利水通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療急性缺血性中風(fēng)34例*

孟 闖，趙 莉

(睢縣中醫(yī)院，河南 睢縣 476900)

缺血性中風(fēng)亦稱缺血性卒中，與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的3大死亡疾病，嚴(yán)重威脅老年的健康。如何積極有效地防治本病已成為中西醫(yī)研究的一個重要方向。缺血性中風(fēng)具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，主要涉及氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等多種因素，其中血管內(nèi)皮功能作為發(fā)病因素之一對本病有著重要的影響。2018年10月—2019年6月，筆者采用利水通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療急性缺血性中風(fēng)34例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇睢縣中醫(yī)院腦病住院急性缺血性中風(fēng)患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組34例，男19例，女15例；年齡平均(67.43±7.65)歲；病程平均(5.47±1.26) d。對照組34例，男18例，女16例；年齡平均(68.23±6.78)歲；病程平均(4.96±1.09) d。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]和中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年頒布的《22各專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[3]中“中風(fēng)病”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證分型。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[4]中有關(guān)急性缺血腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性缺血性中風(fēng)病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡45～75歲；③受試者和(或)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在45歲以下和75歲以上者；②經(jīng)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[4]診斷為非急性期缺血性腦卒中；③辨證非風(fēng)痰阻絡(luò)證；④合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全者；⑤患有某些疾病，干擾生活能力評價(jià)，包括嗜酒、吸毒或其他濫用精神類藥物者。

3.3 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合急型缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②因各種原因未服任何藥物者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)西藥治療，拜阿司匹林片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批號J20130078，100 mg/片),100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號I-20051407，20 mg/片)，每晚1片，口服。其他方案針對患者基礎(chǔ)情況給予調(diào)控血壓、血糖和對癥處理。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服利水通絡(luò)方顆粒劑，藥物組成：茯苓30 g，黃芪30 g，地龍12 g，水蛭10 g，桃仁12 g，益母草30 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，膽南星12 g。由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供。1 d 1劑，早晚2次空腹溫水沖服。

兩組均以2周為1個療程，共治療2個療程。

5 觀測指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后卒中量表(NIHSS)評分對比和日常生活能力(ADL)評分對比?；颊叻謩e于納入病例后次日清晨及治療結(jié)束后次日清晨抽取空腹肘靜脈血3 mL，離心分離法取血清進(jìn)行測定前列環(huán)素(PGI2)和一氧化氮(NO)的含量。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]。①神識：正常0分，嗜睡3分，迷蒙5分，神昏7分，昏憒9分。②語言：正常0分，構(gòu)音不清1分，語句不全3分，字詞不清4分。③面癱：無0分，輕癱1分，全癱2分。④眼征：無0分，二目上吊2分，目偏不瞬4分。⑤上肢癱：無0分，上舉力弱1分，上舉過肩2分，上舉不到肩4分，不能動6分。⑥指癱：無0分，力弱1分，握拳伸指不全2分，略動4分，全癱5分。⑦下肢癱：無0分，抬高45°以上1分，抬高不足45° 2分，擺動平移4分，略動及不能動6分。⑧趾癱：無0分，力弱1分，伸屈不全2分，略動4分，全癱5分。⑨其他癥狀：瞳神異常7分，抽搐7分，嘔血便血8分，二便自遺8分，目合口開8分，鼻鼾息微9分，脈微欲絕9分，手撒肢冷9分。證候評分：診斷評分是各項(xiàng)最高分相加而成，滿分52分，其中1～13分為輕型，14～26分為普通型，27～39分為重型，40分及以上為極重型。療效判定采用治療前評分與治療后評分百分?jǐn)?shù)折算法：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%，以百分?jǐn)?shù)表示?；净謴?fù)：證候積分≥81%(6分以下)。顯著進(jìn)步：證候積分>81%～≤56%。進(jìn)步：證候積分>56%～≤35%。稍進(jìn)步：證候積分>35%～≤11%；無變化：證候積分<11%。惡化：證候積分為負(fù)值，包括死亡。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié)果

8.1 兩組臨床療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.00，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組急性缺血性中風(fēng)患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后NIHSS評分和ADL評分對比

見表2。

表2 兩組治療前后急性缺血性中風(fēng)患者NIHSS評分和ADL評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后血清中PGI2和NO含量變化對比

見表3。

組別 例數(shù) 時間 PGI2/(μg·L-1) NO/(μmol·L-1)治療組 34治療前 65.34±12.80 85.36±7.33治療后 118.16±37.23??## 128.29±35.31??##對照組 34治療前 64.10±11.71 87.31±10.60治療后 89.27±28.19?? 63.19±26.29??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

缺血性中風(fēng)是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國每年新發(fā)卒中約為200萬人，每年死于腦卒中的患者約150萬人[5]。缺血性卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有諸多因素參與，在高血脂、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥、心臟病等可干預(yù)因素基礎(chǔ)上還有種族、性別、年齡等不可干預(yù)因素，造成腦組織血液供應(yīng)障礙，繼發(fā)谷氨酸的興奮毒性及鈣超載、自由基損傷、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等一系列反應(yīng)對腦細(xì)胞造成不可逆性損傷。在諸多因素中，血管內(nèi)皮功能和缺血性卒中有密切的關(guān)系，腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞是血腦屏障最早受到缺血缺氧損傷的細(xì)胞，也是血腦屏障的關(guān)鍵細(xì)胞[6]。內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種強(qiáng)有力的血管收縮肽，有強(qiáng)烈的血管收縮功能，NO是體內(nèi)的舒血管活性物質(zhì)，兩者聯(lián)合調(diào)節(jié)血管舒縮[7]。血管內(nèi)皮不僅可以分泌具有抗凝、抗栓作用的物質(zhì)，如PGI2和NO，它們分別通過cGMP或cAMP途徑降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度或阻斷鈣離子內(nèi)流，使平滑肌細(xì)胞舒張[8]。NO為機(jī)體重要的舒血管因子，可通過血管內(nèi)皮細(xì)胞自分泌內(nèi)分泌和旁分泌等不同途徑參與調(diào)節(jié)，對血管緊張性、血栓形成、平滑肌細(xì)胞增殖、動脈粥樣硬化白細(xì)胞黏附及血管壁炎癥反應(yīng)均有抑制作用[9]。PGI2也是由血管壁內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放，具有舒張血管及抗血小板聚集的生物活性[10]。在正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞的促栓促凝與抗栓抗凝處于動態(tài)平衡狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌眾多的活性物質(zhì)，相互協(xié)調(diào)，相互拮抗，參與調(diào)節(jié)血管的張力，抑制血栓形成、止血、纖溶，維持正常血液循環(huán)?？梢?，進(jìn)一步研究探索血管內(nèi)皮功能有助于解釋缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制。

缺血性中風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為本病雖然病機(jī)復(fù)雜，但歸納起來不外虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端，內(nèi)傷積損，勞欲過度，飲食不節(jié)，情志所傷，氣虛邪中是其病因，基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。早在《金匱要略·水氣病脈證并治》就已經(jīng)提出“血不利則為水”的觀點(diǎn)，為活血利水法提出理論的綱領(lǐng)，《血證論》亦有“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“水病則累血”“血積既久，亦能化為痰水”等觀點(diǎn)。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展及多學(xué)科的滲透和融合，中醫(yī)學(xué)對該病病理過程出現(xiàn)新的認(rèn)識，有學(xué)者指出：瘀水交阻為中風(fēng)病關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，瘀血與水飲兩者互為影響，形成惡性循環(huán)……其水不去，勢必不瘀之血亦盡化為水矣[11]。腦水腫是中風(fēng)病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)會出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重者可影響生命。長期以來針對腦水腫的治療主要以西醫(yī)學(xué)脫水療法為主，多用甘露醇、呋塞米等藥，嚴(yán)重時需要開顱減壓治療，久之使用不但會使電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)失衡，更會耗傷患者陰氣，變證百出。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)學(xué)“血水相關(guān)”理論指導(dǎo)下，通過研究利水通絡(luò)方對急性缺血性中風(fēng)患者中醫(yī)證候?qū)W的影響，以及通過對患者血管內(nèi)皮功能所產(chǎn)生的PGI2和NO的前后影響來探討活血利水法在急性缺血性中風(fēng)中的作用機(jī)制，方中重用茯苓、水蛭和地龍，《市補(bǔ)齋醫(yī)書》裁“茯苓一藥，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水，又可行濕”；水蛭具有破血逐瘀、消腫散積之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》裁其有“通利血脈及九竅”的功效；地龍具有通絡(luò)、利尿之功效，對氣滯血瘀、半身不遂有良好療效；黃芪具有健脾利尿之效，氣行則血行；膽南星燥濕化痰，專走經(jīng)絡(luò)，為中風(fēng)向?qū)е?；石菖蒲化濕開竅，入心經(jīng)、開心竅，善治痰濕穢濁、蒙蔽神竅等疾??；川芎活血行氣，主中風(fēng)人腦頭痛，且上行巔頂，下達(dá)血海，通行十二經(jīng)，為血中氣藥；桃仁活血祛瘀，滋陰潤腸通便，主治瘀血阻滯諸證；益母草活血、利水消腫。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：茯苓具有利尿、抗氧化、抗炎等作用，促進(jìn)Na+排泄與其中含Na+量無關(guān)(因其Na+含量極低)，而增加K+排泄與其所含大量鉀鹽有關(guān)[12]，與袢利尿藥呋塞米片相比利尿作用較持久，由電解質(zhì)紊亂所引起的乏力、心律失常、腸蠕動紊亂、倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷等不良反應(yīng)較少[13]。水蛭的主要成分水蛭素是凝血酶特異性抑制劑，可與凝血酶活化中心形成高度穩(wěn)定的非共價(jià)鍵化合物，抑制凝血酶活性，有效減少凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞凋亡，阻斷逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)展；水蛭素高效、特異地與凝血酶結(jié)合，使之失去裂解纖維蛋白原成為纖維蛋白的能力，進(jìn)而阻止纖維蛋白的凝固，同時阻止凝血酶催化的止血反應(yīng)及凝血酶誘導(dǎo)的血小板反應(yīng)[14]。這些特性恰是丹參、川芎、三七等其他活血化瘀中藥所不具備的。地龍有纖溶和抗凝作用[15]。石菖蒲具有抗血栓、抗動脈硬化及保護(hù)神經(jīng)元等作用[16-18]。川芎能降低血管阻力，增加肢體及腦血流量，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集等作用[19]?？傊?，組方中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，用藥布局縝密，攻補(bǔ)兼施，于有形之藥中求無形之神，即針對病機(jī)調(diào)和陰陽，行氣活血，又參照西醫(yī)學(xué)理論和藥理研究以達(dá)陰平陽秘之功效，為臨床運(yùn)用提供理論基礎(chǔ)和保障，豐富和發(fā)展本病中醫(yī)理論的內(nèi)涵。