基于目標性監(jiān)測的預(yù)防措施對ICU發(fā)生醫(yī)院感染的控制效果

李萌 曾義霞 陳芙蓉

ICU患者病情危重，病變復(fù)雜多變，侵入性操作較多，往往需長期大量使用抗生素，易誘發(fā)多重耐藥菌以及交叉感染[1-2]。因此，開展ICU臨床指標、細菌耐藥等醫(yī)院目標監(jiān)測，防控感染是ICU的關(guān)鍵問題和重要環(huán)節(jié)。1970年，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)首次成功建立醫(yī)院感染監(jiān)測體系(NNIS)，在院內(nèi)進行全面綜合性監(jiān)測[3]。國內(nèi)外目標性監(jiān)測是針對感染及危險因素監(jiān)測，為改善干預(yù)措施、提高醫(yī)療效果、控制感染率提供有意義指導(dǎo)和數(shù)據(jù)信息支持，目前我國基于目標性監(jiān)測的預(yù)防措施研究還較少[4-5]。因此，本研究探討基于目標性監(jiān)測的預(yù)防措施對ICU發(fā)生醫(yī)院感染的控制效果，為臨床提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2019年1月1126例ICU患者作為研究對象，納入標準[6-7]：根據(jù)我國衛(wèi)生行業(yè)標準制定的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》對入我院ICU診治或監(jiān)測周期≥3個月；年齡≥18歲；責任人自愿參與本研究并簽署知情意向書。排除標準[8]：入住我院ICU前已發(fā)生嚴重感染疾?。蝗胱CU時長≤48 h；疾病診斷信息資料不全；轉(zhuǎn)出、死亡或因其他原因放棄治療。將2016年1月至2017年7月采取早期預(yù)防措施的512例ICU患者設(shè)為對照組，2017年8月至2019年1月采取目標性監(jiān)測的614例ICU患者設(shè)為觀察組。對照組中男272例，女240例；年齡33～78歲，平均(58.72±11.45)歲。觀察組中男336例，女278例；年齡35～77歲，平均(57.90±10.84)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)防控ICU醫(yī)院感染的措施，包括日常巡檢、侵入性操作規(guī)范、外源性傳播防范、口腔護理干預(yù)、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、抗生素使用等。觀察組實施基于目標性監(jiān)測的預(yù)防措施，具體如下：

1.2.1 成立ICU目標性監(jiān)測院感防控小組 小組成員：ICU病房醫(yī)護人員、院感科專職人員。明確成員權(quán)責：ICU護士長和醫(yī)師擬定和落實ICU護理計劃、器械使用指征和管理，院感科專職人員負責呼吸機、尿道插管、中心靜脈插管等目標監(jiān)控管理、業(yè)務(wù)考核等培訓(xùn)。

1.2.2 分析ICU醫(yī)院感染原因 收集發(fā)生醫(yī)院感染ICU患者病歷資料，發(fā)放《ICU發(fā)生醫(yī)院感染問卷調(diào)查表》，內(nèi)容包括一般臨床資料：年齡、入住ICU天數(shù)、入院科室和診斷、發(fā)生院感日期、轉(zhuǎn)出科室。發(fā)生院感部位：表淺切口、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、胸膜腔等。病原菌情況：檢出病原菌種類、送檢日期。侵入性操作：各類插管日期、置管天數(shù)、部位、發(fā)生感染日期、感染癥狀等。采取VAP，CRBSI，CAUTI等相關(guān)器械侵入感染診斷標準判斷。結(jié)合文獻查閱，從宿主性因素、醫(yī)源性因素和環(huán)境因素等方面分析可監(jiān)控因素包括：自身管理因素、基礎(chǔ)疾病多、入住ICU天數(shù)長、護理人員防范意識不足、抗菌藥物使用不當、中心靜脈置管、環(huán)境因素等。

1.2.3 目標監(jiān)測培訓(xùn) 除基礎(chǔ)職責培訓(xùn)外，對信息采集、檢測表填寫、ICU病房抗生素使用、置管操作、手衛(wèi)生保持、血液感染監(jiān)測、營養(yǎng)支持等內(nèi)容逐一培訓(xùn)。

1.2.4 制定預(yù)防措施 (1)積極治療原發(fā)病。全面評估ICU營養(yǎng)狀態(tài)，加強供給，增強體質(zhì)提高抗感染力，待病情基本穩(wěn)定轉(zhuǎn)出重癥科室，縮短ICU入住時間。(2)強化無菌操作，預(yù)防醫(yī)源性損傷和感染。以熒光標記目標菌：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等監(jiān)測、拭子培養(yǎng)等辦法動態(tài)評估ICU環(huán)境消毒效果，配置與工作量相等的保潔人員。(3)分類包干。不同人員建立獨立清潔單元模塊，如呼吸機、微泵、震動排痰器、心電監(jiān)護儀等床邊儀器清潔由ICU護士執(zhí)行；醫(yī)師電腦、血氣分析儀、體外膜肺氧合(ECMO)等由醫(yī)師消毒等。(4)加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理。制定“ICU手接觸物表頻次調(diào)查表”，列出負壓吸引器、心電監(jiān)護儀及氧流量開關(guān)，聽診器、吊塔拉手、床頭柜把手、速干手消毒液按壓泵、床升降控制面板等高頻接觸部位，納入“ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表”，由ICU院感控醫(yī)護人員每周調(diào)查至少10個手衛(wèi)生時刻，抽查60%醫(yī)務(wù)人員，記錄并匯報給組長。(5)合理使用抗生素。對多重耐藥菌病房定期，采取紫外線或過氧化氫蒸氣消毒，洗必泰擦浴，規(guī)范抗生素使用率，堅持使用抗生素等藥物時，采樣、培養(yǎng)以指導(dǎo)二次用藥。(6)集束化護理干預(yù)。為使目標性監(jiān)測防感措施持續(xù)實施，集束化護理針對ICUASA評分、危險因素，優(yōu)化防感制度、流程、護理人員感染知識培訓(xùn)、執(zhí)行、呼吸機及血管導(dǎo)管等檢查、反饋、整改、落實、成效等方面實施持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標 ICU醫(yī)院感染判定和分類診斷評估。依據(jù)患者住院號、年齡、診斷、出入院時間；是否使用呼吸機、留置導(dǎo)尿管等；臨床體征、影像學(xué)報告以及病原學(xué)實驗室檢測等，聯(lián)合衛(wèi)生院發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》中有關(guān)潛伏期、病原菌遷移等標準，診斷是否為醫(yī)院感染，以及有關(guān)泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腸胃系統(tǒng)以及皮膚或軟組織等醫(yī)院感染診斷標準判斷感染類別[9]。比較兩組患者的感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.00統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

ICU是各醫(yī)院感染高發(fā)病源區(qū)，原因包括：病情重、免疫力差、住院時間長等特殊ICU患者大多要接受侵入性手術(shù)或診療，破壞皮膚防御和黏膜功能；抗生素濫用造成機體菌群失調(diào)；基層醫(yī)護人員對ICU科室護理操作執(zhí)行不規(guī)范，導(dǎo)致病房空氣、操作人員手、吸氧管或呼吸機管或超聲霧化器污染或清洗消毒不徹底；風(fēng)險管控、照護頻次、工作質(zhì)量了解不全面、重視度不足[10-13]。所以，無法合理防控ICU醫(yī)院感染。

基于目標性監(jiān)測的預(yù)防措施使ICU醫(yī)護人員-醫(yī)院感染管理人員-照護形成目標導(dǎo)向的互動圈，加強院內(nèi)人員素質(zhì)培養(yǎng)，實時對宣教和目標監(jiān)測，分析感染源頭因素，規(guī)范侵入性等操作，實行目標性照護、環(huán)境監(jiān)測和外源性傳播防范等積極有效早期預(yù)防措施[14-15]。對體系內(nèi)成員進行包括ICU護理計劃擬定和落實、器械使用指征和管理、目標監(jiān)控管理、置管手段、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核等培訓(xùn)，嚴格掌握和巡查操作器官、呼吸機及留置尿管護理，有效提高ICU?？聘腥痉揽鼐C合能力，增加經(jīng)驗溝通與交流，提高檢查頻率[16-17]。結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生醫(yī)院感染率明顯低于對照組(P<0.05)，易感病菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，該結(jié)果與肖光文等[18]臨床研究大致相符。感染防控小組視頻播放、講座等方式的健康宣教，詳細講解醫(yī)院感染相關(guān)知識如保持口腔清潔、藥物使用等，及時判定合格情況，追溯分析并反饋問題，為呼吸機相關(guān)肺炎、泌尿道、下呼吸道感染等易感染部位設(shè)置安全防線，密切掌握各指標變化情況。

綜上所述，醫(yī)院尤其是ICU科室合理應(yīng)用基于目標性監(jiān)測的預(yù)防措施，可以有效防控感染發(fā)生，合理實施目標性監(jiān)測，規(guī)范侵入性操作，提高ICU搶救成功率，降低醫(yī)院感染率，值得臨床借鑒和推廣。