社區(qū)心房顫動(dòng)患者篩查及多學(xué)科協(xié)作的綜合管理模式研究

劉艷麗，馬力

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡的增加而增加［1］。截至2010年，全球AF患者多達(dá)3 350萬，占全部人群的1%～2%，75歲以上老年患者的AF患病率增加至10%左右［2］。發(fā)達(dá)國(guó)家的AF患病率高于發(fā)展中國(guó)家［3］。我國(guó)針對(duì)不同地區(qū)開展的研究表明，成年人AF的患病率為0.2%～1.4%［4-9］，而60歲以上老年人的AF患病率達(dá)到1.8%［10］。AF是引起腦卒中、心血管疾病及全因死亡的重要危險(xiǎn)因素。其中，AF可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍［11］，與其他類型腦卒中相比，AF相關(guān)腦卒中的短期和長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率、致死率、致殘率、院內(nèi)病死率均較高，患者病情重、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用昂貴［12-13］。對(duì)AF患者進(jìn)行抗凝治療可有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。然而，目前我國(guó)AF管理仍存在諸多挑戰(zhàn)，如AF的抗凝治療率不達(dá)標(biāo)、醫(yī)生及患者對(duì)AF危害的認(rèn)知不足、對(duì)指南依從性較差、AF培訓(xùn)的規(guī)范化程度不足等［12］，從而導(dǎo)致對(duì)AF管理存在欠缺。因此，探索新的AF管理方式至關(guān)重要。近年來，國(guó)外學(xué)者探索了一系列以改善AF預(yù)后為目標(biāo)的管理模式，研究表明，以患者為中心、以護(hù)士為主導(dǎo)的綜合管理模式有助于降低AF患者再入院率和心血管事件發(fā)生率，并有助于提高患者的生活質(zhì)量和滿意度［14-17］。WHO提出，心血管疾病防治的主要工作之一是以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行綜合管理［18］。而AF作為常見的心血管疾病，具有其他社區(qū)慢性病的共同特點(diǎn)，同樣適合在社區(qū)進(jìn)行管理。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)對(duì)AF高危人群進(jìn)行篩查，并探索多學(xué)科協(xié)作、以患者為中心的綜合管理模式，對(duì)于預(yù)防卒中和減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重大現(xiàn)實(shí)意義。本文基于國(guó)內(nèi)外AF管理指南和相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)AF綜合管理模式進(jìn)行梳理，提出了社區(qū)AF篩查流程和綜合管理路徑，旨在為制訂社區(qū)AF規(guī)范化管理方案提供參考。

1 AF綜合管理模式的概念和特點(diǎn)

2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）對(duì)2012年的AF管理指南進(jìn)行了更新，提出以患者為中心的AF綜合管理模式（integrated care）。即由全科醫(yī)生、心臟及AF卒中專家、外科醫(yī)生共同構(gòu)建專業(yè)診療團(tuán)隊(duì)，合理使用臨床決策支持系統(tǒng)、AF信息管理系統(tǒng)等工具，提供多種AF治療方案，并根據(jù)患者的意愿進(jìn)行個(gè)體化治療，從而提高治療的有效性和患者的依從性［19-20］。

AF綜合管理模式具有以下特點(diǎn)：（1）以患者為中心。該模式的核心是患者，在臨床決策過程中考慮患者的意見，根據(jù)其需求制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，從而使患者能夠積極主動(dòng)參與到自身疾病管理中，有助于提高患者依從性，改善AF結(jié)局。（2）多學(xué)科協(xié)作。在AF患者的綜合管理過程中，不僅需要心血管專業(yè)醫(yī)生，還需要社區(qū)全科醫(yī)生、電生理學(xué)?？漆t(yī)生或心臟外科醫(yī)生等，根據(jù)患者疾病所處的不同階段，由不同團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)，有利于改善患者預(yù)后，同時(shí)根據(jù)患者疾病不同階段的需求進(jìn)行定向轉(zhuǎn)診，有利于節(jié)約醫(yī)療資源。（3）基于社區(qū)。社區(qū)作為居民生活的主要場(chǎng)所，具有方便性、可及性等特點(diǎn)，加之社區(qū)全科醫(yī)生和護(hù)士與患者聯(lián)系緊密，易于了解其生活習(xí)慣和AF高危因素，具有豐富的慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，方便開展AF疾病隨訪、健康教育等工作。

2 AF綜合管理流程

一個(gè)完整的、結(jié)構(gòu)化的AF綜合管理途徑應(yīng)包括從篩查、診療到隨訪在內(nèi)的全部?jī)?nèi)容［21］。AF綜合管理模式一般包括2個(gè)團(tuán)隊(duì)：（1）由護(hù)士、心臟?？漆t(yī)生或AF管理經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生組成的AF診所；（2）由心電生理學(xué)家、AF心外科專家組成的AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)。其中，AF診所通常設(shè)在基層或二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)通常設(shè)立在具備開展心電生理學(xué)治療和外科手術(shù)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。AF綜合管理的一般過程為：（1）對(duì)社區(qū)居民中具有AF高危因素或AF癥狀的患者進(jìn)行篩查；（2）新診斷為AF的患者與AF診所護(hù)士進(jìn)行預(yù)約，由護(hù)士對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估；（3）由AF診所團(tuán)隊(duì)成員討論治療方案，并按照指南啟動(dòng)治療；（4）由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，并向患者及其照護(hù)者提供個(gè)體化的健康教育。對(duì)于病情復(fù)雜或難以決策的患者，或者一線和二線治療效果不佳、需要進(jìn)行電復(fù)律治療的患者，可轉(zhuǎn)診至AF心臟病專科團(tuán)隊(duì)接受進(jìn)一步治療。經(jīng)AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)治療后，病情穩(wěn)定的患者可轉(zhuǎn)回至AF診所進(jìn)行定期隨訪和管理（見圖1）。

2.1 AF患者篩查 研究表明，對(duì)高危人群進(jìn)行系統(tǒng)性篩查有助于檢測(cè)出更多的隱匿性AF患者［22］。篩查方法主要包括：（1）問診：既往有無AF病史，對(duì)于既往有AF病史患者，收集既往病歷資料和能夠確診AF的心電圖檢查結(jié)果，并收集目前用藥情況。（2）癥狀評(píng)估和體格檢查：AF癥狀主要包括心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈、黑矇等，但AF癥狀多不典型，部分患者無臨床癥狀，以卒中為最初表現(xiàn)，因此癥狀評(píng)估不作為篩查主要手段；體格檢查方面，出現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀，提示AF。（3）危險(xiǎn)因素評(píng)估：對(duì)就診患者進(jìn)行AF危險(xiǎn)因素評(píng)估、癥狀評(píng)估及體格檢查，主要篩查的危險(xiǎn)因素為年齡＞45周歲、肥胖、高血壓、糖尿病、心力衰竭、心臟外科手術(shù)后、卒中后、睡眠呼吸暫停、酒精和藥物使用、甲狀腺功能亢進(jìn)等。（4）心電圖檢查：通過上述篩查，若患者為AF高危人群，或存在AF癥狀，或體格檢查異常，可進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER）或長(zhǎng)程心電圖檢查。（5）其他篩查方法：如使用手環(huán)等設(shè)備進(jìn)行篩查。社區(qū)作為患者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提供基本的AF篩查和評(píng)估工作，具體流程見圖2。

圖1 AF患者綜合管理流程Figure 1 The process of integrated care model for patients with AF

圖2 社區(qū)就診患者AF篩查流程Figure 2 AF screening process for community patients

2.2 綜合評(píng)估 綜合評(píng)估對(duì)于了解患者病情、分級(jí)及制定合理且個(gè)體化的健康管理策略至關(guān)重要。國(guó)外一般由AF診所中經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成。由護(hù)士與AF患者預(yù)約時(shí)間進(jìn)行面對(duì)面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估和潛在疾病的系統(tǒng)篩查，主要包括：老齡、肥胖、吸煙、飲酒、習(xí)慣性劇烈運(yùn)動(dòng)、高血壓、心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌梗死、甲狀腺功能異常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性腎臟病等。（2）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前常用的為CHA2DS2-VASc評(píng)分，即充血性心力衰竭（congestive heart failure）1分、高血壓（hypertension）1分、年齡≥ 75 歲（age 75 years or older）2 分、糖尿?。╠iabetes mellitus）1分、既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞病史（previous stroke，transient ischaemic attack，or thromboembolism）2分、血管性疾?。╲ascular disease）1 分、年齡 65～74 歲（age 65-74 years）1 分、女性（sex category：female）1分。男性評(píng)分≥2分、女性評(píng)分≥3分推薦抗凝治療。（3）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：常用HASBLED評(píng)分，即高血壓（hypertension）、腎/肝功能異常（abnormal renal/liver function）、中風(fēng)（stroke）、出血史或出血傾向（bleeding history or predisposition）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值不穩(wěn)定（labile INR）、老年人（≥65歲）、服用藥物/酒精（drugs/alcohol concomitantly），每項(xiàng)1分。（4）患者癥狀和生活質(zhì)量評(píng)估：癥狀主要包括嗜睡、心悸、呼吸困難、胸悶、睡眠困難及社會(huì)心理方面的困擾，生活質(zhì)量主要通過量表進(jìn)行評(píng)估［20］。

2.3 制定管理策略 管理策略的制定是由AF診所中的心血管病專家與全科醫(yī)生，依照AF管理指南共同完成。ESC指南中提出，AF的治療策略主要包括改善預(yù)后的治療（抗凝和治療心血管疾?。┖透纳瓢Y狀的治療（心室率控制和節(jié)律控制），并涉及AF危險(xiǎn)因素控制及合并癥處理。其中預(yù)防卒中的措施主要包括口服抗凝藥物和左心耳封堵術(shù)，AF心室率控制和節(jié)律控制包括抗心律失常藥物治療、電復(fù)律及AF導(dǎo)管消融術(shù)等［20］。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、AF類型及卒中風(fēng)險(xiǎn)，與患者共同商討，制定個(gè)體化的治療方案，并定期隨訪，根據(jù)病情調(diào)整方案。

2.4 健康教育 由于大部分患者缺乏對(duì)AF的了解，而診療過程中由醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行健康教育是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)的工作，因此可由AF診所中接受專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成健康教育工作。（1）由護(hù)士預(yù)約社區(qū)AF患者，對(duì)其教育需求進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性地定期開展AF知識(shí)講座。內(nèi)容可包括：AF的危險(xiǎn)因素、誘因，AF癥狀，AF治療策略，開展抗凝治療的時(shí)間，出現(xiàn)何種情況需就診等，并對(duì)患者的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。（2）制定AF健康教育手冊(cè)，發(fā)放至AF患者。（3）患者可保存AF護(hù)士的聯(lián)系方式，對(duì)于存在的健康問題，可私下進(jìn)行咨詢。

2.5 定期隨訪 隨訪工作有助于評(píng)估管理方案的實(shí)施情況，并保持管理的連續(xù)性，從而降低住院率和心血管事件發(fā)生率。隨訪通常是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行，一般由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士完成［16-17］。隨訪形式包括電話隨訪和面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括AF并發(fā)癥、治療方案依從性、危險(xiǎn)因素變化情況、癥狀改善情況、患者的滿意度及生活質(zhì)量等，可根據(jù)隨訪結(jié)果，進(jìn)行方案的調(diào)整。

2.6 轉(zhuǎn)診 可于有條件的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括心電生理學(xué)家、心臟外科醫(yī)生、腦血管病專家等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可與三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成醫(yī)療聯(lián)合體，對(duì)于癥狀嚴(yán)重、經(jīng)一線和二線治療效果不佳、病情復(fù)雜、心血管不良事件發(fā)生率高、共患疾病種類較多、需要進(jìn)一步診治的患者，由AF護(hù)士聯(lián)系三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，接受進(jìn)一步治療。經(jīng)AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)治療后，病情穩(wěn)定的患者可轉(zhuǎn)回至AF診所繼續(xù)進(jìn)行定期隨訪和管理。

3 AF綜合管理模式中的信息技術(shù)應(yīng)用

根據(jù)當(dāng)前指南，在AF管理過程中采用臨床決策系統(tǒng)和AF信息管理系統(tǒng)等工具，具有重要作用［23］。如可開發(fā)適用于患者和醫(yī)生的AF管理APP。其中，患者端可提供AF相關(guān)信息和健康教育內(nèi)容，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我管理，并可將這些信息傳送給專業(yè)醫(yī)生；醫(yī)生APP可通過輸入患者的識(shí)別號(hào)，了解每例患者的危險(xiǎn)因素、共患疾病及目前的治療方案等，從而有助于醫(yī)生隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者情況。此外，可構(gòu)建AF診所與AF心臟病?？茍F(tuán)隊(duì)之間的信息系統(tǒng)，有助于雙方團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)了解患者狀況和接受治療情況，便于隨后的轉(zhuǎn)診和隨訪工作。

4 討論

目前AF的早期診斷和全程管理仍是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，很多患者因急性心血管疾病或腦卒中就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)患有AF，對(duì)高危人群進(jìn)行系統(tǒng)篩查、早期診斷及早期管理對(duì)于AF患者卒中預(yù)防具有重要意義。ESC指南提出AF的管理涉及5個(gè)方面：急性期的管理、治療潛在或伴隨的心血管疾病、卒中預(yù)防、控制心率、控制節(jié)律。這使得AF管理具有復(fù)雜性［20］。綜合管理模式是以患者為中心的，涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，主要場(chǎng)所在患者最容易接近的社區(qū)，因此對(duì)于AF患者是一種最佳管理方式。

不同醫(yī)療環(huán)境背景下，AF綜合管理模式有所差異，我國(guó)近年來也有學(xué)者在探索AF綜合管理模式的應(yīng)用。蔡志敏等［24］研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的AF門診綜合管理，可提高患者的自我效能，降低患者的心率、血壓，最終改善AF患者的生活質(zhì)量。但目前我國(guó)的AF綜合管理模式研究仍相對(duì)較少，且多局限在單一類型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并不能滿足AF患者的需求。此外，多數(shù)已確診AF患者選擇到三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，不利于提供隨訪和連續(xù)性服務(wù)。社區(qū)是慢性病管理的主要陣地，同樣適合AF患者的管理。然而，目前我國(guó)社區(qū)AF管理方面存在以下特點(diǎn)：AF知曉率低，需抗凝患者比例大，而實(shí)際抗凝率低，指南依從性差［25-26］。分析原因如下：（1）社區(qū)醫(yī)生和患者對(duì)AF及其相關(guān)危害認(rèn)識(shí)不清，重視度不夠；（2）無論是醫(yī)生還是患者，都過于擔(dān)心抗凝治療的副作用，特別是曾有過出血的患者，對(duì)華法林等抗凝藥物的應(yīng)用存在顧慮；（3）華法林的應(yīng)用需定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，這使得依從性差的患者常自行停藥。因此，迫切需要形成一套以患者為中心，以社區(qū)為主要場(chǎng)所，系統(tǒng)化、規(guī)范化的AF綜合管理模式。本文通過梳理國(guó)內(nèi)外AF管理指南，初步提出適用于我國(guó)的AF社區(qū)篩查流程和綜合管理過程，可以為制定社區(qū)AF規(guī)范化管理方案提供參考。

根據(jù)我國(guó)目前的AF管理特點(diǎn)，對(duì)于管理模式的構(gòu)建有以下建議：（1）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成聯(lián)系緊密的AF管理團(tuán)隊(duì)；（2）由AF專業(yè)人員定期對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供AF抗凝治療和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)；（3）團(tuán)隊(duì)成員對(duì)高危人群提供系統(tǒng)性篩查服務(wù)，提高AF的診斷率；（4）對(duì)于確診AF患者，進(jìn)行綜合評(píng)估，形成個(gè)體化的治療方案；（5）由AF團(tuán)隊(duì)成員為患者定期提供健康教育和隨訪工作，提高患者對(duì)AF的知曉率和治療依從性，進(jìn)而改善患者結(jié)局；（6）構(gòu)建AF信息管理系統(tǒng)，如適用于患者的健康教育系統(tǒng)，適用于醫(yī)護(hù)人員和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的AF信息管理系統(tǒng)，從而促進(jìn)AF患者管理的連續(xù)性。

作者貢獻(xiàn)：劉艷麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫；馬力進(jìn)行文章的可行性分析；劉艷麗、馬力進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。