滋腎理肝湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療腦卒中后抑郁35例*

趙劍鋒，崔春鳳，郜旭娜，朱青霞

(漯河市第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462000)

腦卒中后抑郁又叫做“中風(fēng)后抑郁”，同時存在中風(fēng)和郁證表現(xiàn)。抑郁是中風(fēng)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，屬于心境障礙性疾病范疇，既有軀體癥狀又有精神心理癥狀，患者喪失信心，持續(xù)情緒低落，不積極配合康復(fù)，甚至有自殺念頭，危害較大。目前，西醫(yī)治療以抗抑郁為主，起效慢，依賴性強(qiáng)，副作用大，價格昂貴。在西藥基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥以減毒增效、改善腦功能是當(dāng)前中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)之一[1]。筆者認(rèn)為腦卒中基本病機(jī)是肝腎陰虛，郁證基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯，治療必須針對中風(fēng)與郁證病機(jī)同時進(jìn)行，據(jù)此自擬滋腎理肝湯，滋腎與理肝并舉，中風(fēng)和郁證同治。2016年1月—2019年6月，筆者采用滋腎理肝湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療腦卒中后抑郁35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇漯河市第二人民醫(yī)院收治的腦卒中后抑郁患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組35例，其中男21例，女14例；年齡46～75歲，平均(60.52±14.27)歲；受教育程度為小學(xué)及以下7例，中學(xué)9例，大學(xué)16例，研究生及以上學(xué)歷3例；抑郁嚴(yán)重程度為輕度11例，中度24例。對照組35例，其中男19例，女16例；年齡45～75歲，平均(59.78±15.16)歲；受教育程度為小學(xué)及以下7例，中學(xué)9例，大學(xué)16例，研究生及以上學(xué)歷3例；抑郁嚴(yán)重程度為輕度11例，中度24例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”[2]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[3]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照“中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)”[4]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

腎虛肝郁型：神情抑郁，腰膝酸軟，煩躁，思維遲緩，疲乏無力，面色晦暗，畏寒，小便清長，短氣，胸脅脹滿，太息，胸悶，舌質(zhì)淡或暗，脈沉細(xì)或沉弦。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為腎虛肝郁型；③神志清楚，意識正常，查體配合，無躁狂等精神障礙；④腦梗死后2周～6個月發(fā)生抑郁；⑤漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]總分>8分～<24分；⑥患者及家屬知情同意。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②卒中前即處于抑郁狀態(tài)者；③存在意識、認(rèn)知、言語障礙者；④合并心力衰竭、呼吸衰竭及肝腎功能不全等疾病者；⑤治療前1個月參與其他研究項(xiàng)目者；⑥對草藥過敏或不能耐受服用中藥者。

4 治療方法

兩組均采用腦梗死基礎(chǔ)治療，按照“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”[2]相關(guān)治療方案，給予抗血小板聚集、控制血脂、穩(wěn)定斑塊、抗自由基、改善循環(huán)等治療。合并高血壓、糖尿病、冠心病者，給予調(diào)整血壓、調(diào)整血糖、保護(hù)心肌等對癥治療，同時給予營養(yǎng)支持、適當(dāng)鍛煉指導(dǎo)等。

對照組給予鹽酸帕羅西汀片(由中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，批號16030410，20 mg/片)，1片/次,1次/d，口服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用滋腎理肝湯，藥物組成：熟地黃30 g，山藥20 g，枸杞子20 g，柴胡12 g，陳皮12 g，香附10 g，郁金10 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，刺五加20 g，懷牛膝30 g。以上藥物均采用配方顆粒，1劑/d，2次/d，早晚飯后沖服。

兩組均以2周為1個療程，治療4個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

①臨床療效。②神經(jīng)功能缺損程度：按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]進(jìn)行評分，包括意識水平、面癱、肢體、感覺、語言等，總分0～42分，得分越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。③日常生活能力：按照日常生活活動能力量表(ADL)[8]進(jìn)行評分，包括吃飯、穿衣、上下樓梯等，總分0～100分，得分越高表示生活能力越好。④抑郁程度：按照漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD)[6]進(jìn)行評分，<7分為正常，7～17分為可能存在抑郁，18～24分為存在抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁。⑤用藥安全性。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：精神狀態(tài)如常人，抑郁癥狀全部消失，HAMD評分≤7分，且HAMD減分率≥75%。顯效：精神狀態(tài)明顯改善，抑郁癥狀明顯減輕， HAMD減分率為 50%～<75%。有效：抑郁癥狀有所減輕，日常生活能力一般，HAMD減分率為25%～<50%。無效：抑郁癥狀無改善或加重，日常生活能力較差，HAMD減分率<25%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.77，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后HAMD 評分對比

見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后HAMD 評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后NIHSS評分對比

見表3。

表3 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后NIHSS評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后ADL 評分對比

見表4。

表4 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后ADL評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.5 兩組藥物安全性對比

兩組治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不適，治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖指標(biāo)均正常，提示該藥安全可靠。

9 討 論

卒中后抑郁是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣喪失為主要特征的情感障礙綜合征癥狀，常伴有軀體癥狀和心理癥狀。卒中后抑郁是卒中后常見并發(fā)癥，與卒中不良預(yù)后相關(guān)，可導(dǎo)致住院時間延長、神經(jīng)功能恢復(fù)障礙、獨(dú)立生活能力喪失，甚至導(dǎo)致死亡率升高。卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜：一方面，多數(shù)研究認(rèn)為人類優(yōu)勢半球與抑郁癥狀的發(fā)生明顯相關(guān)；另一方面，有研究認(rèn)為是由于患者生活能力降低，社會和經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致患者心里應(yīng)激障礙。

卒中后抑郁的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要依賴抗抑郁藥物，其作用機(jī)制在于增加突觸間隙內(nèi)5-HT和NE水平而發(fā)揮作用，一線抗抑郁藥物主要有舍曲林、帕羅西汀、文拉法辛、米氮平、阿米替林等。由于抗抑郁藥物的作用機(jī)制，該類藥物在運(yùn)用過程中均會出現(xiàn)失眠/嗜睡、頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝毒性和自主神經(jīng)功能障礙等不良反應(yīng)[9]，影響患者用藥依從性；此外，抗抑郁藥起效較慢，維持治療時間長，許多人不能堅(jiān)持服藥，影響藥物治療效果，若驟然停藥可引起撤藥綜合征。非藥物治療包括物理治療、心理治療和康復(fù)治療，對于癥狀較輕且不伴有認(rèn)知和交流障礙的患者有效，對于癥狀較重患者應(yīng)聯(lián)合藥物治療。

近年來，中醫(yī)學(xué)在卒中后抑郁的治療方面取得了很大進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：此病的基本病機(jī)為久病積損，正虛邪勝，臟腑功能失調(diào)，陰陽偏勝，氣血逆亂犯腦所致，其中肝腎陰虛、氣血虧少是致病之本，風(fēng)火痰瘀為發(fā)病之標(biāo)；急性期以實(shí)邪上犯于腦為主，治療以息風(fēng)、清火、豁痰、通絡(luò)、開竅為主，恢復(fù)期病機(jī)乃肝腎虧虛、氣虛絡(luò)瘀，治療以滋腎養(yǎng)肝、益氣通絡(luò)為主。抑郁在中醫(yī)學(xué)中辨為“郁證”，病因?yàn)榕K腑虛弱、情志內(nèi)傷導(dǎo)致肝氣郁結(jié)；基本病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心無所養(yǎng)，病初以痰氣郁結(jié)為主，久病可見痰濕內(nèi)聚、氣郁化火、陰虛火旺之證；治療以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主，可兼以化痰利濕、滋養(yǎng)心腎。卒中后抑郁多為虛證，以腎虛肝郁兼脈絡(luò)瘀阻、氣機(jī)不暢為主，治療以滋腎理肝、活血通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)為主。

中醫(yī)治療卒中后抑郁具有療效肯定、依從性好的優(yōu)點(diǎn)。郭娜等[10]研究發(fā)現(xiàn)：在氟西汀治療基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦梗死后抑郁，效果明顯。趙賓彥等[11]采用疏肝解郁活血通腑法治療中風(fēng)后抑郁，同樣效果顯著。由此可知，補(bǔ)腎疏肝、理氣活血類藥物復(fù)方制劑對卒中后抑郁有確切療效。

滋腎理肝湯方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎；柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁；山藥、枸杞子健脾固腎，養(yǎng)肝益精；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血，入肝經(jīng)，可補(bǔ)肝體，助肝用，加強(qiáng)滋腎柔肝之效；陳皮、香附、郁金為氣分藥，入肝經(jīng)，助柴胡疏肝理氣，通暢三焦；桃仁、刺五加為血分藥，破血行滯，以去中風(fēng)后氣滯血瘀之兼證；牛膝補(bǔ)肝腎，合熟地黃、枸杞子、山藥可增強(qiáng)滋腎養(yǎng)肝之用，其性下行，與柴胡升散之氣，使全身氣機(jī)升降有司。諸藥合用，滋腎與理肝并舉,中風(fēng)和郁證同治，故獲良效?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)：柴胡類疏肝解郁方劑如柴胡疏肝散[12]、丹梔逍遙散等可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸活性，提高5-HT、NE和DA含量，降低谷氨酸表達(dá)；活血類復(fù)方制劑如血府逐瘀湯、當(dāng)歸芍藥散等可提高實(shí)驗(yàn)大鼠腦內(nèi)胺類神經(jīng)遞質(zhì)活性[13]。藥理研究證實(shí)：熟地黃提取物可抑制大鼠HPA軸過度興奮，提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)活性，增加BDNF表達(dá)，下調(diào)COX-2活性表達(dá)[14]；芍藥提取物可增加模型鼠海馬區(qū)及前額葉皮質(zhì)BDNF表達(dá)[15]；刺五加可增加模型鼠腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量，上調(diào)cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白水平[16]；柴胡提取物可促進(jìn)BDNF mRNA表達(dá)以減少神經(jīng)元凋亡，降低腦組織中前額葉5-HT和DA含量[17]；香附、陳皮、郁金等理氣類藥物可增加實(shí)驗(yàn)動物額葉皮質(zhì)、海馬區(qū)5-HT、NE含量，調(diào)節(jié)HPA軸活性。

本研究結(jié)果表明：滋腎理肝湯聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療腦卒中后抑郁有較好療效，可改善神經(jīng)功能缺損和抑郁程度，提高患者日常生活能力。