血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下功能性血運重建對SAP多支病變患者的臨床意義

陳倩

【摘要】 目的 探討血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下功能性血運重建對穩(wěn)定型心絞痛（SAP）多支病變患者的臨床意義。 方法 收集2014年3月至2017年3月于遼寧省金秋醫(yī)院就診的SAP患者共88例。根據(jù)患者經(jīng)皮冠脈動脈支架植入（PCI）過程中是否施行FFR分為兩組，其中43例在FFR指導(dǎo)下接受血運重建，歸為FFR組，余45例患者在單純冠狀動脈造影（CAG）指導(dǎo)下進(jìn)行血運重建歸為CAG組，比較兩組患者臨床資料、PCI術(shù)中資料及預(yù)后情況。 結(jié)果 （1）FFR組患者人均植入支架數(shù)目及植入支架患者比例顯著小于CAG組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.07～7.67，P < 0.05）;（2）隨訪FFR組患者心絞痛及心功能情況優(yōu)于CAG組，同時FFR組主要不良心血管事件（MACE）比例顯著低于CAG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.02，P < 0.05）。 結(jié)論 FFR指導(dǎo)下的功能性血運重建減少了多支病變SAP患者支架植入數(shù)目及比例，改善此類患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 血流儲備分?jǐn)?shù);功能性血運重建;多支血管病變;穩(wěn)定型心絞痛;預(yù)后

【Abstract】 Objective To explore the clinical value of functional revascularization guided by fractional flow reserve（FFR） in stable angina pectoris （SAP） with multi-vessel disease. Methods 88 SAP patients with multi-vessel disease in Liaoning Jinqiu Hospital were collected from March 2014 to March 2019.All patients were divided into two groups according to whether FFR was implemented in percutaneous coronary intervention （PCI）， 43 patients who accepted functional revascularization guided by FFR was included as the FFR group， the other 45 guided by coronary arteriography （CAG） was included as the CAG group. Clinical data， PCI intraoperative data and prognosis of the two groups were compared. Results （1） The per capita number of implanted stents and the proportion of patients with stents implanted in FFR group were significantly lower than those in CAG group （t=3.07～7.67， P < 0.05）. （2）Follow-up visit showed angina pectoris and cardiac function in FFR group were better than CAG group.Meanwhile rate of MACE in FFR group was lower than CAG group，the difference was statistically significant （t=5.02， P < 0.05）. Conclusion The functional revascularization guided by FFR reduced number and proportion of stents implantation and improved prognosis for SAP with multi-vessel disease.

【Key words】 Fractional flow reserve; Functional revascularization; Multi-vessel disease; Stable angina pectoris; Prognosis

研究表明存在客觀缺血證據(jù)的冠心病患者，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能改善其臨床預(yù)后，但對于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）其臨床獲益度頗具爭議，有學(xué)者指出針對此類患者的血運重建策略在血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）的指導(dǎo)下進(jìn)行能夠帶來更大臨床獲益[1]。FFR是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所支配區(qū)域心肌經(jīng)誘發(fā)充血后最大血流量與同一區(qū)域理論上無冠狀動脈狹窄情況下所能獲得的最大血流的比值，其不受其他因素影響，同時考慮了側(cè)枝循環(huán)，反映狹窄冠狀動脈對于心肌灌注的影響，作為評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于心肌缺血的判斷在特異度、敏感度及準(zhǔn)確性等方面優(yōu)于其他有創(chuàng)檢查手段[1-2]。冠狀動脈造影術(shù)（CAG）提示狹窄程度在70%～90%的冠狀動脈病變行FFR檢查后發(fā)現(xiàn)，有24%的冠狀動脈病變未誘發(fā)明顯的功能性心肌缺血，同時，在50%～70%臨界病變中有35%的病變導(dǎo)致遠(yuǎn)端功能性心肌供血不足，研究表明，僅在CAG指導(dǎo)下行PCI治療會造成治療不足及治療過度的情況，結(jié)合FFR制定功能性血運重建具有重要臨床意義[3]。但目前對于合并多支冠狀動脈血管病變的SAP患者，F(xiàn)FR指導(dǎo)下行功能性血運重建的研究尚為數(shù)不多，故而本研究旨在通過探討FFR指導(dǎo)下施行功能性血運重建的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2017年3月就診于遼寧省金秋醫(yī)院的SAP[4]患者共88例，其中男42例，女46例，年齡49～85歲，平均（62.87±7.54）歲。所有患者根據(jù)CAG確診冠狀動脈多支血管病變（multi-vessel disease，MVD）均同時成功施行PCI術(shù)。根據(jù)患者PCI過程中是否施行FFR分為兩組，其中43例患者作CAG時在FFR指導(dǎo)下接受血運重建，歸為FFR組;余45例患者在單純CAG指導(dǎo)下進(jìn)行血運重建歸為CAG組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CAG確診為多支血管病變，同時經(jīng)溝通后同意行FFR及PCI且最終成功施行PCI術(shù)者;（2）能耐受PCI術(shù)后相關(guān)治療，如抗血小板、他汀降脂穩(wěn)定斑塊等;（3）就醫(yī)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因相關(guān)禁忌證無法耐受PCI術(shù)及術(shù)后冠心病藥物治療;（2）合并嚴(yán)重肝腎疾病終末期及腫瘤等疾病;（3）不同意入組者;（4）既往存在嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常等反復(fù)發(fā)作，控制不佳者。所有受試者診療過程均獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署入組及PCI術(shù)相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均予雙聯(lián)抗血小板（拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀類藥物（瑞舒伐他汀或阿托伐他?。?、硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯）、改善心室重構(gòu)（ACEI或ARB）同時根據(jù)病情予β受體阻滯劑（倍他樂克緩釋片）及針對慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）的藥物治療。根據(jù)CAG結(jié)果所示明確冠狀動脈病變部位、長度、狹窄程度等情況。對于經(jīng)CAG明確冠狀動脈血管狹窄程度≥90%的血管直接施行PCI術(shù)，對于狹窄程度介于70%～90%的冠狀動脈病變進(jìn)一步施行FFR檢查，其中FFR≤0.8定義為靶血管[1]，植入支架后復(fù)測FFR≥9.0提示植入成功[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者PCI術(shù)中所見，包括植入支架內(nèi)徑、植入支架數(shù)目/人及支架植入比率等情況;采用心絞痛程度分級（canadian cardiovascular society，CCS）評估所有受試者心絞痛程度及NYHA心功能分級[6];左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：分別與術(shù)前及術(shù)后采用二維經(jīng)胸心臟彩色超聲測量。

1.4 隨訪 所有患者采用電話、門診等方式進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后12個月內(nèi)患者出現(xiàn)主要不良心血管事件（MACE）的情況（包括惡性心律失常、新發(fā)心力衰竭、心因性或全因性死亡、非致死性再梗死）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料用率或百分比形式表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAP患者臨床基線特征資料 見表1。

2.2 兩組SAP患者PCI資料比較 FFR組人均植入支架數(shù)目及植入支架患者比例顯著小于CAG組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.3 兩組SAP患者CCS分級、NYHA心功能分級及LVEF比較 與同組術(shù)前情況相比，CCS分級及NYHA心功能分級在兩組患者中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但LVEF僅在FFR組有顯著提高，同時FFR組患者術(shù)后LVEF優(yōu)于CAG組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

2.4 兩組SAP患者術(shù)后隨訪情況比較 隨訪兩組患者術(shù)后12個月情況，F(xiàn)FR組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)/周、心絞痛持續(xù)時間及MACE比例顯著小于CAG組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間顯著低于CAG組，同時LVEF較術(shù)前得到顯著改善，優(yōu)于CAG組，更重要的是術(shù)后MACE發(fā)生率顯著低于CAG組這說明FFR指導(dǎo)下的功能性血運重建對于多支冠狀動脈病變SAP患者獲益度更高。COURAGE研究指出，多支血管病變的低中危冠心病患者，施行PCI治療在死亡率及心肌梗死發(fā)生率方面與單純藥物治療相似，沒有額外獲益，但該研究明確了PCI治療可顯著改善明顯心肌缺血的冠心病患者的臨床預(yù)后[7]。隨著研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅僅依靠CAG診斷及治療冠心病無法準(zhǔn)確評估病情及冠狀動脈狹窄程度，會造成治療不足和（或）過度，而針對那些狹窄但未引起心肌缺血的冠狀動脈依據(jù)“預(yù)防性PCI”的原則植入支架反而增加MACE的發(fā)生[1，8]。FAME II研究指出，對于FFR < 0.8的病變進(jìn)行支架植入后解除了導(dǎo)致心肌缺血的靶血管狹窄，能夠顯著減少再住院及緊急再次血運重建的發(fā)生率[9]。同時房興銳等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，較單純CAG而言，聯(lián)合FFR檢測技術(shù)能更有效的評估心臟血供情況，以此為依據(jù)制定治療方案能顯著改善冠狀動脈臨界病變患者的預(yù)后。近年的研究也指出，F(xiàn)FR檢查具有一些缺點，如不能評估植入支架貼壁情況，不能掌握斑塊的成分及穩(wěn)定情況，尤其是當(dāng)患者合并糖尿病等一系列因素會顯著影響FFR技術(shù)檢測準(zhǔn)確性，故而其他一些相互補充的聯(lián)合手段一直在探索中，以期提高冠狀動脈病變準(zhǔn)確性，制定最適合的治療方案，改善患者預(yù)后。

同時根據(jù)PCI術(shù)中資料發(fā)現(xiàn)，CAG的患者支架植入比例、人均植入支架數(shù)目顯著高于FFR組，這說明，F(xiàn)FR指導(dǎo)下可以避免治療過度，較少支架植入數(shù)目，有助于減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2019-02-15）

（本文編輯：蔣愛敏）