院內丙型病毒性肝炎患者全程管理的實踐

沈麗華，同俏靜，葉志弘

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

丙型病毒性肝炎是一種對患者的健康及生命危害較大的疾病，50%～80%丙型病毒性肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染者將進展為慢性狀態(tài)，其中20%～30%患者將發(fā)展為肝硬化或肝癌［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV 的感染率約為3%，估計約1.5 億人感染了HCV［1］，我國HCV 感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，因此在人群中存在較多的隱匿傳染源。丙型病毒性肝炎目前無預防疫苗，早期發(fā)現(xiàn)及規(guī)范治療，70%～80%可治愈［2－3］。本院自2012年起對全院非專科就診的丙型病毒性肝炎患者實施篩查、教育、治療和隨訪的全程化管理，確保HCV 感染者得以及時發(fā)現(xiàn)、診斷、接受規(guī)范的治療，同時避免醫(yī)務人員職業(yè)暴露，降低醫(yī)源性傳播的潛在風險?，F(xiàn)將管理方法和實踐體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 以2012年院內丙型病毒性肝炎患者管理情況為基線值，2012年進行血清抗HCV 篩查患者53 404例，2013年進行血清抗HCV 篩查患者58 262例。

1.2 管理方法

1.2.1 制定制度及管理流程 制定丙型病毒性肝炎患者管理流程（見圖1），明確規(guī)定輸血前、有創(chuàng)操作／侵入性手術操作前必須進行包括抗HCV抗體在內的術前免疫檢查。

1.2.2 人員培訓 感染科工作人員在全院隨機選取462名醫(yī)務人員進行丙型病毒性肝炎相關知識認知情況調查，針對調查中發(fā)現(xiàn)的問題進行知識培訓，并將課件放于院內網(wǎng)共享，隨時接受非專科醫(yī)務人員的咨詢，對于丙型病毒性肝炎患者收治率較高的科室進行面對面再培訓。

圖1 丙型病毒性肝炎患者管理流程圖

1.2.3 不同崗位人員職責要求

1.2.3.1 非?？频闹髟\醫(yī)生 對患者進行抗HCV 抗體篩查，陽性者開具丙型病毒性肝炎核糖核 酸（hepatitis C virus ribonucleicacid，HCV RNA）檢測，HCV RNA 陽性者則開具會診單請肝病感染專科醫(yī)生會診。

1.2.3.2 檢驗科人員 建立信息化平臺，凡抗HCV 抗體陽性者檢驗科信息對話框中自動提示醫(yī)生應給患者開具HCV RNA 檢測，凡是HCV RNA 檢測陽性者，對話框提示醫(yī)生開具會診單請肝病感染科專科醫(yī)生會診，醫(yī)生未及時關注對話框者檢驗科人員進行電話聯(lián)系提醒。

1.2.3.3 肝病感染?？漆t(yī)生 對全院醫(yī)務人員進行丙型病毒性肝炎知識培訓，對非?？凭驮\的HCV RNA 陽性患者進行會診，必要時進行規(guī)范的抗病毒治療，指導患者進行門診或住院隨訪。

1.2.3.4 醫(yī)生助手 建立丙型病毒性肝炎患者檔案，提醒經規(guī)范治療的患者定期復查，對于HCV RNA 檢測陽性而未治療者進行分析，注明未進行規(guī)范治療的原因，決定隨訪的方式。

1.2.3.5 肝病感染?？谱o士 協(xié)助建立丙型病毒性肝炎患者檔案，制定患者教育手冊，對于HCV RNA 檢測陽性需規(guī)范治療而未治療者，詢問患者意愿是否愿意接受電話隨訪；對于規(guī)范治療者進行標準教育，發(fā)放宣教手冊，根據(jù)患者意愿至少每季度進行電話回訪1次，電話回訪至規(guī)范用藥后3個月，充分發(fā)揮患者的自我管理效能，鼓勵和教育患者進行自我監(jiān)測和管理。

1.3 效果評價方法 比較2012年和2013年HCV RNA 檢測率、規(guī)范治療率。HCV RNA 檢測率＝HCV RNA 檢測例數(shù)／HCV 抗體陽性例數(shù)×100%，規(guī)范治療率＝規(guī)范治療例數(shù)／HCV RNA檢測陽性例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2012年與2013年HCV 抗體陽性患者HCV RNA 檢測率比較 見表1。

表1 2012年與2013年HCV抗體陽性患者HCV RNA檢測率比較

2.2 2012年與2013年HCV RNA 陽性患者規(guī)范治療率比較 見表2。

表2 2012年與2013年HCV RNA陽性患者規(guī)范治療率比較

3 討 論

3.1 非專科醫(yī)務人員培訓對丙型病毒性肝炎患者篩查的作用 基礎病伴有丙型病毒性肝炎的患者往往不知道已感染HCV，加之病情較隱匿，患者和非?？漆t(yī)務人員都易忽視，通過知識培訓彌補了非?？漆t(yī)務人員的認識不足，提高抗HCV 陽性患者HCV RNA 檢測率，有助于發(fā)現(xiàn)和診斷丙型病毒性肝炎患者。

3.2 流程建立的作用 規(guī)范的丙型病毒性肝炎患者管理流程使醫(yī)務人員有章可循，檢驗科信息化平臺在HCV RNA 檢測和請肝病感染?？茣\等方面均作了詳細提示，提醒醫(yī)務人員對患者進一步行HCV RNA 檢測，提高丙型病毒性肝炎患者的診斷率。本文資料顯示，HCV 抗體陽性者行HCV RNA 檢測例數(shù)逐年增加。

3.3 ?？漆t(yī)生和護士的作用 使丙型病毒性肝炎患者及時得到專科醫(yī)生的診治，提高了診治的規(guī)范性。?？谱o士的加入，使患者的檔案更加完善；提供全面的教育和回訪，有助于提高患者治療的依從性，發(fā)揮患者自我管理的能力。

3.4 患者和醫(yī)院的受益 抗HCV 檢測通常不作為常規(guī)體檢項目，加之丙型病毒性肝炎患者病情發(fā)展隱匿，一般不易發(fā)現(xiàn)。因此，抗HVC 篩查和進一步的HCV RNA 檢測，有助于在非?？凭驮\的患者及時明確診斷，及時進行規(guī)范治療和健康教育?；颊弑筒《拘愿窝讬z測多在醫(yī)院查出，因此醫(yī)院是控制的最佳場所［4］。通過全程管理，一方面，患者得到早診斷早治療，控制了疾病的發(fā)展，另一方面，隱性傳染源的發(fā)現(xiàn)和全程管理，避免醫(yī)務人員職業(yè)暴露，降低醫(yī)源性傳播的潛在風險。但從本文資料來看，HCV RNA 陽性者規(guī)范治療率較低，分析原因可能為病情的隱匿使患者不重視，不愿接受治療；基礎疾病使患者無法接受治療；無法忍受干擾素的副作用而中斷治療，這是丙型病毒性肝炎患者全程管理面對的嚴峻問題，需進一步研究，提出可行的方案。

［1］中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會.中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：1－4.

［2］Thomas DL，Seeff LB.Natural history of hepatitis C［J］.Clin Liver Dis，2005，9（3）：383－398.

［3］Ayyub MA，EI－Moursy SA，Khazindar AM，et a1.Successful treatment of chronic hepatitis C virus infection with peginterferon alpha－2aand ribavirin in patients with sickle cell disease［J］.Saudi Med J，2009，30（5）：712－716.

［4］徐潛，王衛(wèi)華.綜合醫(yī)院中早期識別與控制丙型病毒性肝炎的探討［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（17）：3573－3575.