芪附生脈心衰方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭40例*

張志國，李慶海

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州450008)

慢性心力衰竭(chronic heartfailure，CHF) 是冠心病、心臟瓣膜病變、風(fēng)濕性心臟病等各種慢性心臟疾病最終轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，也是心臟疾病的主要死亡原因。如何探索有效地治療方法，提高CHF的臨床療效具有重大意義。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療CHF可顯著提高療效。 2018年1月—2019年3年，筆者采用芪附生脈心衰方聯(lián)合西藥治療CHF 40例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者80例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男28例，女12例；年齡平均(65.26±8.23)歲；病程平均(3.92±0.82)年；基礎(chǔ)?。猴L(fēng)濕性心臟病5例，擴張性心肌病6例，肺心病10例，冠心病19例；按心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級18例，Ⅳ級11例。對照組40例，男27例，女13例；年齡平均(65.10±8.12)歲；病程平均(3.89±0.66)年；基礎(chǔ)?。猴L(fēng)濕性心臟病6例，擴張性心肌病7例，肺心病9例，冠心病18例；按心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有慢性心系疾病多年，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，經(jīng)久難愈。輕者見氣短，運動耐量下降；重者可見喘促、心悸、不能平臥，或伴咳痰、尿少、肢腫，或口唇發(fā)紺、脅下痞塊、頸脈顯露，甚至出現(xiàn)端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷等厥脫危象。常因外感、勞倦、情志刺激等誘發(fā)。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照Framingham的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)與心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。癥狀與體征:左心衰可見呼吸困難，右心衰可見頸靜脈怒張、肝腫大、水腫。輔助檢查：心電圖、心臟彩超及B型鈉尿肽(BNP)值異常。心功能分級如下，Ⅰ級：平素活動不受限，不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動時出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也有心衰癥狀，體力活動后加重。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、痰濁瘀血互結(jié)證。癥狀：心悸乏力，胸悶氣短，動則加劇，胸部悶痛，舌暗紅、有瘀斑，脈細無力。

3 治療方法

對照組給予氧氣吸入、心電監(jiān)護、臥床休息，單硝酸異山梨酯片(由魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號 20171122，20 mg/片)，20 mg/次，2次/d，口服；地高辛片(由上海信宜藥廠生產(chǎn)，批號 20171123，0.25 mg/片)，0.125 mg/次，1次/d，口服；雙氫克尿噻片(由常州制藥廠有限公司生產(chǎn)，批號 20170810，25 mg/片)，25 mg/次，2次/d，口服；螺內(nèi)酯片(由上海信宜藥廠生產(chǎn)，批號 20171202，20 mg/片)，20 mg/次，1次/d，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服芪附生脈心衰方，處方：黃芪30 g，制附子10 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子30 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，紅花15 g，山萸肉25 g，葶藶子30 g，薤白15 g，桂枝12 g，炙甘草12 g。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次空腹溫服。

兩組均以2周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 觀測指標(biāo)

觀察兩組左心室射血分數(shù)(LVEF)、6 min步行距離(6MWT)[3]、心功能不全QOL量表(LHFQ)[3]、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌營養(yǎng)素-1(CT-1)水平檢測。試劑盒均由上海建成生物科技有限公司提供，并嚴格按說明書采用ELISA法測定，治療前后各檢測1次并對比。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]。顯效：治療后證候總積分減少≥70%。有效：治療后證候總積分減少30%～<70%。無效：治療后證候總積分減少<30%。加重：癥狀加重，治療后總積分超過治療前積分。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組CHF患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后LVEF、6MWT、LHFQ對比

見表2。

組 別例數(shù)時間LVEF/%6MWT/mLHFQ治療組40治療前39.15±3.20210.15±3.2260.10±6.28治療后61.10±5.26??##332.65±23.19??##31.85±3.16??##對照組40治療前39.13±3.13210.18±3.0660.15±8.15治療后52.15±5.10??261.30±12.13??44.54±6.41??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后血清CT-1、TNF-α水平對比

見表3。

表3 兩組治療前后CHF患者血清CT-1、TNF-α水平對比

組 別例數(shù)時間CT-1TNF-α治療組40治療前296.18±18.367.89±1.13治療后82.20±6.32??##4.40±0.41??##對照組40治療前295.69±16.897.92±1.12治療后160.63±12.23??5.82±0.88??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

古代醫(yī)書中無“心衰”病名，慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“喘癥”“水腫”“心悸”范疇，隨著對心力衰竭(簡稱心衰)認識的提高，最新版中醫(yī)教材中已將心衰單獨列出講述。對心衰的辨證治療應(yīng)注意以下兩點。①補虛以養(yǎng)心。心衰是各種慢性心臟疾病久治不愈發(fā)展到終末階段導(dǎo)致心氣損傷、陰血耗傷，最終使心力虧虛衰竭，無力推動血液運行濡養(yǎng)全身。腎為先天之本，主一身之氣，心中陰陽根于腎中陰陽，脾為后天之本，脾氣健運，方能化生氣血而養(yǎng)心之氣血。因此，補虛以養(yǎng)心，體現(xiàn)在補脾氣、益腎精，養(yǎng)心血，這是治療心衰的根本。②祛邪以減輕心臟負荷。西醫(yī)學(xué)認為：心臟前后負荷加重是心衰癥狀出現(xiàn)的原因。中醫(yī)學(xué)認為：痰濁、瘀血、水飲、氣滯等互結(jié)為患是引起心衰癥狀之邪，如《血證論》所述：“血積既久，其水乃成，瘀血化水，亦發(fā)水腫?！毙纬绅鏊ソY(jié)凌心，出現(xiàn)心悸、氣短、喘促水腫等癥狀，因此，通過“祛邪”，即行氣化痰、化瘀逐飲等治療，可以達到減輕心臟負荷，改善心衰癥狀的效果。

本方黃芪、制附子溫陽益氣、強心利水，太子參氣陰雙補，麥冬清心除煩以養(yǎng)陰，五味子斂陰養(yǎng)心，3藥合用，尚有類似生脈飲“益氣養(yǎng)陰生脈”之意；當(dāng)歸生血、養(yǎng)血、活血；川芎為血中氣藥，既能行氣利水，又能活血化瘀；紅花活血，改善冠脈供血；山萸肉補腎固精而達強心養(yǎng)心之效；葶藶子強心利水；薤白寬胸利氣；桂枝溫陽化飲；炙甘草調(diào)和諸藥，同時有補養(yǎng)心氣，糾正心衰之效。

慢性炎性反應(yīng)與心室重構(gòu)過程是心衰的主要病理變化特點。TNF-α水平升高是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。正常情況下，心肌細胞不分泌釋放TNF-α,慢性心功能不全時，炎癥機制促使心肌大量釋放TNF-α,TNF-α可促進基質(zhì)金屬蛋白酶表達，最終導(dǎo)致左室擴張、心肌細胞凋亡、心室重構(gòu)、左室泵衰竭等一系列病理變化[4]，使心衰逐漸加重惡化。CT-1屬白細胞介素-6家族，在心肌細胞的分泌與表達最高，也有促使心肌細胞肥大與心室重構(gòu)的作用。心衰患者的血清 CT-1水平顯著高于非心衰患者，因其敏感程度明顯高于BNP，其水平與心衰程度成正相關(guān)。因此，CT-1檢測不僅對CHF的診斷具有重要意義[5]，還可作為心衰預(yù)后的獨立預(yù)測因子。

本研究結(jié)果顯示：治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后，兩組均能顯著改善LHFQ、6MWT、LVEF指標(biāo)，降低血清CT-1、IL-18水平(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示芪附生脈心衰方聯(lián)合西藥療效優(yōu)于單純西藥治療，其作用機制可能是通過降低炎性反應(yīng)與心室重構(gòu)過程實現(xiàn)的。