61例正畸牙根牽引前后牙周狀況變化的研究

嚴(yán)凌潔，黃曉峰

在口腔臨床治療中，牙外傷、齲病等原因造成牙齒的斷端位于齦下甚至牙槽嵴頂下，難以達(dá)到修復(fù)治療的要求[1-4]。為了保存牙根，在臨床上通常會進(jìn)行牙冠延長術(shù)暴露牙齒斷端，從而完成修復(fù)診療；也可以應(yīng)用正畸牙根牽引，通過正畸力將牙根的斷端牽引至合適的位置，進(jìn)而修復(fù)治療。一些臨床報道通過評價冠延長術(shù)和正畸牙根牽引術(shù)后發(fā)現(xiàn)，正畸牙根牽引能夠在修復(fù)過程中獲得更好的冠根比，從而在一些病例中有一定的優(yōu)勢。牙根的有無對牙槽骨的飽滿程度有很大的影響，而牙槽骨的情況又與患者的義齒修復(fù)效果密切相關(guān)，所以更好地保留患者的牙根，間接影響了患者的生活質(zhì)量[5-8]。我們知道，正畸學(xué)與牙周病學(xué)之間存在著特殊的跨學(xué)科相互關(guān)系，任何應(yīng)用生物力學(xué)原理進(jìn)行的正畸治療都會影響牙周狀況[9]。那么在正畸牙根牽引過程中，牙齒移動速度相對較快，牙周的狀況會有什么變化，是否會對牙齒和牙周產(chǎn)生永久性的損害呢？我們觀察了殘根正畸牽引治療前、治療過程中以及修復(fù)完成后的牙周狀況，并進(jìn)行初步分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014—2018年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科患者需要正畸牽引及后期修復(fù)的殘根共61顆：其中前牙32顆，前磨牙29顆。所有研究對象均符合以下條件:年齡>18歲，全身健康，無影響牙周疾病的系統(tǒng)疾?。慌苑侨焉锲?；牙周臨床檢測時，3個月內(nèi)未服用過抗生素；牙周狀況理想；無夜磨牙及緊咬牙；咬合正常，無明顯錯牙合畸形；牙根無折斷、脫位及吸收現(xiàn)象；患牙至少有兩壁缺損，不能獲得1 mm以上的牙本質(zhì)肩領(lǐng)；患牙牙根發(fā)育完成且有一定長度，無彎曲、畸形、松動，牙根與牙槽骨無骨性粘連，根尖周及牙周組織健康，余根長度不小于對側(cè)同名牙臨床牙冠長度，預(yù)計樁核冠修復(fù)后冠根比不大于1∶1；經(jīng)過完善的根管治療，觀察兩周后無癥狀，X線片顯示牙根發(fā)育良好，無垂直型骨吸收，根尖區(qū)無明顯陰影。

1.2 檢查項目及方法

1.2.1 觀察指標(biāo)[10](1)牙齒松動度：Ⅰ度松動：唇(頰)舌(腭)向松動，或松動幅度小于1 mm；Ⅱ度松動：唇(頰)舌(腭)向和近遠(yuǎn)中向松動，或松動幅度在1～2 mm；Ⅲ度松動：唇(頰)舌(腭)向、近遠(yuǎn)中向的以及垂直向也均有松動，或松動幅度大于2 mm。

(2)牙周探診深度(probing depth，PD)：使用William牙周探針，記錄齦袋底到牙齦邊緣的距離，以毫米(mm)計，測量頰(唇)、舌(腭)面近中、中央、遠(yuǎn)中6個位點。

(3)出血指數(shù)(bleeding index，BI)：使用Mazza(1981)法，分六度記錄，測量頰(唇)、舌面近中、中央、遠(yuǎn)中6個位點。

(4)牙根牽引距離：使用William牙周探針，測量治療前后牙齒斷端最低點與齦緣的距離。

(5)冠根比：通過X線片計算冠根比。

1.2.2 正畸牙根牽引方法 使用片段弓方法進(jìn)行正畸牙齒牽引。如圖所示：使用直絲弓托槽，將0.457 2 mm澳絲彎制成片段弓，對受牽引的牙弓進(jìn)行加力，每次弓絲變形產(chǎn)生的力量約為1 N，患者每兩周復(fù)診1次，2～3個月完成牙根牽引，并進(jìn)行保持(圖1)。

圖1 正畸牙根牽引方法

1.2.3 牙周臨床指標(biāo)記錄 本研究采用自身對照的研究方法。成人正畸患者治療前 1～2周開始,一直到修復(fù)治療后3個月，進(jìn)行嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生宣教。于患者正畸牽引治療前、正畸治療加力2周、正畸治療結(jié)束前、修復(fù)完成后即刻以及修復(fù)3個月后,由同一牙周醫(yī)生分別記錄殘根的牙周臨床指標(biāo)(牙齒松動度、PD、BI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料內(nèi)容包括牙齒松動度、PD、BI治療前后的均值， 方差分析后的兩兩比較，應(yīng)根據(jù)方差齊性，采用LSD或方差不齊的兩兩比較，分析各項牙周臨床指標(biāo)在治療前、正畸治療加力2周、正畸治療結(jié)束前、修復(fù)完成后及修復(fù)3個月后是否有差異。

2 結(jié) 果

本研究所納入的殘根數(shù)量為61顆平均牽引距離為3.45 mm，正畸治療后平均冠根比為0.87(1.00～1.73)。

本研究測量并記錄了61顆殘根正畸牽引治療以及修復(fù)治療后各個時間點的牙周臨床指標(biāo)(表1)。牙齒松動度在正畸牽引治療前的均值為0.41，正畸加力2周、正畸結(jié)束前分別增至1.50、1.14，與正畸牽引治療前有差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，修復(fù)完成后即刻、修復(fù)3個月后牙齒松動度的均值分別降至0.45、0.32，與正畸牽引治療前差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在正畸牽引過程中殘根的松動度有所增加，但這是一過性的變化，修復(fù)治療后又逐漸恢復(fù)至治療前水平，修復(fù)3個月后要優(yōu)于治療前(表1，圖2)。

PD在正畸牽引治療前的均值為3.45 mm，正畸加力2周后降至3.04 mm，與治療前差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；正畸結(jié)束前、修復(fù)完成后即刻分別降至2.34 mm、2.57 mm，與正畸牽引治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；修復(fù)3個月后，PD均值降至2.68 mm，與正畸牽引治療前沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在正畸牽引過程中以及修復(fù)完成后，PD與治療前相比總體是呈現(xiàn)下降的趨勢，修復(fù)3個月后要優(yōu)于治療前(表1，圖3)。

表1 正畸牽引治療前后以及修復(fù)治療后各時間點的牙周臨床測量值

與正畸治療前相比，*：P<0.05

圖2 在各個測量時間點松動度的變化

BI在正畸牽引治療前的均值是1.64，正畸加力2周增至2.18，與治療前有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；正畸治療結(jié)束前、修復(fù)完成后即刻，BI均值分別為1.86、1.50，與正畸牽引治療前差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；修復(fù)3個月后，BI又降至1.05，與正畸牽引治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明在正畸牽引過程中，BI是有所增加的，在正畸牽引結(jié)束前以及修復(fù)后逐漸下降，在修復(fù)完成3個月后比正畸牽引治療前有改善(表1，圖4)。

3 討 論

針對有保留價值殘根的治療，無論是牙冠延長術(shù)還是正畸牽引術(shù)，對殘根的保留和功能恢復(fù)方面都取得了肯定的效果，二者之間各具特點。牙冠延長術(shù)是根據(jù)生物學(xué)寬度原理建立的一種牙周術(shù)式。

圖4 在各個測量時間點BI的變化

牙冠延長術(shù)后一般需觀察1～2個月，進(jìn)行修復(fù)治療;涉及前牙美容的修復(fù)治療，一般在術(shù)后2 個月以后進(jìn)行[10]。正畸牽引術(shù)是采用正畸的方法冠向牽引殘根，將損壞到齦下的邊緣牽引至齦上，重建生物學(xué)寬度，以利于日后修復(fù)治療。正畸牽引的方法雖然減少了臨床牙根的長度，但并沒有改變臨床牙冠的長度。而牙冠延長術(shù)則會導(dǎo)致臨床牙冠變長，臨床牙根變短。因此，相比較而言，正畸牽引術(shù)對冠根比的影響比冠延長術(shù)小，對后續(xù)的樁核冠修復(fù)更具優(yōu)勢[11-13]。此外，殘根牽引多需要1個月以上的時間，牽引后至少保持2個月，故整個治療過程需要3個月以上的時間[14]。

以往研究發(fā)現(xiàn)，固定正畸治療不可避免地會增加菌斑的堆積，而牙齦組織的炎癥反應(yīng)取決于菌斑量[15]。佩戴固定矯治器進(jìn)行牙根牽引術(shù)的患者，由于弓絲彎制更多，患者更難實施有效的口腔衛(wèi)生措施，使得菌斑更加容易堆積，從而增加牙齦炎癥的風(fēng)險。殘根周圍牙齦炎癥的產(chǎn)生，可能導(dǎo)致了在正畸牽引治療過程中，BI值有一定的增加。而當(dāng)殘根被牽引至齦上后，有利于患者口腔衛(wèi)生措施的有效實施，炎癥反應(yīng)緩解后，BI值再次降低，甚至于修復(fù)治療3個月后患牙牙齦健康狀況優(yōu)于治療前。

同時，正畸醫(yī)生對牙齒施以一定強(qiáng)度的足夠長時間的力，包繞牙根的牙槽骨、牙周組織會發(fā)生改建。在這一過程中，局部牙周組織對正畸力產(chǎn)生一系列生物學(xué)反應(yīng)，一些炎性因子(比如白介素、前列腺素、5-羥色胺等)釋放并加重局部牙齦的炎癥。炎癥的產(chǎn)生導(dǎo)致牙周膜寬度增加以及夏白氏纖維的脫離附著，使牙根牽引加力后在臨床上表現(xiàn)為牙齒的動度增加[16]。當(dāng)牙根被牽引至合適的位置后，骨形成發(fā)生，牙齒松動度下降，在修復(fù)治療3個月后又恢復(fù)至治療前水平。

和正畸牽引術(shù)相比，牙冠延長術(shù)向根方去除部分牙槽骨和附著齦，勢必?fù)p失部分牙周支持組織，對于附著齦較窄的患者更不宜使用牙冠延長術(shù)。而冠向的正畸牽引則有利于牙槽骨的冠向生長，更適用于附著齦較窄的患者[17]。通常認(rèn)為慢速牽引時牽引力量不超過 0.294 N，牙根以不超過1 mm/周的速度被動萌出[18]。而快速牽引力量一般在 0.49 N 以上，牙根以1 mm/周以上的速度被動萌出[19-20]?？焖贍恳^程中牙齦寬度也會緩慢增寬，增加的寬度小于慢速牽引，但骨組織不會明顯生長，這可能是由于牽引速度已超出了牙周組織尤其是骨組織的適應(yīng)能力。

有文獻(xiàn)報道，對開牙合患者完整的上前牙，冠向牽引時，其齦緣和膜齦聯(lián)合的移動距離分別是冠移動距離的80%和 52.5%[21]。也有關(guān)于猴的牙齒牽引的實驗報道，發(fā)現(xiàn)游離齦和附著齦分別移動出牽引距離的90%和 80%[22]。在殘根被牽引至齦上合適位置過程中，患牙被冠向牽引的距離大于牙齦組織冠向改建的距離，因而導(dǎo)致PD值的降低，而修復(fù)治療3個月后PD值有一定程度的增加則可能是因為樁核冠修復(fù)體邊緣置于齦下。

但是快速牽引需要更長的固定時間，并可能導(dǎo)致牙根固連、吸收松動、復(fù)發(fā)或者牙周韌帶撕裂[23]。一般認(rèn)為牙根牽引之后即使經(jīng)歷了一定的固定期，仍然會有一定的復(fù)發(fā)傾向[24]。為防止這種情況出現(xiàn)，可將牙根過牽引或行牙槽嵴上牙周纖維切斷術(shù)[25-26]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在正畸牙根牽引術(shù)過程中，患者牙根會產(chǎn)生一過性的牙齦炎癥，并且增加了牙齒的松動度，但是隨著牙根牽引到預(yù)定位置，并且保持后，患者牙周的一過性炎癥和牙齒松動會逐漸減輕；正畸治療和修復(fù)完成后，患者的牙周狀態(tài)完全恢復(fù)到治療前水平，甚至更好。因此，正畸牙根牽引術(shù)對于患牙牙周的影響是一過性，而非永久性的。當(dāng)然，在正畸治療過程中，使用適當(dāng)方法嚴(yán)格控制菌斑，保持口腔衛(wèi)生，維護(hù)牙周健康，盡量減少治療過程中對牙周健康的損害[15]。每次復(fù)診時進(jìn)行督促、教育和引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，必要時定期請牙周病醫(yī)師進(jìn)行牙周健康的檢查和維護(hù)也是非常有必要的。