高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的效果評(píng)價(jià)

劉殿勛,周玉妮，宋玉成

（山東省濟(jì)寧市精神病防治院神經(jīng)內(nèi)科,山東濟(jì)寧 272051）

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，我國(guó)城市腦卒中年發(fā)病率、 死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219/10 萬(wàn)、116/10萬(wàn)和719/10 萬(wàn)， 農(nóng)村分別為185/10 萬(wàn)、142/10 萬(wàn)和394/10 萬(wàn)， 據(jù)此估算全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200 萬(wàn)人，每年死于腦卒中者約150 萬(wàn)人。 隨著近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展， 腦卒中患者的死亡率有所降低，但仍有3/4 的患者遺留有不同程度的殘疾，重度殘疾者約占40%[1]，其中，以運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙以及認(rèn)知功能障礙為主。 腦卒中認(rèn)知障礙在臨床上十分常見(jiàn)，存在認(rèn)知障礙的腦卒中患者會(huì)表現(xiàn)出記憶障礙、注意力障礙、視覺(jué)空間障礙以及失語(yǔ)等癥狀[2]。 上述問(wèn)題會(huì)對(duì)患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)，存在認(rèn)知能力障礙的患者還會(huì)出現(xiàn)行為記憶能力下降的情況。 因此，應(yīng)給予腦卒中后認(rèn)知障礙患者必要的治療。 基于此， 該次實(shí)驗(yàn)選取2018 年11 月—2019 年11 月收治的腦卒中后認(rèn)知障礙患者80 例， 采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)治療效果進(jìn)行分析。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦卒中后認(rèn)知障礙患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參與研究的患者均符合腦卒中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 經(jīng)臨床篩查伴有認(rèn)知障礙且由腦卒中導(dǎo)致；生命體征平穩(wěn)者；無(wú)嚴(yán)重失語(yǔ)、理解障礙，可完成各項(xiàng)檢測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臟器疾病、系統(tǒng)功能疾病以及精神疾病者；存在聽(tīng)力障礙、視力障礙者；文盲。此次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)研究決定，準(zhǔn)予開(kāi)展。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組40 例。對(duì)照組中，男25 例，女15 例；年齡50～75 歲，平均年齡（57.31±3.62）歲。 實(shí)驗(yàn)組中，男28 例，女12 例；年齡50～76 歲，平均年齡（57.26±3.74）歲。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者接受系統(tǒng)的內(nèi)科治療以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括肌力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以及針灸等。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下：（1）注意力訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者進(jìn)行注意力訓(xùn)練，通過(guò)數(shù)字排序或通過(guò)不同的圖片迅速找到相對(duì)應(yīng)的圖片。 同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況，在由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的訓(xùn)練過(guò)程中要針對(duì)注意力的穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)移性、選擇性等內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練。 （2）記憶力訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者進(jìn)行視覺(jué)記憶、照片辨認(rèn)記憶、近期事件記憶、積木排列訓(xùn)練等?？刹捎锰崾拘杂洃浺约捌渌洃涊o助工具，以此來(lái)起到喚醒患者記憶的作用。（3）視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者刪除指定的字母，并讓患者按照?qǐng)D片畫(huà)畫(huà)或進(jìn)行積木的拼湊。 期間可根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸增加畫(huà)畫(huà)難度與拼湊難度。（4）計(jì)算力訓(xùn)練。通過(guò)簡(jiǎn)單的加減法計(jì)算題，讓患者對(duì)答案的對(duì)錯(cuò)進(jìn)行判斷。 隨著訓(xùn)練的深入可提高訓(xùn)練難度，包括心算、估算以及理財(cái)計(jì)算等。 （5）思維訓(xùn)練。 將事件圖片等的順序打亂，讓患者對(duì)事件脈絡(luò)、圖片順序進(jìn)行重構(gòu)。 而后隨著患者思維能力的恢復(fù)，可引導(dǎo)患者進(jìn)行分析、推理、判斷訓(xùn)練。 每次訓(xùn)練30 min，每天訓(xùn)練1 次，每周連續(xù)訓(xùn)練5 d，持續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激進(jìn)行治療，具體應(yīng)用RT-100 經(jīng)顱磁刺激儀（四川君健萬(wàn)峰醫(yī)療器械有限責(zé)任公司， 川械注準(zhǔn)20172210187）進(jìn)行治療，第1 次治療需對(duì)患者的皮質(zhì)層靜息運(yùn)動(dòng)閾值進(jìn)行確定。 治療參數(shù)：具體刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，按照10-20 國(guó)際腦電記錄系統(tǒng)將線圈放置于F3 點(diǎn)， 要確保線圈中心點(diǎn)能夠同頭皮表面貼合，刺激頻率甚至為10 Hz，刺激強(qiáng)度為80% RMT，刺激時(shí)間為5 s，間隔時(shí)間為25 s。 首先指導(dǎo)患者取仰臥位，而后選定單脈沖模式對(duì)患者的拇指區(qū)域的皮質(zhì)進(jìn)行刺激，具體刺激10 次，其中5 次要求能夠促使拇指進(jìn)行外展運(yùn)動(dòng)。 其次，每日對(duì)患者的大腦前額葉外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行刺激， 磁脈沖刺激次數(shù)600～800 次，治療時(shí)間20 min，每天進(jìn)行1 次，每周連續(xù)治療5 d，持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的認(rèn)知功能改善情況、日常生活能力改善情況以及行為記憶能力改善情況。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）與蒙特利爾評(píng)估量表（MoCA）對(duì)患者的認(rèn)知功能改善情況進(jìn)行分析評(píng)定，MMSE 評(píng)分越高表明認(rèn)知功能改善情況越良好；MoCA 總分30 分，≥26 分為正常，分值越高表明認(rèn)知功能改善情況越良好。 日常生活能力改善情況采用Barthel 指數(shù)評(píng)定表， 分值同日常生活能力成正比關(guān)系。 行為記憶能力改善情況采用Rivermead 行為記憶能力測(cè)驗(yàn)(RBMT）評(píng)估，滿分24 分，22～24 分表示記憶能力正常，17～21 分表示輕度記憶受損，10～16 分表示中度記憶受損，0～9 分表示重度記憶受損[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）描述，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的認(rèn)知功能改善情況比較

治療前，兩組的MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組的MMSE評(píng)分、MoCA 評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的認(rèn)知功能改善情況比較[(±s)，分]

表1 兩組患者的認(rèn)知功能改善情況比較[(±s)，分]

組別MMSE 評(píng)分治療前 治療后MoCA 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值13.21±1.55 13.33±1.25 0.381 0.704 20.41±2.47 25.28±2.36 9.016 0.000 12.25±3.23 12.27±3.31 0.027 0.978 19.54±3.66 23.56±3.71 4.879 0.000

2.2 兩組患者的日常生活能力改善情況比較

治療前，兩組的Barther 指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組的Barthel 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分比較[(±s)，分]

治療前 治療后組別對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值25.64±3.42 25.63±3.25 0.013 0.989 41.35±5.36 50.26±5.71 7.195 0.000

2.3 兩組患者的行為記憶能力改善情況比較

治療前，兩組的RBMT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組的RBMT 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的RBMT 評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者的RBMT 評(píng)分比較[(±s)，分]

治療前 治療后組別對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值8.34±1.33 8.51±1.25 0.589 0.558 10.71±1.47 16.31±1.24 18.416 0.000

3 討 論

認(rèn)知功能由記憶力、注意力、執(zhí)行能力以及計(jì)算能力等組成，認(rèn)知功能幫助個(gè)體實(shí)現(xiàn)對(duì)事物的理解與感知，一旦認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，必然會(huì)對(duì)人的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[4]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出[5]，人體的腦區(qū)受損后，大腦攝取、存儲(chǔ)以及對(duì)信息的處理能力會(huì)隨之下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的障礙，具體表現(xiàn)為無(wú)法判斷事物以及無(wú)法執(zhí)行某件事等。 同時(shí)，患者的行為記憶能力也會(huì)受到疾病的影響而下降。

腦卒中所造成的認(rèn)知功能障礙主要同腦血管出血、缺血有關(guān)。存在認(rèn)知障礙的腦卒中患者，往往需要接受系統(tǒng)的干預(yù)治療， 否則可能進(jìn)展為血管性癡呆。就臨床實(shí)際情況而言，對(duì)認(rèn)知障礙的干預(yù)相較于對(duì)軀體功能的干預(yù)要少，但這并不能否定認(rèn)知功能障礙干預(yù)的必要性，因?yàn)檎J(rèn)知功能本身對(duì)于生活的影響要顯著大于軀體功能[6]。因此，腦卒中后認(rèn)知障礙患者應(yīng)及時(shí)采取必要的治療。

臨床在對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行治療時(shí)，主要通過(guò)修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞實(shí)現(xiàn)對(duì)大腦皮質(zhì)層的重建。 臨床證實(shí)，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)認(rèn)知功能的直接修復(fù)，通過(guò)一系列的連續(xù)訓(xùn)練可以直接作用于患者特定認(rèn)知領(lǐng)域。 其次，計(jì)算機(jī)技術(shù)的支持使整個(gè)訓(xùn)練環(huán)境對(duì)患者的神經(jīng)帶來(lái)刺激，進(jìn)而發(fā)揮改善患者認(rèn)知功能的作用[7]。而在認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的前提下，開(kāi)展高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激， 則可起到強(qiáng)化治療效果的作用。 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激首先能對(duì)腦部的血流、代謝等進(jìn)行改善，并能對(duì)離子平衡進(jìn)行控制。另外，此治療方法還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)通路的調(diào)節(jié)[8]。最后，其還能夠?qū)δX部的神經(jīng)進(jìn)行調(diào)整、重塑，并助力腦部皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)[9]。

該次研究結(jié)果表明， 治療后實(shí)驗(yàn)組的MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分、RBMT 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練， 可以改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力，同時(shí)患者行為記憶能力下降的情況也可以得到初步改善[10]。 該次研究的結(jié)果同過(guò)往報(bào)道一致，說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練具備相應(yīng)的臨床效力。 所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者的臨床篩查，以確認(rèn)患者是否存在認(rèn)知功能障礙，若有此種情況可及時(shí)采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療。

綜上所述，腦卒中后認(rèn)知障礙患者采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，可改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力，并能提高患者的行為記憶能力，值得臨床推廣應(yīng)用。