后腹腔鏡經(jīng)脂肪囊內(nèi)單層面腎上腺手術(shù)的臨床研究

譚善峰，劉杰，高義勝，宋斌

（臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

后腹腔鏡腎上腺手術(shù)是處理腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，在泌尿外科應(yīng)用廣泛[1]。其中最為常見(jiàn)的手術(shù)方法為后腹腔鏡三層面解剖性腎上腺手術(shù)，這種方法充分利用腎周脂肪囊、腎筋膜和腎上腺之間的潛在間隙，通過(guò)游離腎上腺周圍三個(gè)無(wú)血管平面來(lái)處理腎上腺及其腫瘤[2]。腎上腺手術(shù)的最主要難點(diǎn)在于找尋腎上腺，既往學(xué)者認(rèn)為，直接在腎上極和腎上腺周圍的脂肪堆里找尋腎上腺是非常困難的[3]。我們自2016年1月—2019年7對(duì)163例腎上腺腫瘤患者開(kāi)展經(jīng)脂肪囊內(nèi)的后腹腔鏡單層面腎上腺手術(shù)，取得效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將我院收治腎上腺腫瘤患者312例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組149例行經(jīng)典的后腹腔鏡三層面解剖性腎上腺手術(shù)，觀察組163例行后腹腔鏡經(jīng)脂肪囊內(nèi)單層面腎上腺手術(shù)。觀察組163例，男99例，女64例；年齡21～78歲，平均年齡（46.7±5.8）歲；體重 44.5～95.2 kg，平均（66.7±15.9）kg；病變位于左側(cè)80例，右側(cè)83例；腫瘤直徑0.8～6.4 cm，平均（1.7±0.8）cm。對(duì)照組149例，男87例，女62例；年齡18～72歲，平均年齡（45.9±7.0）歲；體重50.1～100.5 kg，平均（69.2±18.7）kg；病變位于左側(cè)72例，右側(cè)77例；腫瘤直徑0.6～6.8cm，平均（1.5±1.2）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批注，所有患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷為腎上腺腫瘤（CT或MRI）；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌癥；腫瘤與周圍組織明顯粘連；既往后腹腔手術(shù)史；巨大腎上腺腫瘤（腫瘤直徑＞8 cm）。

1.2 方法 對(duì)照組采用后腹腔鏡三層面解剖性腎上腺手術(shù)。觀察組患者取健側(cè)臥位，升高腰橋。首先于腋后線第12肋下緣作一斜行約2 cm小切口，然后用血管鉗鈍性撐開(kāi)腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙緊貼腰背筋膜鈍性分離擴(kuò)大間隙并向腹側(cè)推開(kāi)腹膜。腹膜后擴(kuò)張器置入后腹腔間隙，充氣600～800 ml左右，保留2 min后取出。在食指引導(dǎo)下分別在腋中線髂棘上2 cm及腋前線肋弓下做長(zhǎng)約1 cm切口，分別放置Trocar，接通氣腹機(jī)，設(shè)置壓力13～14mmHg。首先清理腹膜外脂肪，辨認(rèn)腹膜返折，于靠近腹膜返折處縱行打開(kāi)腎筋膜，上至膈下，下至髂窩上緣，充分暴露脂肪囊，沿腎臟外側(cè)緣稍向腹側(cè)縱向打開(kāi)腎周脂肪囊，進(jìn)入腎臟腹側(cè)面與脂肪囊之間的間隙，沿著腎臟腹側(cè)面逐漸擴(kuò)大間隙，向上超過(guò)腎上極，向下到腎中下極，這樣，借助氣體可以將已經(jīng)游離的脂肪囊推向腹側(cè)，從而為手術(shù)操作提供足夠的空間。腎臟內(nèi)上方的腎上腺，抓持腎上腺表面的脂肪組織，在腎上腺表面進(jìn)行分離，腹側(cè)分離至腹膜，背側(cè)分離至腰大肌。如需行腎上腺全切，需進(jìn)一步找尋腎上腺中央靜脈，于腎上腺表面進(jìn)行廣泛的游離后，右側(cè)腎上腺中央靜脈往往是從腺體的中部發(fā)出，而左側(cè)腎上腺中央靜脈是從腺體的下方靠近腎臟的位置發(fā)出。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小、數(shù)量和位置等信息，綜合判斷行腎上腺腫瘤切除還是腎上腺全部切除。取出標(biāo)本后，于手術(shù)區(qū)放置引流管一根。。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院時(shí)間及腹膜損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0軟件，計(jì)量資料以，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間及術(shù)中腹膜損傷比較 見(jiàn)表1。2.2兩組腹膜損傷情況比較 觀察組發(fā)生腹膜損傷3例，對(duì)照組發(fā)生腹膜損傷7例，兩組比較，P均＜0.05。

表1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間比較（

表1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間比較（

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較，P均＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院（d）觀察組 163 48.4±14.4 30.4±21.7 2.5±0.5對(duì)照組 149 54.9±22.5 29.5±23.0 3.2±0.8

3 討論

由于腎上腺位置較深，毗鄰器官多且復(fù)雜，開(kāi)放手術(shù)處理一些腎上腺疾病較為困難[4]。自Gagner首次報(bào)道腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)用以治療庫(kù)欣綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為腎上腺外科疾病的首選治療方法[5]。腹腔鏡手術(shù)主要有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后（后腹腔鏡）兩種方式。在歐美國(guó)家，大多數(shù)外科醫(yī)生采用經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡手術(shù)來(lái)處理腎上腺外科疾病，認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑操作空間大，有較為顯著的解剖標(biāo)志。而我國(guó)外科醫(yī)生更多的采用后腹腔途徑的腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為后腹腔途徑可以避開(kāi)腹腔臟器，距離腎上腺的解剖距離較近[6]。后腹腔途徑腎上腺手術(shù)的經(jīng)典方法是后腹腔鏡三層面解剖性腎上腺切除術(shù)。其充分利用了腎上腺周圍的相對(duì)無(wú)血管間隙，實(shí)現(xiàn)了后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和程序化。

我們?cè)谠缙诘暮蟾骨荤R腎上腺手術(shù)中，不斷學(xué)習(xí)并開(kāi)展這種解剖性腎上腺切除術(shù)，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是完全遵循這種手術(shù)方式，在手術(shù)步驟逐漸熟練以后，手術(shù)時(shí)間不能有效降低，且在分離第一個(gè)層面，即腎周脂肪囊與前層腎筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙時(shí)，偶有腹膜損傷發(fā)生，這就需要處理腹膜損傷或是增加第四個(gè)套管置入器械以維持后腹腔的操作空間，帶來(lái)了手術(shù)時(shí)間的明顯延長(zhǎng)[7]。于是，我們不斷嘗試新的手術(shù)途徑來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)打開(kāi)腎周筋膜后，直接縱行打開(kāi)脂肪囊，進(jìn)入腎臟與腹側(cè)脂肪囊之間的間隙并逐漸擴(kuò)大這個(gè)間隙，可以在這個(gè)間隙內(nèi)找到腎上腺，并獲得較為充足的操作空間。這是因?yàn)槟I臟與腹側(cè)脂肪囊之間的間隙較為容易分離，且在氣腹壓力的作用下，已經(jīng)游離的腹側(cè)脂肪囊會(huì)被進(jìn)一步推到腹側(cè)，把間隙游離擴(kuò)大至腎上極以上，可以從容的在腎臟內(nèi)上方找到腎上腺。既往認(rèn)為在脂肪囊內(nèi)找尋腎上腺是非常困難的，且由于視野模糊容易造成副損傷。后有學(xué)者從異位腎患者同側(cè)腎上腺并未移位這一現(xiàn)象出發(fā)，進(jìn)一步通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺位于腎筋膜腔外[8]。所以，縱行完全打開(kāi)腎脂肪囊，是可以從容找到腎上腺的。由于不用完成三個(gè)層面的徹底分離，手術(shù)時(shí)間得以縮短。研究結(jié)果表明，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間要短于對(duì)照組，考慮主要是由于觀察組不需要廣泛的進(jìn)行三個(gè)層面的分離，故術(shù)后引流量較少，引流管拔除時(shí)間較早所致。同時(shí)，觀察組的手術(shù)步驟不需要首先分離脂肪囊和腎筋膜前層的間隙，而是主要在脂肪囊內(nèi)分離，故腹膜損傷的發(fā)生率也有所降低。

綜上所述，后腹腔鏡經(jīng)脂肪囊內(nèi)單層面腎上腺手術(shù)操作步驟較為簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間縮短，腹膜損傷發(fā)生率降低，是一種安全、有效的手術(shù)方式。