艾灸改善腦卒中后抑郁癥的研究進(jìn)展

李煜婕 田亞凡 徐文凱

摘 要：為了解艾灸對(duì)腦卒中后抑郁癥（post stroke depression，PSD）的改善情況，本文在西醫(yī)治療、中藥治療、心理治療及結(jié)合艾灸治療四個(gè)方面總結(jié)討論了近年來(lái)文獻(xiàn)中所涉及到的PSD治療的臨床研究進(jìn)展，重點(diǎn)列舉結(jié)合艾灸治療所涉及的相關(guān)穴位及操作方法，闡釋艾灸在本病治療方面的作用機(jī)理及取得的顯著效果，并探討其結(jié)合其他診療方法治療PSD的相關(guān)操作建議。

關(guān)鍵詞：艾灸;腦卒中;抑郁癥

腦卒中，俗稱腦中風(fēng)，是一種常見的腦出血性或腦缺血性突發(fā)性疾病，其日常照護(hù)的重點(diǎn)在于受損功能的恢復(fù)及降低復(fù)發(fā)的可能。目前腦卒中在中國(guó)居民死亡原因中居首位，其發(fā)病年齡逐漸降低。卒中后抑郁癥是一種腦卒中常見的并發(fā)癥，中醫(yī)中屬“郁證”的范疇，它多發(fā)于卒中后2個(gè)月-1年，但在有言語(yǔ)表達(dá)障礙的患者較難被察覺或檢出，卒中癥狀嚴(yán)重者或有輕生等念頭，需及時(shí)防范。抑郁，是睡眠障礙及神經(jīng)功能紊亂的共同作用，對(duì)患者臨床治療及康復(fù)訓(xùn)練的效果均會(huì)造成干擾。在SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)估抑郁程度中，抑郁嚴(yán)重度指數(shù)在0.50以下者為無(wú)抑郁，0.50-0.59為輕微至輕度抑郁，0.60-0.69為中至重度抑郁，高于0.70為重度抑郁。隨著中醫(yī)學(xué)的深入研究和發(fā)展，以及西藥治療存在的局限性（如副作用和禁忌癥等），中醫(yī)治法逐漸在臨床治療抑郁癥和改善失眠等方面有更加廣泛應(yīng)用，本文主要總結(jié)討論近年來(lái)文獻(xiàn)中所涉及到的結(jié)合艾灸治療PSD的臨床研究進(jìn)展，綜述如下。

1 艾灸的相關(guān)研究

艾灸療法是中醫(yī)中傳統(tǒng)的外治方法之一，通過對(duì)人體穴位的溫?zé)嵫?，以達(dá)到通竅活血，舒經(jīng)活絡(luò)的功效，關(guān)于艾灸的作用機(jī)理，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為它是借助火的陽(yáng)熱屬性及艾的溫通效能作用于穴位，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)理機(jī)體臟腑器官。該治療通過對(duì)一定的腧穴進(jìn)行艾灸來(lái)完成，其辯證配穴是否得當(dāng)，直接關(guān)系到治療效果優(yōu)劣。其取穴以經(jīng)絡(luò)、腧穴理論為基礎(chǔ)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，才能正確選取并有效運(yùn)用腧穴。

2 卒中后抑郁癥的現(xiàn)代研究

卒中后抑郁癥作為腦卒中的常見并發(fā)癥，在臨床上占有很大的比例，較為常見，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究目前尚不明確，受到較多認(rèn)可的是“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)”和“反應(yīng)機(jī)制學(xué)說(shuō)”，二者分別在解剖學(xué)和生理、心理角度解釋PSD的發(fā)生原因。在治療方面，多采用西藥如5-HT重?cái)z取抑制劑、去甲腎上腺素與特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）等，有研究顯示該類藥物需要服用數(shù)周才能起效，易復(fù)發(fā)甚至有部分患者對(duì)其無(wú)反應(yīng)[5]，同時(shí)亦有明顯的消化、神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用，并且此類藥物昂貴的價(jià)格也會(huì)對(duì)普通家庭造成極大負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步增加患者的心理壓力。

3 腦卒中后抑郁癥的治療

3.1西醫(yī)治療

西醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制主要是病灶破壞了去甲腎上腺素神經(jīng)元和5-HT神經(jīng)元及其通路，使兩種遞質(zhì)水平降低、血清生物標(biāo)志物水平發(fā)生變化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病是患者日常生活的內(nèi)外部因素共同作用的結(jié)果。西醫(yī)對(duì)腦卒中后抑郁癥大多采用藥物治療，常用的如選擇性5-H再攝取抑制劑（包括氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西訂等）、5-HT和去甲腎上激素（NE）再攝取雙重抑制劑（如文拉法辛）以及NE和特異性5HT抑制劑（如米氮平等）。

3.2中藥治療

在臨床上，首次經(jīng)國(guó)際報(bào)道認(rèn)證能夠起到抗抑郁作用的中藥方劑為丹梔逍遙散，其作為肝郁脾虛型患者的治療方劑，經(jīng)學(xué)者研究證明可作用于去甲腎上腺素在中腦的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)中樞海馬回的谷氨酸AMPA受體表達(dá)與形態(tài)學(xué)的病理改變;另有類似于氯胺酮的快速抗抑郁方劑越鞠丸，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其與氟西汀合用可見更快速顯現(xiàn)的療效。

3.3心理治療

腦卒中后抑郁癥屬于繼發(fā)性抑郁癥。目前，大多數(shù)的患者和其家屬把目光主要集中在藥物治療此癥，卻很容易忽視心理方面的干預(yù)，多數(shù)臨床證明，對(duì)腦卒中后抑郁癥患者若未及時(shí)采取積極有效的心理干預(yù)和疏導(dǎo)，可能導(dǎo)致康復(fù)工作失敗，因此，心理治療尤其是早期心理康復(fù)護(hù)理尤應(yīng)重視。腦卒中后抑郁癥的心理治療需要治療人員掌握良好的溝通技巧，以溫和的態(tài)度與患者交流，鼓勵(lì)其積極傾訴內(nèi)心的情緒，明確患者出現(xiàn)抑郁情緒的源頭，通過暗示、放松等方式消除患者的自卑等消極心理;通過向患者介紹成功的治療案例來(lái)增強(qiáng)其治愈的信息并使其樹立對(duì)生活的希望;通過紙質(zhì)或電子媒介等主觀視聽引導(dǎo)來(lái)轉(zhuǎn)移患者注意力，減少患者的孤獨(dú)感;采用認(rèn)知重建的方式對(duì)患者的心理狀況實(shí)時(shí)評(píng)估，重視對(duì)于患者及其家屬的思想建設(shè)，鼓勵(lì)家屬積極同患者交流。總之，心理治療腦卒中后抑郁癥的重點(diǎn)應(yīng)圍繞給予患者足夠關(guān)愛和尊重，從而提高患者的治療信心。

3.4艾灸治療

3.4.1單純艾灸治療

艾灸療法在中國(guó)歷史悠久，其主要作用是借助灸火的溫和熱力以及不同藥物的作用，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)理氣血、理氣解郁的目的。有研究表明，艾灸治療的溫?zé)岽碳た梢宰饔糜诩?，使局部毛?xì)血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)血液循環(huán)并增強(qiáng)組織代謝，引起皮層抑制功能擴(kuò)散，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗抑郁作用。

3.4.1.1溫和灸

駱彤等采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)艾灸組進(jìn)行溫和灸，取百會(huì)、大椎、風(fēng)池、太沖四主穴，辯證痰濁、血瘀、氣虛者加配穴如豐隆、曲池、足三里等，每日1次，每穴灸20min，后根據(jù)漢密頓抑郁量表減分率、臨床神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力評(píng)定艾灸組的療效。結(jié)果顯示，艾灸組相較于單純心理治療組對(duì)各項(xiàng)評(píng)分改善均差異顯著（P<0.05），說(shuō)明施以艾灸治療可獲得更佳療效。鄧艷莉等采取臨床對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療（腦卒中后的常規(guī)治療、康復(fù)功能鍛煉配合相應(yīng)的心理護(hù)理）的基礎(chǔ)上，取穴百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷，進(jìn)行溫和灸，辯證配期門、膻中，每穴灸5min，每日一次;對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)每日一次口服20mg鹽酸氟西汀，兩組均治療4周。結(jié)果顯示，艾灸治療腦卒中后抑郁癥的肝氣郁結(jié)證，對(duì)于患者抑郁程度的改善與口服藥物相比較，短期內(nèi)HAMD、MESSS、Barthel量表評(píng)分均無(wú)顯著差異，但長(zhǎng)期使用后艾灸療效可優(yōu)于口服藥物治療，通過平衡腦內(nèi)陰陽(yáng)氣血逆亂以調(diào)髓安神，改善腦部血流的同時(shí)也加快外周血液循環(huán)，因此在對(duì)于卒中后抑郁患者各方面的療效優(yōu)于藥物治療。

3.4.1.2隔姜灸

宋美芹等選取俯臥位的大椎、身柱及背俞穴，仰臥位的中脘、內(nèi)關(guān)、印堂進(jìn)行隔姜灸，每穴灸3-5壯，期間用艾條灸百會(huì)、神庭、足三里、三陰交各五分鐘左右，對(duì)照針刺治療組，均每日一次，每周連續(xù)五次，六周為一個(gè)療程，治療前后及第三周、第六周末分別進(jìn)行HAMD量表評(píng)定及血漿成分檢測(cè)統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果顯示，艾灸組與對(duì)照組的治療效果并無(wú)太大差別，說(shuō)明艾灸療法改善抑郁癥患者典型癥狀的能力與電針相當(dāng)，對(duì)本病有較好療效。

3.4.2艾灸結(jié)合穴位按摩治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇，在卒中的同時(shí)由于氣血運(yùn)行不暢、痰熱交加、肝氣失調(diào)出現(xiàn)情緒障礙性抑郁表現(xiàn)，是卒中后導(dǎo)致患者受病痛干擾而產(chǎn)生的情感性并發(fā)癥。肝郁脾虛型PSD患者以情緒多變、入睡困難、多夢(mèng)早醒、消化不良等為主要表現(xiàn)。治療時(shí)以艾灸及按摩均針對(duì)穴位進(jìn)行，而艾灸與中藥均為中醫(yī)體系中的重要療法，在辨證論治上有相同的理論和治則治法，病情所決定的不同取穴和中藥配伍，使“灸藥結(jié)合”的療效大大提高。張晨等取穴內(nèi)關(guān)、肝俞、脾俞、足三里，在距離穴位1.5-3cm處艾灸熏蒸，每穴20-30min，每日1次;按摩取穴期門、日月等，以中指或拇指指腹點(diǎn)按，順、逆時(shí)針各20下，每次3-5min，早晚各一次。兩者結(jié)合治療一月后，結(jié)果顯示，采用艾灸聯(lián)合穴位按摩醫(yī)治肝郁脾虛型PSD患者，可以有效改善其心理狀態(tài)，減輕抑郁程度，無(wú)副作用且無(wú)痛苦，值得臨床推廣運(yùn)用。

3.4.3艾灸結(jié)合針刺治療

有研究顯示抑郁癥患者均存在心率變異性降低，但單純針刺治療并不能起到預(yù)期的良好效果，同時(shí)也有研究表明艾灸對(duì)于卒中后抑郁癥患者有治療作用，牛瑛琳等采取臨床研究方法，分對(duì)照組和治療組進(jìn)行觀察，均采用調(diào)神通絡(luò)針刺法，每日1次口服百憂解20mg，用6周，針刺取穴頂中線、頂旁線、頂斜一線、頂斜二線、雙側(cè)風(fēng)池、足三里、涌泉等，各穴得氣后均行提插捻轉(zhuǎn)1min，留針30min，每天1次，治療組在此基礎(chǔ)上施以隔姜灸雙側(cè)心俞、脾俞、懸鐘、百會(huì)，每穴灸3-5壯，連續(xù)6周為1療程。根據(jù)HAMD減分率評(píng)定后結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合較單純針刺可增強(qiáng)抗抑郁效果，可進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)卒中后抑郁患者植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)，從而對(duì)卒中后抑郁癥患者的自主神經(jīng)活性有較顯著的改善作用。

3.4.4艾灸結(jié)合中醫(yī)辯證施護(hù)治療

鄒生燕等根據(jù)心脾兩虛型卒中后抑郁癥患者的辨證分型進(jìn)行針對(duì)性施護(hù)，采用鼓勵(lì)、互助、“以情移情”、“疏泄法”、飲食調(diào)理等方法，輔以艾灸溫和灸療法，取百會(huì)、心俞、脾俞三穴，左右交替施灸，艾條距皮膚2-3cm，灸30min，每日一次，三周一療程;對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療護(hù)理。評(píng)定療效后結(jié)果顯示，及時(shí)有效地進(jìn)行辯證施護(hù)及艾灸治療，可以有效改善卒中后抑郁癥患者的抑郁及焦慮、心神不寧等情緒，可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血。

3.4.5艾灸聯(lián)合氟西汀治療

百會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》中提出，位于前發(fā)際正中直上5寸，為百脈之會(huì)，主治中風(fēng)、失眠、失語(yǔ)、癔癥、頭痛等，有益氣升陽(yáng)、開竅醒腦的功效。張婷等進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組在常規(guī)處理（物理、作業(yè)康復(fù)療法，非抗抑郁藥物）基礎(chǔ)上加服鹽酸氟西汀，每天一次20mg，觀察組在基礎(chǔ)上艾灸百會(huì)穴，每日30min，七天為一療程。治療八個(gè)療程并療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，二者結(jié)合治療相對(duì)于單純藥物治療能夠取得更好療效。姜磊等選取60例患者分組進(jìn)行對(duì)照治療，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，取穴額中線、四神聰、百會(huì)針刺治療，辯證配灸雙側(cè)心俞、脾俞或肝俞，每日一次，連灸六天間隔一天，六周一療程，同時(shí)口服藥物百憂解，對(duì)照組僅服用百憂解，用量與治療組相同。治療前后均評(píng)定HAMD減分率，發(fā)現(xiàn)治療組數(shù)值達(dá)55.10±7.18，遠(yuǎn)高于僅服用藥物的對(duì)照組。結(jié)果顯示，艾灸背俞穴和針刺頭部諸穴位在改善血液循環(huán)的同時(shí)，也促進(jìn)了外周循環(huán)，促進(jìn)了體內(nèi)5-HT和NE的釋放，從而達(dá)到抗抑郁目的。

3.4.6艾灸聯(lián)合艾司西酞普蘭以及經(jīng)顱磁刺激治療

潘紅珊等選擇符合要求的患者70例，對(duì)照組口服艾司西酞普蘭進(jìn)行治療，每日1次10mg，觀察組患者在其基礎(chǔ)上選用艾灸與經(jīng)顱磁刺激結(jié)合治療，選取百會(huì)穴施雀啄灸，每日1次30min，治療四周，治療后進(jìn)行HAMD與ADL評(píng)分對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），且ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。證明該治療方式能夠提高患者認(rèn)知功能，改善日常生活能力，并顯著降低抑郁程度，達(dá)到較好的臨床療效。

3.4.7艾灸配合心理干預(yù)治療

現(xiàn)代研究表明，卒中后抑郁癥患者的心理健康水平呈整體下降趨勢(shì)，存在情緒障礙的患病率遠(yuǎn)高于心理健康的人群，單寧等在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上給予艾灸六神穴結(jié)合心理干預(yù)。應(yīng)用懸灸法（以患者的忍受度確定懸起的高度），施灸于“六神穴”即四神聰、神門、神道、神封、神庭、神藏，每穴依次灸5分鐘，每天1次;心理干預(yù)則在中醫(yī)的角度根據(jù)五行相克“喜勝憂”的理論，采用通過喜而抑制患者的抑郁的以情勝情的方法，并使之靜坐配合呼吸調(diào)養(yǎng)氣機(jī)，同時(shí)輔以借情、移情的方法，每周3次，兩組均以4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。結(jié)果顯示，艾灸以上穴位一方面可以疏通氣血改善腦卒中，一方面調(diào)暢氣機(jī)改善抑郁狀態(tài)，艾灸六神穴治療腦卒中后抑郁有顯著療效。亦有研究證實(shí)存在心理問題的卒中后患者，配合情志護(hù)理可達(dá)到更好的臨床療效。

4 艾灸治療腦卒中后抑郁癥機(jī)理探討

4.1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

可將腦卒中后抑郁癥看作中風(fēng)后郁病，由于臟腑虛衰、元神失養(yǎng)造成氣機(jī)逆亂兼痰濁、血虛、氣虛等為病。艾灸療法主要是通過物理作用于各穴位后經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、活血通絡(luò)、散邪扶正、解郁理氣等目的。

4.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

以往研究認(rèn)為，PSD的病發(fā)機(jī)制及嚴(yán)重水平與局部血流的低灌注有關(guān);與卒中急性期的神經(jīng)功能缺損有關(guān);與炎癥及反射性炎癥因子的浮動(dòng)有關(guān);與大腦受損后去甲腎上腺素和5-羥色胺含量降低有關(guān);與卒中后多成分致使患者產(chǎn)生心理落差有關(guān);因而關(guān)于艾灸治療PSD機(jī)制總結(jié)如下：

1、可提高早期血流灌注，加快外周血液循環(huán)。預(yù)防性減輕抑郁、改善患者癥狀及機(jī)體各項(xiàng)功能。

2、能改變血腦屏障的通透性、促進(jìn)代謝，為神經(jīng)功能的早期恢復(fù)創(chuàng)造條件。

3、可下調(diào)升高的血清炎癥細(xì)胞因子。

4、可作用于去甲腎上腺素在中腦的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)中樞海馬回的谷氨酸AMPA受體表達(dá)與形態(tài)學(xué)的病理改變。

5、促進(jìn)體內(nèi)5-HT和NE的釋放。

6、可通過熱力擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)和組織代謝能力，擴(kuò)散皮膚表層抑制功能，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗抑郁作用。

7、可加強(qiáng)對(duì)植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)，改善自主神經(jīng)活性。

艾灸治療該病具體機(jī)制盡管仍無(wú)法確定，但可以肯定是光、熱、煙等外部刺激多方面綜合作用的結(jié)果。

5 小結(jié)與展望

本文主要梳理總結(jié)了近期社會(huì)對(duì)于涉及艾灸治療中風(fēng)后抑郁癥的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)：

1、應(yīng)重視結(jié)合治療?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)：無(wú)論是中西醫(yī)結(jié)合治療、針灸結(jié)合、灸藥結(jié)合、結(jié)合心理疏導(dǎo)治療，臨床上聯(lián)合治療的療效往往比單一療法所取得的療效更突出。通過艾灸與多種中西醫(yī)手段結(jié)合運(yùn)用，求同存異，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而取得最佳的治療效果，是未來(lái)的發(fā)展方向。

2、必須辨證論治。艾灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法，必須在中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下進(jìn)行。診斷時(shí)需四診合參，靈活應(yīng)用臟腑辯證、八綱辯證、三焦辯證、衛(wèi)氣營(yíng)血辯證相結(jié)合取穴選法。

3、艾灸治療該病具體機(jī)制雖仍無(wú)法確定，但可以肯定是光、熱、煙等外部刺激多方面綜合作用的結(jié)果，如若想確定機(jī)制還應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

4、禁忌癥：首先艾灸本身性質(zhì)溫?zé)?，多用于治療虛寒性的疾病。禁灸病癥有：（1）無(wú)論外感或陰虛內(nèi)熱證，凡脈象數(shù)疾者禁灸;（2）濕熱體質(zhì)或患有傳染性急癥者，高熱抽搐或極度衰竭、形瘦骨弱者，亦不宜灸治。卒中后抑郁后期大多屬于虛癥，但無(wú)法避免的出現(xiàn)禁灸情況如：病癥早期實(shí)熱未退、后期極度虛弱、疾病由虛轉(zhuǎn)實(shí)、陰虛內(nèi)熱、間夾熱病等。

5、因艾灸治療為整體調(diào)節(jié)，所以對(duì)于中風(fēng)后抑郁癥患者，艾灸不僅能改善睡眠、放松心情等，還有助于神經(jīng)功能損傷恢復(fù)和生活自理能力的改善。

6、結(jié)合艾灸治療的臨床研究多數(shù)取得了令患者較為滿意的療效。相對(duì)于其他治療方法，艾灸具有療效突出、痛苦小、價(jià)格親民、經(jīng)過培訓(xùn)輕松掌握等多個(gè)無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。因此有理由相信，將來(lái)艾灸對(duì)于該病的治療會(huì)做出更大的貢獻(xiàn)。

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本項(xiàng)目為2017級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目，在山東中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新訓(xùn)練平臺(tái)上完成，項(xiàng)目號(hào)S201910441041