基于BCW理論的早期康復鍛煉對老年全髖關節(jié)置換術后患者康復效果的影響

謝倩倩 張詠梅 宋凌霞

[摘要] 目的 探討基于行為改變輪（BCW）理論的早期康復鍛煉對老年全髖關節(jié)置換術后患者康復效果影響。 方法 選擇2018年3月～2019年2月遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科行全髖關節(jié)置換術的老年患者86例，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各43例。對照組行關節(jié)外科常規(guī)康復鍛煉，試驗組在常規(guī)鍛煉的基礎上實施基于BCW模型的早期康復鍛煉干預措施。 結果 兩組患者術后1個月的Harris評分均高于術前，且試驗組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組術后1 d與術后5 d早期康復鍛煉的依從率組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）;術后1、5 d早期康復鍛煉的依從率試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 基于BCW理論的早期康復鍛煉可提高老年全髖關節(jié)置換術后患者的鍛煉依從性，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，并促進髖關節(jié)功能的恢復。

[關鍵詞] 全髖關節(jié)置換術;BCW理論;早期康復鍛煉;依從性;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0181-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early rehabilitation exercise based on behavior change wheel （BCW） theory on the rehabilitation effect of elderly patients after total hip replacement. Methods From March 2018 to February 2019， a total of 86 elderly patients underwent total hip replacement in the Department of Joint Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University were selected， the patients were divided into experimental group and control group by random number table method， 43 cases in group. The control group received routine rehabilitation exercise in joint surgery. On the basis of routine exercise， the experimental group implemented early rehabilitation exercise intervention measures based on BCW model. Results Both groups had higher Harris function scores 1 month after surgery than before surgery， and the Harris functional score of the experimental group was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in the compliance rate of early rehabilitation exercise 1 and 5 days after surgery （all P > 0.05）. The compliance rate of early rehabilitation exercise 1 and 5 days after surgery were higher in the experimental group than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early rehabilitation exercise based on BCW theory can improve the exercise compliance of elderly patients after total hip replacement， reduce the incidence of complications， and promote the recovery of hip function.

[Key words] Total hip replacement; Behavior change wheel theory; Early rehabilitation exercise; Compliance; Complications

全球每年老年髖部發(fā)病為0.2～3.8/1000人[1]，人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）作為治療老年髖部疾病的主要手段，最終目的是改善患者生存質量。無論何種術式、假體類型，術后早期康復鍛煉將最大程度地促進髖關節(jié)功能的恢復[2-3]。但老年患者常因手術創(chuàng)傷、切口疼痛、認知不足等原因影響早期康復鍛煉[2，4-5]，術后易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴重影響患者的康復[6-10]。因此，對老年THA患者采取個性化的信息教育，結合自身能力，強化動機，使其認識到早期康復鍛煉的重要性。但現(xiàn)存的健康行為理論尚未對健康行為改變的具體干預方法進行明確的描述。Michie等[11]提出的行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論以能力、機會、動機為基礎，通過教育、激勵、建模、環(huán)境重建等方法提高患者的認知水平，進而改變行為，促進健康。為此，本研究擬對老年THA患者實施基于BCW理論的早期康復鍛煉，并探討其對老年患者康復效果的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月～2019年2月遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）關節(jié)外科，住院行初次THA的老年患者86例，納入標準：年齡為≥60歲，認知能力正常，意識清楚。排除標準：①2年內(nèi)有對側THA的患者;②合并凝血功能異常、心肺功能不全等可能會影響凝血功能疾病者;③有精神方面疾病病史者。剔除標準：①自動退出試驗;②試驗過程中無法繼續(xù)觀察者。86例患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各43例，其中男49例，女37例。對照組男24例，女19例，年齡60～86歲，平均（73.8±4.64）歲;觀察組男25例，女18例，年齡60～87歲，平均（74.1±4.52）歲，兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理審查委員會的審批同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 術前常規(guī)進行相關知識的健康宣教，并告知手術相關注意事項。術后當日：雙下肢呈外展中立位，兩腿間墊T形枕，穿丁字鞋。術后第1天至出院前，指導患者循序漸行踝泵運動、股四頭肌收縮、直腿抬高等常規(guī)鍛煉。出院時告知患者3個月內(nèi)勿交叉盤腿、屈髖穿鞋襪、坐矮板凳、負重物、翹二郎腿及彎腰拾東西。

1.2.2 試驗組? 制訂干預措施，由1名關節(jié)外科醫(yī)生、2名關節(jié)外科?？谱o士（均具有5年以上臨床經(jīng)驗并取得護師職稱）、1名康復治療師組成干預小組。患者入院后，除常規(guī)康復護理外，從教育、說服、激勵、強制、培訓、環(huán)境重建、建模7個方面制訂BCW理論的早期康復鍛煉。具體干預措施：①手術確認時（環(huán)境重建），發(fā)放《全髖關節(jié)置換術患者健康教育需求調(diào)查表》[12]，了解患者心理狀態(tài)和健康需求。②手術確認后至術前（教育、培訓、說服、實現(xiàn)），a.舉辦全髖關節(jié)置換術相關知識講座：內(nèi)容包括疾病知識、手術方案、術前準備、術后并發(fā)癥預防、康復鍛煉指導等。b.播放功能康復鍛煉視頻：包括踝泵運動、股四頭肌收縮、直腿抬高等。c.說服會使用手機的患者及其家屬關注關節(jié)外科微信公眾號，不能使用手機的患者發(fā)放康復鍛煉指導手冊。③術后第1天（教育），一對一的疼痛教育：使患者意識到術后的疼痛不可避免，掌握正確管理疼痛的辦法（如藥物止痛，音樂療法等）。④術后第2天至出院前（激勵、建模、強制），a.鼓勵患者提出早期康復鍛煉過程中遇到的問題，并耐心解答。對患者堅持的鍛煉給予適當?shù)墓膭睢.列舉以往成功的例子激勵患者，自身也可以成為榜樣。c.家屬督促幫助患者完成每日的鍛煉。

1.3 評價指標

①采用Harris評分來判斷患者術后1個月髖關節(jié)活動度、日?；顒拥牡润y關節(jié)功能的恢復情況[13]，總分100分，其中>90分為優(yōu)、80～90分為良、70～79分為中、<70分為差;②術后1、5 d采用髖、膝關節(jié)術后康復鍛煉“依從性評定”標準[14]，共有完全依從、部分依從、不依從3個等級，最終從依從率[依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%]來評定患者早期康復鍛煉依從性;③出院前1 d統(tǒng)計兩組患者下肢深靜脈血栓、壓瘡等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Harris評分比較

兩組患者術前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組患者術后1個月Harris評分均高于術前，且試驗組Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后1、5 d早期康復鍛煉依從性比較

兩組患者術后1 d與術后5 d早期康復鍛煉的依從率組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）;術后1、5 d試驗組早期康復鍛煉的依從率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 基于BCW理論的早期康復鍛煉能促進THA老年患者術后髖關節(jié)功能的恢復

近年來，隨著加速康復理念的興起，早期康復鍛煉已在臨床中廣泛應用，《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復--圍術期管理策略專家共識》[15]中就推薦手術當日即可早期功能鍛煉。研究顯示[16]，關節(jié)置換術后早期肌肉及關節(jié)活動度的鍛煉能有效預防和減少廢用性肌肉萎縮及關節(jié)粘連，促進關節(jié)功能的恢復。然而，THA術后的老年患者普遍對早期康復鍛煉重要性認知不足[17]，嚴重影響了患者術后的康復效果。本研究中兩組患者術后1個月Harris功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后1個月Harris功能評分均高于術前（P < 0.05）。該結果提示，兩組患者術后1個月髖關節(jié)功能均較術前有明顯提升，人工假體替換從根本上解決病損關節(jié)的功能障礙;同時基于BCW理論的早期康復鍛煉能有效促進THA老年患者術后髖關節(jié)功能的恢復。該方法根據(jù)老年患者的個體需求，進行情感支持，借助教育、培訓的方式開展針對性的健康信息指導，彌補了個體認知不足、自我效能低對患者康復鍛煉造成的負性影響。這與何云月[18]的研究一致。通過激勵、榜樣建模的方法，增強老年患者的記憶力和接受能力，不斷提高鍛煉動機及意志力，引導患者主動鍛煉，避免走流程化步驟的常規(guī)康復護理。并聯(lián)合家屬的監(jiān)督，保證下肢肌肉、關節(jié)活動度及步態(tài)等鍛煉的完成，最終促進了患者術后髖關節(jié)功能的恢復。

3.2 基于BCW理論的早期康復鍛煉能有效提高THA老年患者術后鍛煉依從性

依從性是指患者對醫(yī)務人員相關健康促進行為指導的遵守程度[19]，良好的依從性是保證患者治療效果、術后功能恢復與預防疾病復發(fā)的關鍵[20-21]。研究[22]顯示，在無任何干預措施的情況下，THA術后患者康復鍛煉的完全依從率僅為30%。根據(jù)類似研究報道[20]，將時間節(jié)點設置為術后1、5 d對依從率進行觀察。本研究中住院期間兩組患者術后1、5 d康復鍛煉依從性比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。試驗組術后1、5 d早期康復鍛煉依從率高于術后1 d（P < 0.05）;對照組術后5 d早期康復鍛煉依從率低于術后1 d（P < 0.05）。該結果提示，在術后不強化早期康復鍛煉的條件下，對照組依從性有下降趨勢，基于BCW理論的早期康復鍛煉能有效提高THA老年患者術后鍛煉依從性。而相關文獻[17]報道：疼痛、康復認知程度、自我效能等是影響術后康復鍛煉依從性的主要因素。能力、動機、機會（信息環(huán)境）是行為產(chǎn)生的三大來源[11]，基于BCW理論的護理干預措施借助教育、培訓、強制、環(huán)境重建的方式為THA老年患者提供早期康復鍛煉功能的指導，不斷激發(fā)患者康復鍛煉的動機，提高患者功能鍛煉的認知水平，進而促進患者自主參與早期康復鍛煉。通過建模（確認自身能成為他人的榜樣）的方法增強患者的自我效能感，鼓勵患者提出在鍛煉過程中的疑問，并由康復治療師及時解答。同時開展針對性的疼痛教育，通過超前鎮(zhèn)痛、藥物止痛、音樂療法、冥想、轉移注意等多種形式的鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛，避免患者因恐懼疼痛而引發(fā)不依從行為。

3.3 基于BCW理論的早期康復鍛煉能降低THA老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率

THA術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%[23]，其中下肢深靜脈血栓（DVT）在臨床最為常見。早期、及時、適度的康復鍛煉可有效預防和減少THA患者術后并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。而THA老年患者由于擔心術后疼痛、出血等原因，導致術后肌肉、關節(jié)活動量減少，血液常處于相對滯緩的狀態(tài)，易出現(xiàn)DVT、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥[10，22，26]。試驗組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05），僅出現(xiàn)2例壓瘡，1例下肢深靜脈血栓。由此可見，提高患者的認知水平，激發(fā)起鍛煉動機可較好地促進老年患者完成高質量的踝泵運動、直腿抬高、坐位及站立訓練等，在小腿肌泵的作用下促進下肢的股靜脈的血流速度，縮短臥床時間，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，基于BCW理論模型的早期康復鍛煉可較好地提高全髖關節(jié)置換術老年患者早期康復鍛煉依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者髖關節(jié)功能，從而提高其術后生存質量，可在臨床推廣應用。

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