TACE術(shù)后肝膿腫的原因與治療

【摘 ?要】肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是目前臨床上用于原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的常規(guī)治療手段，具有微創(chuàng)、安全、有效、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但TACE術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中肝膿腫是較為少見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，本文通過結(jié)合對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析，總結(jié)TACE肝膿腫形成的原因及目前的治療手段。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤;TACE;肝膿腫

【中圖分類號(hào)】R735??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0107-02

1 前言

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，但由于其早期無明顯的臨床癥狀，很多患者就診時(shí)已出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或因腫瘤過大而喪失手術(shù)機(jī)會(huì);此外肝臟也是結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌等癌癥的常見轉(zhuǎn)移器官。對(duì)于這些肝臟腫瘤，TACE是臨床上的有效的非手術(shù)治療措施。TACE術(shù)后并發(fā)癥較為少見，包括發(fā)熱、腹痛、肝膿腫等，雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但會(huì)導(dǎo)致患者治療延遲、增加住院費(fèi)用、影響生活治療等。肝膿腫形成是TACE術(shù)后一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、肝功能衰竭甚至死亡^[1]。因此本文擬梳理總結(jié)肝膿腫發(fā)生的原因及治療，提高臨床對(duì)此的認(rèn)識(shí)。

2 TACE術(shù)后肝膿腫形成原因

目前對(duì)于TACE術(shù)后肝膿腫形成的具體原因尚無定論，但結(jié)合既往文獻(xiàn)可以總結(jié)出以下高危因素：

2.1 患者身體素質(zhì)：對(duì)于原發(fā)性肝癌患者多遵循“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，此時(shí)患者肝功能多處于失代償狀態(tài)，無法合成對(duì)應(yīng)的蛋白及代謝毒物，患者免疫力低下;對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌患者大多已經(jīng)接受了化療，此時(shí)機(jī)體已經(jīng)處于免疫力較低的狀態(tài)。這時(shí)行TACE加重了免疫抑制，容易誘發(fā)肝膿腫的形成^[2]。

2.2 栓塞因素：肝臟腫瘤多以動(dòng)脈供血為主，TACE的主要原理就是通過動(dòng)脈注射化療藥物并注入超液化碘化油或明膠海綿栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}。TACE術(shù)后肝動(dòng)脈血流下降會(huì)引起代償性門脈血流升高以保證肝臟血流，此時(shí)如果患者存在門脈癌栓，會(huì)導(dǎo)致局部缺血壞死，給細(xì)菌繁殖提供了環(huán)境^[3]。有研究表明在轉(zhuǎn)移性肝癌患者TACE術(shù)后肝膿腫的發(fā)生率高于原發(fā)性肝癌，原因是轉(zhuǎn)移性肝癌患者肝臟多無肝炎肝硬化，TACE術(shù)后更容易出現(xiàn)缺血壞死，因此更容易出現(xiàn)繼發(fā)的肝膿腫^[4]。此外膽道的血供也來自肝動(dòng)脈系統(tǒng)，TACE術(shù)后動(dòng)脈缺血導(dǎo)致的膽道損傷可能形成肝內(nèi)膽瘺及出血等，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生并最終形成膿腫^[5，6]。

2.3 術(shù)前肝功能及腫瘤數(shù)目、大?。耗[瘤數(shù)目≥3、大小≥3cm及術(shù)前肝功能差的患者更易發(fā)生肝膿腫，Shin等總結(jié)并制訂了一個(gè)TACE術(shù)前肝膿腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)于評(píng)分≥71分的患者術(shù)后肝膿腫的發(fā)生幾率明顯升高^[7]。

2.4 既往肝膽疾病史：既往行膽腸吻合、膽囊炎、消化道手術(shù)等患者TACE術(shù)后肝膿腫的發(fā)生幾率升高，原因可能是既往的手術(shù)改變了解剖結(jié)構(gòu)，使細(xì)菌更容易通過膽道或血液循環(huán)到達(dá)肝臟并增殖形成肝膿腫^[8，9]。

2.5 其它：包括操作時(shí)間過長(zhǎng)，無菌技術(shù)不達(dá)標(biāo)，糖尿病等都是肝膿腫形成的高危因素^[10]。

3 肝膿腫的臨床表現(xiàn)

患者行TACE術(shù)后往往出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等栓塞后綜合征，這些表現(xiàn)容易與肝膿腫相混淆，但如果患者癥狀持續(xù)超過1周則需警惕肝膿腫的發(fā)生^[11]，此時(shí)如合并發(fā)熱大于39℃、白細(xì)胞升高、肝區(qū)持續(xù)疼痛等表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑肝膿腫形成;行腹部超聲或CT平掃多可明確診斷，CT主要顯示不規(guī)則的厚壁囊性占位，中央可有液化壞死或積氣。

4 肝膿腫的治療

TACE術(shù)后肝膿腫的治療與其他原因引起的肝膿腫治療方法相似，及時(shí)的診斷與干預(yù)可避免病情進(jìn)一步加重。治療方案主要包括抗生素、膿腫穿刺、手術(shù)及支持治療等。

4.1 抗生素：對(duì)于TACE術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前存在爭(zhēng)議，研究表明預(yù)防性抗生素的應(yīng)用并不能降低術(shù)后肝膿腫的發(fā)生幾率^[12]，但對(duì)于高危患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素^[13]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝膿腫的主要致病菌為以大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌^[14]，因此抗生素首選抗菌譜廣并對(duì)肝功能影響較小的三代頭孢類并聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物，但隨著細(xì)菌耐藥性的增加及導(dǎo)致肝膿腫病原譜的改變，有研究表明肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的肝膿腫已超過大腸埃希菌，革蘭陽(yáng)性球菌導(dǎo)致的肝膿腫也逐年上升，因此應(yīng)及時(shí)完善細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素^[15]。

4.2 膿腫穿刺：對(duì)于大于5cm，膿腫液化好或多發(fā)膿腫的患者，單純抗生素治療不能取得良好效果，需進(jìn)行超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺。臨床上主要有經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流和經(jīng)皮細(xì)針抽吸兩種方法，目前認(rèn)為兩者的治療效果接近，但缺乏大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。有研究顯示對(duì)于直徑大于10cm的肝膿腫導(dǎo)管引流的效果要優(yōu)于細(xì)針抽吸^[16，17]。對(duì)于超聲定位準(zhǔn)確的肝膿腫，可選擇超聲定位下避開血管、膽道進(jìn)針并將導(dǎo)管放置在膿腔最低點(diǎn)^[18]。CT對(duì)于超聲引導(dǎo)困難的肝膿腫均有優(yōu)勢(shì)，但需要一定的設(shè)備及操作技術(shù)。

4.3 手術(shù)：隨著穿刺技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)僅適用于穿刺無效及膿腫破裂等情況。對(duì)于較大的膿腫，雖然外科手術(shù)取得和穿刺相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但其?chuàng)傷更大，住院費(fèi)用更高^[19，20]。

4.4 支持治療：肝膿腫患者往往存在高熱消耗及肝功能異常等問題，因此需進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)及保肝治療。

綜上所述，TACE術(shù)后肝膿腫是較少見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于擬行TACE的患者應(yīng)結(jié)合腫瘤情況、既往疾病及身體情況評(píng)估患者術(shù)后肝膿腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。注意栓塞術(shù)后綜合征與肝膿腫的鑒別，對(duì)可疑患者及時(shí)完善B超或CT等檢查明確診斷。肝膿腫患者應(yīng)盡早應(yīng)用以三代頭孢為主的抗生素，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流和經(jīng)皮穿刺細(xì)針抽吸都是肝膿腫治療的有效措施，臨床上可根據(jù)膿腫形成情況及設(shè)備條件選擇。

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作者簡(jiǎn)介：

楊鑫（1989-）男，漢，山東，醫(yī)師，碩士，研究方向：普外科專業(yè)及臨床營(yíng)養(yǎng)。