動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤的效果及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響

夏銘飛

【摘要】 目的 探究動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤的效果及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響。方法 50例內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤患者， 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組及觀察組， 各25例。對(duì)照組應(yīng)用腦自動(dòng)牽開器手術(shù)治療， 觀察組應(yīng)用動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果， 腦牽拉傷發(fā)生情況， 治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者的總有效率為100.00%， 高于對(duì)照組的84.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組腦牽拉傷發(fā)生率4.00%低于對(duì)照組的24.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。治療前， 兩組患者的NIHSS評(píng)分對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7、14、20 d， 觀察組患者的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤患者采用動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療可有效減少腦自動(dòng)牽開器應(yīng)用率， 且有助于降低術(shù)后神經(jīng)損傷， 促使患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)態(tài)牽拉手術(shù);小腦幕腦膜瘤;顯微神經(jīng)外科手術(shù);神經(jīng)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.004

【Abstract】 Objective? ?To investigate the effect of dynamic traction microneurosurgery on medial tentorial meningioma and its effect on neurological function of patients. Methods? ?A total of 50 patients with medial tentorial meningioma were divided into control group and observation group by different surgical methods， with?25 cases in each group. The control group was treated with an automatic brain retractor， and the observation group was treated with dynamic traction microneurosurgery. The therapeutic effect， occurrence of brain traction injury， and National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score before and after treatment between the two groups were compared. Results? ?The total effective rate was 100.00% in the observation group， which was higher than 84.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of brain traction injury 4.00% in the observation group was lower than 24.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in NIHSS score between the two groups （P>0.05）. After 7， 14 and 20 d of treatment， the NIHSS score in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Dynamic traction microneurosurgery can effectively reduce the application rate of automatic brain retractor in patients with medial tentorium meningioma， and help to reduce the postoperative neurological injury， and promote the early recovery of patients.

【Key words】 Dynamic traction surgery; Tentorial meningioma; Microneurosurgery; Neurological function

基于小腦幕腦膜瘤位置較深同時(shí)臨近分布重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)， 小腦幕腦膜瘤的顯微手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生而言屬于巨大挑戰(zhàn)， 且在術(shù)后比較容易發(fā)生神經(jīng)損傷及相關(guān)并發(fā)癥[1]。在本次研究中以50例內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤患者為例作對(duì)比調(diào)查， 分析動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療方案的應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在2018年3月～2019年3月行手術(shù)治療的內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤患者中隨機(jī)抽取50例作對(duì)比調(diào)查， 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組及觀察組， 各25例。對(duì)照組中， 男12例， 女13例;年齡最小32歲， 最大56歲， 平均年齡（43.25±5.05）歲。觀察組中， 男13例， 女12例;年齡最小32歲， 最大56歲， 平均年齡（42.25±4.98）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 首次行外科手術(shù)治療;經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為腦膜瘤;調(diào)查前患者簽訂知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用其他手術(shù)入路者;臨床資料不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術(shù)入路 手術(shù)入路設(shè)計(jì)參考患者腫瘤的主體位置。針對(duì)腫瘤主體多處在幕下的內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤患者， 應(yīng)用枕下乙狀竇后入路， 其他患者則選擇顳下入路[2]。

1. 3. 2 手術(shù)方法 為在手術(shù)期間充分暴露， 對(duì)照組患者在手術(shù)中應(yīng)用腦自動(dòng)牽開器;觀察組患者在手術(shù)中不應(yīng)用腦自動(dòng)牽開器或是間斷應(yīng)用（動(dòng)態(tài)牽拉）。①顳下入路：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位， 執(zhí)行開顱操作期間， 借助于磨平巖骨嵴骨質(zhì)便于手術(shù)入路平行與顱底進(jìn)入。在完成開硬膜之后， 如監(jiān)測(cè)患者腦組織壓力較高， 應(yīng)用甘露醇或速尿、過度換氣、抬高頭位等手段促使顱內(nèi)壓得以下降。針對(duì)腫瘤體積較小的內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤， 在手術(shù)期間可打開處在腫瘤前極與后極的環(huán)池， 釋放腦脊液促使腦組織松弛， 從而增加暴露空間[3， 4]。②枕下乙狀竇后入路：患者取側(cè)俯臥位， 上肩用膠帶向后向下牽拉， 設(shè)計(jì)耳后S形切口。手術(shù)期間打開枕大池側(cè)方維持適當(dāng)速度釋放腦脊液。完成開硬膜操作后， 放置2～3張海綿條在小腦外側(cè)表層， 經(jīng)由手術(shù)體位調(diào)整， 促使小腦外側(cè)表層脫離后顱窩外側(cè)面硬膜， 后開橋小腦角池緩慢釋放出腦脊液， 松弛腦組織。針對(duì)兩組手術(shù)入路， 動(dòng)態(tài)牽拉組在手術(shù)操作過程中， 將顯微操作器械作為動(dòng)態(tài)牽開器應(yīng)用， 降低自動(dòng)牽開器的使用率[5， 6]。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療效果：治療后1個(gè)月對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 依據(jù)治療后患者病癥改善效果分為顯效、有效、無效[7， 8]， 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②腦牽拉損傷：對(duì)兩組患者腦牽拉損傷發(fā)生率作統(tǒng)計(jì)， 包括腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、腦缺血、腦水腫[9， 10]。③神經(jīng)功能缺損評(píng)分：在患者治療前， 治療后7、14、21 d對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估， 應(yīng)用NIHSS評(píng)分表進(jìn)行[11]， 評(píng)分越低， 神經(jīng)功能越好。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組患者的總有效率為100.00%， 高于對(duì)照組的84.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者腦牽拉損傷發(fā)生情況對(duì)比 觀察組發(fā)生1例腦水腫， 腦牽拉傷發(fā)生率為4.00%;對(duì)照組發(fā)生1例腦挫裂傷， 1例腦內(nèi)血腫， 1例腦缺血， 3例腦水腫， 腦牽拉傷發(fā)生率為24.00%。觀察組腦牽拉傷發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比 治療前， 兩組患者的NIHSS評(píng)分對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7、14、20 d， 觀察組患者的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表3。

3 討論

小腦幕腦膜瘤為腫瘤基底附著于小腦幕的腦膜瘤， 存在著向小腦幕與幕下兩個(gè)方向發(fā)展的可能性， 同時(shí)還有可能呈現(xiàn)出啞鈴形生長(zhǎng)[12]。臨床中針對(duì)小腦幕腦膜瘤的治療以外科手術(shù)為主， 手術(shù)入路較多， 且技術(shù)難度較大， 對(duì)于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)具有較高要求[13]。以往有學(xué)者在其研究中指出， 小腦幕腦膜瘤在顱內(nèi)腫瘤病例中較為少見[14]。小腦幕腦膜瘤的顯微外科手術(shù)位置較深， 較難順利到達(dá)， 同時(shí)臨近分布著諸多神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。從這一點(diǎn)上進(jìn)行分析， 在小腦幕腦膜瘤治療期間， 外科手術(shù)實(shí)施的難度較高[15]。而后期腦自動(dòng)牽開器的出現(xiàn)對(duì)顯微神經(jīng)外科手術(shù)的應(yīng)用及推廣具有一定促進(jìn)作用。在手術(shù)期間， 為獲取到更為理想的手術(shù)空間， 腦自動(dòng)牽開器常規(guī)被神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)用在顱內(nèi)手術(shù)中。腦自動(dòng)牽開器屬于神經(jīng)外科關(guān)鍵且不可缺少的顯微器械， 被理解為是神經(jīng)外科醫(yī)師的第三只手， 可在顱內(nèi)手術(shù)擴(kuò)大手術(shù)視野。以往有學(xué)者在其研究中指出， 持續(xù)腦組織牽拉可促使局部腦血管變形、閉塞， 破壞顱內(nèi)靜脈循環(huán)， 對(duì)臨近腦組織形成創(chuàng)傷， 進(jìn)而增加牽拉損傷發(fā)生的可能性。

在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)期間應(yīng)用固定牽開器的小腦幕腦膜瘤患者術(shù)后局部腦組織復(fù)張較差， 應(yīng)用動(dòng)態(tài)牽拉患者術(shù)后局部腦組織復(fù)張可獲取到較為理想的效果。本次研究對(duì)動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析， 綜合評(píng)定不同方案的治療效果， 結(jié)果顯示， 觀察組患者的總有效率為100.00%， 高于對(duì)照組的84.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。有關(guān)報(bào)道顯示出， 動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用中， 前瞻性對(duì)比動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)與傳統(tǒng)牽拉技術(shù)， 結(jié)果證實(shí)了動(dòng)態(tài)牽拉患者腦牽拉損傷發(fā)生率要明顯小于傳統(tǒng)牽拉器組， 同時(shí)在手術(shù)期間的監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示出沒有發(fā)現(xiàn)腦組織缺血情況。關(guān)于此結(jié)論， 在本次研究中也進(jìn)行了調(diào)查， 結(jié)果顯示， 觀察組腦牽拉傷發(fā)生率4.00%低于對(duì)照組的24.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。分析出現(xiàn)以上情況的原因在于， 將動(dòng)態(tài)牽拉與傳統(tǒng)牽拉進(jìn)行對(duì)比， 動(dòng)態(tài)牽拉所用手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 而動(dòng)態(tài)牽拉基于手術(shù)時(shí)間縮短， 促使患者的住院時(shí)間也隨之減少。針對(duì)腦深部病變的切除， 關(guān)鍵內(nèi)容在于充分暴露， 有助于增加腫瘤全切率， 同時(shí)減少手術(shù)副損傷。在手術(shù)期間牽拉腦組織之前， 有諸多松弛腦組織增加暴露的操作， 被認(rèn)為無牽拉暴露， 可在一定程度上減少對(duì)牽拉器的應(yīng)用， 進(jìn)而控制相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者的腦神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估， 治療前， 兩組患者的NIHSS評(píng)分對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后7、14、20 d， 觀察組患者的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。動(dòng)態(tài)牽拉能夠降低基于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用腦自動(dòng)牽開器所引發(fā)的腦損傷。但是， 本次研究中所提出的并非盲目不應(yīng)用腦自動(dòng)牽開器， 而是在手術(shù)期間定時(shí)松開牽開器， 在同樣暴露范圍下減少其應(yīng)用時(shí)間， 從而最大化的降低手術(shù)操作對(duì)患者腦組織的創(chuàng)傷。此種操作的主要目的在于暫時(shí)緩解對(duì)腦組織的牽拉。顱底手術(shù)的手術(shù)視野多較為狹窄， 為此， 在沒有牽拉器輔助下較難順利到達(dá)深部病變部位， 應(yīng)該遵循的原則為， 在應(yīng)該用牽開器時(shí)謹(jǐn)慎使用， 不必要的條件下不需要刻意的應(yīng)用。在手術(shù)期間， 暴露需要操作的部位， 不需要刻意牽拉或是暴露不必要的手術(shù)部位。在此原則下實(shí)施手術(shù)， 能夠有效降低手術(shù)操作對(duì)患者病變臨近部位神經(jīng)組織的損傷， 減少術(shù)后腦損傷發(fā)生率， 進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)功能[16， 17]。

綜上所述， 內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤以外科手術(shù)方案為主， 手術(shù)入路較多， 且技術(shù)難度較大， 對(duì)于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)具有較高要求， 本次研究證實(shí)動(dòng)態(tài)牽拉顯微神經(jīng)外科手術(shù)可有效減少腦自動(dòng)牽開器應(yīng)用率， 且有助于減少術(shù)后腦損傷發(fā)生率， 進(jìn)而影響到術(shù)后各個(gè)階段的神經(jīng)功能缺損評(píng)分， 促使患者實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)， 具有臨床推廣價(jià)值。

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[收稿日期：2020-01-13]