用差異度低等因素，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“門可羅雀”，進(jìn)一步加劇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的競(jìng)爭(zhēng)，患者就醫(yī)時(shí)間成本和醫(yī)療成本提高。本模式以分級(jí)診療為指導(dǎo)思想，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源適當(dāng)下沉社區(qū)，全科和?？朴行蚍止?，以專科醫(yī)生為指導(dǎo)，進(jìn)一步提高社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生的信任度，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)居民就近獲得優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：戴慧敏、卜軍、唐嵐負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；戴慧敏、唐嵐負(fù)責(zé)文章的可行性分析、撰寫論文；戴慧敏、張芳、朱敏負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理；卜軍、唐嵐負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；唐嵐負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。