中藥熏蒸治療尋常型銀屑病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

蔣芮理

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢）

0 引言

銀屑病又稱(chēng)“白疕”、“松皮癬”，是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的易于反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病。本病病因復(fù)雜，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以外用焦油制劑、糖皮質(zhì)激素類(lèi)、維生素D3 衍生物等；及系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、維A 酸類(lèi)藥、各類(lèi)生物制劑治療為主[1]。雖有效果，但易于反復(fù)，且可能產(chǎn)生多種副作用[2]。但中醫(yī)藥發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，治療效果穩(wěn)定，且一定程度上避免了副作用的問(wèn)題。

中藥熏蒸是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)常用的外治法，近年來(lái)在皮膚科得到了廣泛的應(yīng)用，其具有價(jià)格低廉，治療無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，副作用小等優(yōu)點(diǎn)外，還具有熱能、壓力、藥能等多種作用[3]。部分銀屑病患者皮損泛發(fā)，可能伴有治療抵抗，此時(shí)采用中藥熏蒸的治療手段往往可以取得一定的療效。本文擬對(duì)中藥熏蒸或中藥熏蒸結(jié)合其他治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源

中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)所收錄的全部文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用電子檢索與手工檢索相結(jié)合的方式，檢索詞包括：銀屑病、白疕、松皮癬、熏蒸、中藥熏蒸、熏法、熏療、蒸療、中藥熏洗。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索上述四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)電子檢索無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)，則再進(jìn)行手工檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類(lèi)型：中藥熏蒸治療尋常型銀屑病的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，無(wú)論是否采用分配隱藏及盲法。2）研究對(duì)象：確診為尋常型銀屑病的患者。性別、年齡、證型不限。診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為主。3）干預(yù)措施：治療組為采用中藥熏蒸聯(lián)合其他治療或基礎(chǔ)治療，對(duì)照組為其他治療或基礎(chǔ)治療。4）結(jié)局指標(biāo)：為原始文獻(xiàn)中提及的有效率及PASI 變化率。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；紅皮型、膿皰型及關(guān)節(jié)型銀屑病；有關(guān)銀屑病并發(fā)癥、合并癥的文獻(xiàn)。

1.5 資料提取及文獻(xiàn)篩選

將文獻(xiàn)的編號(hào)、題目、第一作者、發(fā)表年限、發(fā)生事件數(shù)、樣本量、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、干預(yù)措施、Cochrane“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等保存到Excel 表中。挑選過(guò)程由兩人獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商解決。

1.6 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)均采用修改版Jadad 量表，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，其中1-3 分為低質(zhì)量研究，4-7 分為高質(zhì)量研究。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.2 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類(lèi)資料采用比值比（OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算其95%的可信區(qū)間（CI）；連續(xù)計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算 95% 可信區(qū)間（CI），所有分析結(jié)果均取 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析時(shí)將對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，以I2代表異質(zhì)性的大小，若I2＜50%說(shuō)明研究之間異質(zhì)性低，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥ 50% 說(shuō)明研究之間異質(zhì)性高，采用隨機(jī)固定模型進(jìn)行分析。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05，其結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

根據(jù)檢索條件，共納入文獻(xiàn)358 篇，根據(jù)規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得合格文獻(xiàn)9 篇[4-12]。其中包括1595 例患者。這9 篇文獻(xiàn)均采用有效率及PASI 評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，其中有兩篇文獻(xiàn)各納入瘙癢指數(shù)及復(fù)發(fā)率作為結(jié)局指標(biāo)。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)錄入者仔細(xì)篩選后，有5 篇文章交代使用“隨機(jī)數(shù)字表法”，3 篇文章提及“隨機(jī)分配”字樣；納入的9 篇文章均為提及“隨機(jī)化隱藏”；關(guān)于盲法，納入的9 篇文章均為提及盲法；關(guān)于失訪與推出，有8 篇文章提及并交代處理措施。具體情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 中藥熏蒸聯(lián)合治療尋常型銀屑病的有效率分析

圖2 中藥熏蒸聯(lián)合治療對(duì)尋常型銀屑病的PASI 評(píng)分分析

2.3 結(jié)果

2.3.1 總有效率

納入的9 篇研究文獻(xiàn)治療后的有效率之間沒(méi)有明顯的異質(zhì)性（Chi2=5.62，df= 8，P= 0.69＞0.05，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型分析，匯總OR=3.07（95% CI=2.12，4.45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=5.92（P＜0.00001）。臨床總體療效對(duì)比的Meta 分析的結(jié)果說(shuō)明采用中藥熏蒸聯(lián)合其他療法治療尋常型銀屑病，臨床療效優(yōu)于單純其他治療。見(jiàn)圖1。

2.3.2 PASI 評(píng)分

9 篇文獻(xiàn)研究均報(bào)道了治療前后PASI 評(píng)分的變化，各研 究 間 有 明 顯 異 質(zhì) 性（Tau2 = 5.17，Chi2=179.03，df= 8，P＜0.00001，I2= 96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，治療后實(shí)驗(yàn)組PASI 評(píng)分變化明顯優(yōu)于對(duì)照組（MD=-1.83，95%CI（-3.39，-0.27），Z=2.30，P＜0.02）。說(shuō)明運(yùn)用中藥熏蒸聯(lián)合其他療法治療尋常型銀屑病，PASI 評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于單純其他療法。見(jiàn)圖2。

2.3.3 不良反應(yīng)

納入的9 篇文獻(xiàn)中，有4 篇提及不良反應(yīng)，多為皮膚干燥、瘙癢、心慌、胃腸不適等癥狀，其中一篇因使用阿維A 出現(xiàn)血脂升高及口角炎，對(duì)癥處理后均可緩解。從目前的觀察來(lái)看，中醫(yī)熏蒸對(duì)治療銀屑病無(wú)明顯副作用，但對(duì)年老體虛，有心血管方面疾病的患者仍需謹(jǐn)慎使用。但本研究納入文獻(xiàn)數(shù)較少，因此還需更多的、完整的資料進(jìn)行驗(yàn)證。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

所納入的9 篇文獻(xiàn)Jadad 評(píng)分均偏低，在方法學(xué)上質(zhì)量不高，隨機(jī)化隱藏及盲法均未提及，提示我們以后在臨床研究中應(yīng)注重隨機(jī)化隱藏及盲法的實(shí)施。

3.2 中醫(yī)熏蒸治療銀屑病的療效分析

銀屑病病程長(zhǎng)，且銀屑病患者多素有體熱，復(fù)又外感邪毒，兩邪互博，熱迫營(yíng)血，透發(fā)于肌膚而成斑疹。斑色色淡，則考慮熱毒較輕，斑色色深乃至紫暗則考慮熱毒深重。而“鱗屑”多考慮由熱灼肌表、血不濡養(yǎng)、血虛血燥生風(fēng)所致。探索能長(zhǎng)期使用，與其他治療方法相結(jié)合，無(wú)明顯毒副作用的治療手段非常重要。

而中藥熏蒸治療自古以來(lái)就有記載，中藥熏蒸的作用機(jī)理是以皮膚的生理機(jī)能為基礎(chǔ)，同時(shí)又聯(lián)合了藥力與熱力的雙重作用，首先自己所用的中藥藥物的有效成分可借助熱力的熏蒸滲入皮膚，起到治療作用，由此可減輕胃腸及肝腎負(fù)擔(dān)，同時(shí)藥力直達(dá)病所，提高了藥物的利用度。同時(shí)熱力能擴(kuò)張毛孔、增加皮膚的水合度、促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，此時(shí)外用其他的治療藥物，其藥物的吸收率與滲透率均能大大提高，在提升治療效果的同時(shí)并未增加明顯毒副作用。本次納入的各項(xiàng)研究所使用的中藥藥物不大相同，且有部分文獻(xiàn)針對(duì)患者的銀屑病分型不同采用了不同的方劑，但大都含有苦參、地膚子、土茯苓等消風(fēng)止癢的中藥，符合銀屑病血虛風(fēng)燥的特點(diǎn)。

銀屑病病程較長(zhǎng)，治療所需花費(fèi)較高，給患者增加心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)也增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但中藥熏蒸療法簡(jiǎn)便易行，所需用具價(jià)廉易得，且可與多種治療方法合用。因此可在基層醫(yī)院大力推廣，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 本研究的局限與展望

本研究所納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量一般，且在熏蒸藥物、機(jī)器、時(shí)間、療程等方面差距較大，各研究間異質(zhì)性較明顯，且有部分文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)及處理措施，建議未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多的多中心、大樣本研究，并兼顧方法學(xué)質(zhì)量，制定統(tǒng)一的選方用藥標(biāo)準(zhǔn)及熏蒸流程，增加隨訪時(shí)間，在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里面增加復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)研究、瘙癢指數(shù)等指標(biāo)，以對(duì)本研究的研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的論證。