殼多糖酶3樣蛋白1在肝纖維化分期中的診斷價值*

莫慧玲，卓傳尚，呂旭江，鄭麗萍，柳麗娟

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院檢驗科，福建福州 350025

肝纖維化是肝臟對病毒、酒精及其他等各種原因引起的慢性炎癥刺激所做出的損傷修復(fù)反應(yīng)，是細胞外基質(zhì)過度沉積、組織重塑與變形的病理過程，是慢性肝炎-肝硬化-肝癌演變的病理基礎(chǔ)[1]。由于早期肝纖維化具有可逆轉(zhuǎn)性，因此，肝纖維化的早期診斷和及時干預(yù)治療對于預(yù)防肝硬化與肝癌具有重要的意義。

目前臨床上主要通過肝組織活檢、影像學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物的檢測對肝纖維化進行診斷。雖然肝組織活檢仍是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但肝組織活檢存在較高的抽樣誤差、費用昂貴和侵入性檢查等缺點，不適用于肝纖維化進程的動態(tài)觀測[3]。影像學(xué)方法主要基于超聲波彈性成像的技術(shù)測定肝臟硬度，如FibroScan，其結(jié)果與操作者的經(jīng)驗有關(guān)，主觀性較強，并且對于腹水或肥胖患者假陰性率高。血清學(xué)標(biāo)志物的檢測包括傳統(tǒng)的肝纖維化4項[透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原N端肽(PⅢNP)、層粘連蛋白(LN)及Ⅳ型膠原(CⅣ)]和無創(chuàng)診斷模型，前者臨床意義一直存在爭議，后者主要針對特定人群。因此有必要探討有利于肝纖維化診斷和監(jiān)測的新的血清學(xué)標(biāo)志物。

有研究顯示，肝臟富集表達的殼多糖酶3樣蛋白1 (CHI3L1)是一種潛在檢測肝纖維化的標(biāo)志物[4-5]。2018年，該指標(biāo)作為診斷肝硬化、肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)被納入《肝硬化肝性腦病診療指南》[6]。然而，目前有關(guān)CHI3L1在慢性肝病患者肝纖維化分期診斷中應(yīng)用的報道較少。因此，本研究通過分析400例肝纖維化患者血清CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)的表達水平，旨在探討CHI3L1在慢性肝病患者肝纖維化分期診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年1月至2018年7月收治的400例慢性肝病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行肝穿刺活組織檢查，有明確的肝纖維化分期。肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Scheuer評分系統(tǒng)：S0期為無肝纖維化，S1期為僅門靜脈周圍纖維化，S2期為在S1期基礎(chǔ)上有隔膜形成，S3期為廣泛隔膜形成，S4期為早期肝硬化。肝纖維化、顯著肝纖維化和重度肝纖維化的定義標(biāo)準(zhǔn)分別為Scheuer分期S1～S4期、S2～S4期和S3～S4期。排除藥物性肝炎、淤膽型肝炎、肝癌等患者。400例患者中，S0期28例(S0期組)，S1期138例(S1期組)，S2期89例(S2期組)，S3期78例(S3期組)，S4期67例(S4期組)。另選擇60例無肝炎病史，血生化全套、血常規(guī)、甲胎蛋白(AFP)等檢測及肝臟彩超影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常的本院職工作為健康對照組。各組一般資料比較見表1。

1.2方法 抽取所有研究對象清晨空腹靜脈血，放入真空干燥采血管中，3 000 r/min離心5 min，分離血清后進行檢測。

表1 各組一般資料比較

1.2.1CHI3L1的檢測 采用CHI3L1 ELISA試劑盒(杭州普望生物技術(shù)有限公司)進行檢測，嚴格按試劑說明書作操檢測血清CHI3L1，采用安圖PHOMO酶標(biāo)儀測定光密度值。

1.2.2肝纖維化4項檢測 采用Maglumi 2000 plus(深圳新產(chǎn)業(yè))全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑檢測血清HA、LN、PⅢNP和CⅣ水平，嚴格按試劑和儀器操作說明書操作。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗 (Kruskall-WallisH檢驗)，兩組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗；應(yīng)用Medcalc 18.1.1計算各標(biāo)志物單獨及聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組研究對象血清CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)的表達水平比較 不同肝纖維化分期的患者血清CHI3L1水平隨著肝纖維化程度的加重而升高(H=165.543，P<0.001)，S3期和S4期組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.243)。肝纖維化4項指標(biāo)比較結(jié)果顯示，S2期組患者HA、LN、PⅢNP、CⅣ水平高于S1期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；S3期組患者PⅢNP、CⅣ水平高于S2期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；S4期組患者PⅢNP、CⅣ水平高于S3期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2CHI3L1診斷肝纖維化的效能 CHI3L1診斷有肝纖維化和無肝纖維化的AUC為0.830，閾值為81.6 ng/mL，靈敏度為59.30%，特異度為95.45%。

2.3CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)單獨和聯(lián)合檢測診斷顯著肝纖維化的效能分析 CHI3L1診斷顯著肝纖維化的AUC為0.847，高于HA(0.703)、LN(0.639)、PⅢNP(0.743)、CⅣ(0.774)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CHI3L1診斷顯著肝纖維化的閾值為85.1 ng/mL，靈敏度和特異度分別為72.96%和84.07%；CHI3L1單獨檢測和與HA、LN、PⅢNP、CⅣ兩兩聯(lián)合檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合檢測不能提高對顯著肝纖維化的診斷效能，見表3。

表2 各組研究對象血清CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)的表達水平比較[ng/mL,M(P25，P75)]

注：與S1期組比較，*P<0.05；與S2期組比較，#P<0.05；與S3期組比較，▲P<0.05。

2.4CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測診斷重度肝纖維化的效能分析 CHI3L1單獨檢測診斷重度纖維化的閾值為94.6 ng/mL，靈敏度和特異度分別為75.86%和79.62%；AUC為0.845(95%CI：0.806～0.878)，高于HA(0.677)、LN(0.662)、PⅢNP(0.767)和CⅣ(0.789)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CHI3L1單獨檢測和與HA、LN、PⅢNP、CⅣ兩兩聯(lián)合檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合檢測未能顯著提高對重度肝纖維化的診斷效能，見表4。

表3 CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)單獨和聯(lián)合檢測診斷顯著肝纖維化的效能分析

表4 CHI3L1 和肝纖維化4項指標(biāo)單獨及聯(lián)合檢測診斷重度肝纖維化的效能分析

3 討 論

本研究分析了400例慢性肝病患者和60例健康對照組研究對象的血清CHI3L1水平，并比較了不同肝纖維化分期患者的CHI3L1水平，結(jié)果顯示，慢性肝病患者血清CHI3L1水平隨著纖維化程度進展而升高；CHI3L1診斷顯著肝纖維化的AUC為0.847，閾值為85.1 ng/mL，靈敏度和特異度分別為72.96%和84.07%。相關(guān)指南中指出，開始抗病毒治療的適應(yīng)證是確定肝纖維化進展程度在S2期及以上[7]。因此，血清CHI3L1可有效輔助診斷肝纖維化程度，對于不適合肝穿刺和不愿進行肝穿刺的患者，更加實用，而且可以降低肝穿刺的風(fēng)險。

HUANG等[8]分析了慢性乙型肝炎患者CHI3L1水平與肝纖維化程度的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清CHI3L1水平可以區(qū)分S2與S3/S4期肝纖維化或肝硬化。國內(nèi)文獻也報道了血清CHI3L1在肝硬化中具有較好的診斷效能[9-10]。肝穿刺是判斷肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于肝活檢所取的標(biāo)本量只占整個肝臟的1/50 000，且肝纖維化的分布不均勻，導(dǎo)致肝穿刺的誤差也較高。REGEV等[11]對124例丙型肝炎患者進行分析，對腹腔鏡下肝活檢的肝左葉及右葉標(biāo)本進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24%的患者左右葉炎癥診斷不一致，33%的患者肝纖維化診斷不一致，14.5%的患者一葉有肝硬化，另一葉沒有肝硬化。因此，采用肝穿刺技術(shù)對肝纖維化分期進行診斷受到一定局限。

本研究比較了CHI3L1和肝纖維化4項指標(biāo)單獨和聯(lián)合檢測的診斷效能，結(jié)果顯示，CHI3L1 在診斷顯著肝纖維化和重度肝纖維化AUC均高于HA、LN、PⅢNP和CⅣ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RATH等[12]發(fā)現(xiàn)，CHI3L1與HA、LN、前膠原1C端相比有更高的檢測準(zhǔn)確率，且可以增加肝臟硬度測定值(LSM)的監(jiān)測精確度[11]，本研究結(jié)果與其相似。

CHI3L1屬于哺乳動物幾丁酶家族成員之一，具有多種生物學(xué)活性，參與炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)細胞增殖、細胞黏附、細胞遷移和細胞激活等過程[4]。有研究顯示，慢性肝炎患者血清CHI3L1水平升高，而在抗病毒藥物治療后隨著炎癥的控制，血清CHI3L1水平隨之降低[13]。近年研究顯示，肝內(nèi)CHI3L1主要來源于肝巨噬細胞及肝星狀細胞等，是成纖維細胞和肝星狀細胞的生長因子，可激活肝星狀細胞并促進造血干細胞分化為肌纖維母細胞，表達平滑肌肌動蛋白 (a-sMA) 及細胞珠蛋白，分泌大量細胞外基質(zhì)蛋白，包括膠原纖維Ⅰ型和Ⅲ型，導(dǎo)致肝纖維化形成。因此，CHI3L1可能是導(dǎo)致肝纖維化形成的潛在標(biāo)志物。丹麥學(xué)者發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者幾丁質(zhì)酶-3樣蛋白YKL-40升高，免疫組化顯示殼酶蛋白在肝纖維化區(qū)域染色陽性，尤其是在肝纖維化活躍的區(qū)域，提示YKL-40可能與肝纖維化的程度有關(guān)[14]。CHI3L1通過參與炎性反應(yīng)、細胞增殖分化和促進細胞外基質(zhì)重塑參與肝纖維化過程，與肝纖維化嚴重程度有關(guān)[15-16]。

本研究以肝穿刺活檢分期結(jié)果為依據(jù)，由于肝穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，愿意接受穿刺活檢的輕度慢性肝病患者較少，因此，需要進一步擴大S0期樣本量，驗證閾值，同時進一步驗證其臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，CHI3L1在無創(chuàng)診斷肝纖維化，特別是診斷S2期及以上的肝纖維化的價值較高。無創(chuàng)診斷肝纖維化技術(shù)將有利于慢乙型肝炎患者肝纖維化的篩查，提高治療率，極大程度地避免因為患者拒絕肝穿刺而導(dǎo)致的漏診和漏治，對于降低嚴重肝病的發(fā)生率具有重要的意義。