小兒麻痹后遺癥手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)

陳斌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R715????? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）05-239-01

小兒麻痹后遺癥在五歲以下的兒童里較為多見(jiàn)，主要為嗜神經(jīng)病毒感染運(yùn)動(dòng)細(xì)胞所致。常見(jiàn)的小兒麻痹后遺癥臨床表現(xiàn)有全身疲憊、肌力減退、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛等，行走或上樓困難，多因肌肉癱瘓而引起畸形病癥，常累及下肢。手術(shù)矯正成為小兒麻痹后遺癥治療的有效手段，能夠改善機(jī)體非正常功能，重建肌力。兒童作為一個(gè)特殊的群體，在手術(shù)麻醉過(guò)程中與成人相比有著明顯的特殊性，因此我們要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)麻醉的認(rèn)識(shí)，更要時(shí)時(shí)刻刻地想到麻醉時(shí)的注意事項(xiàng)。

1 麻醉方法

對(duì)小兒麻痹后遺癥患者而言，如果麻醉所選擇的方法不當(dāng)，則很有可能造成麻醉阻滯不全或失敗，最終使后面的手術(shù)不能順利地進(jìn)行，所以要根據(jù)具體的手術(shù)來(lái)選擇合適的麻醉位置，常用的麻醉方法包括連續(xù)硬膜外麻醉、全麻、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，將局麻藥注入硬膜外腔，以便阻滯脊神經(jīng)根，達(dá)到支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉。給藥方式有連續(xù)注藥法和單次注藥法。下肢軟組織手術(shù)常用連續(xù)硬膜外麻醉。使用的藥物要求具有彌散性強(qiáng)、穿透力強(qiáng)、毒性小的特點(diǎn)，而且藥物起效的速度要快，在較長(zhǎng)時(shí)間里藥物的作用不會(huì)失效，臨床上常用藥物是利多卡因和羅哌卡因 [1] 。麻醉的穿刺部位分為高位、中位、低位、骶管，根據(jù)手術(shù)部位的不同選擇合適的麻醉部位，下肢手術(shù)常在腰3-4腰椎棘突間。

神經(jīng)阻滯麻醉又被稱(chēng)為傳導(dǎo)麻醉，是指將局部麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，以達(dá)到切斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的目的，使神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉，具有用藥少、作用時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效消除患者在手術(shù)過(guò)程中的疼痛。

全麻是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，使患者的意識(shí)喪失、痛覺(jué)消失，減輕手術(shù)過(guò)程中的痛苦。藥物被代謝或從體內(nèi)經(jīng)過(guò)尿液排出，病人的意識(shí)和痛覺(jué)便可以逐漸恢復(fù)。此麻醉方法適用于學(xué)齡前兒童及畸形嚴(yán)重的患者。

2 麻醉出現(xiàn)失誤可能導(dǎo)致的后果

對(duì)于硬膜外麻醉而言，如果出現(xiàn)失誤則有可能導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)、誤入蛛網(wǎng)膜下腔、誤入蛛網(wǎng)膜下間隙、導(dǎo)管折斷、硬膜穿破、頭痛、神經(jīng)損傷等。硬膜外腔下方位置分別是硬脊膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔，如果麻醉時(shí)沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行操作，如垂直插入，則很有可能破壞蛛網(wǎng)膜，誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜下間隙，可能導(dǎo)致病人全脊髓麻醉，發(fā)生休克，甚至呼吸驟停 [2] 。硬膜外隙有豐富的血管叢，當(dāng)穿刺時(shí)，如果穿刺針或?qū)Ч苷`入血管而沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將引起全身中毒反應(yīng)。穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，會(huì)同時(shí)損傷脊神經(jīng)根和脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)受損，術(shù)后有神經(jīng)麻木及運(yùn)動(dòng)障礙 [3] 。無(wú)菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)可能導(dǎo)致硬膜外感染和膿腫。

對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉而言，麻醉失誤則有很大的可能性導(dǎo)致急性局麻藥中毒、氣胸或張力性氣胸、全脊髓麻醉。急性局麻藥中毒主要為麻藥被誤注入血管內(nèi)，病人出現(xiàn)興奮、全身驚厥、呼吸循壞衰竭。氣胸主要是由于鎖骨上法麻醉時(shí)，針尖越過(guò)了第一肋骨而刺破了胸膜甚至肺組織。全脊髓麻醉是肌間溝法麻醉時(shí)，穿刺針以水平方向刺入過(guò)深造成的。

對(duì)全麻后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥如果沒(méi)有做出正確的防范措施，則很可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道梗阻、舌后墜、喉痙攣等。舌后墜是由于全麻或昏迷時(shí)，舌因其重力貼向咽后壁，引起呼吸不暢。喉痙攣的原因是淺麻醉和缺氧。

3 麻醉過(guò)程中的注意事項(xiàng)

硬膜外麻醉要格外注意選擇合適的麻醉部位，在麻醉時(shí)，一旦麻醉部位出現(xiàn)差錯(cuò)將極有可能導(dǎo)致種種手術(shù)問(wèn)題。下肢手術(shù)腰2-3或3-4間隙，骨盆手術(shù)1-2腰間隙，會(huì)陰部手術(shù)腰4-5間隙或骶管。對(duì)麻醉藥物來(lái)說(shuō)，要根據(jù)患者的年齡選擇合適的用藥量。14歲以?xún)?nèi)1.3-1.5%濃度，14歲以上1.6%。在麻醉時(shí)還需注意適用的禁忌，主要有低血容量、休克病人、穿刺部位感染者、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者、精神病等。對(duì)于穿刺來(lái)說(shuō)，要嚴(yán)格消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，半徑至少15cm，避免感染;開(kāi)放靜脈輸液系統(tǒng)，備好氣管插管、給氧設(shè)備、急救用品以防治全脊麻 [4] 。穿刺針頭要斜面方向，在最初穿刺部位2-3cm與身體縱軸平行。達(dá)到黃韌帶時(shí)穿刺針旋轉(zhuǎn)90度，不可在到達(dá)硬膜外腔后再旋轉(zhuǎn)，此時(shí)旋轉(zhuǎn)可能刺破硬膜。

神經(jīng)阻滯麻醉主要有頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯兩種情況。小兒常用臂叢神經(jīng)阻滯，操作方法有三種：經(jīng)鎖骨、經(jīng)肌肉溝、經(jīng)腋窩。穿刺部位有感染者、精神高度緊張者應(yīng)慎用。病人的身體狀況會(huì)直接影響到麻醉的效果，所以麻醉前要了解清楚病史、用藥史，做好各項(xiàng)檢查，對(duì)病人的身體狀況準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估。麻醉過(guò)程中注意針頭方向不能水平，刺入的位置必須準(zhǔn)確，否則很有可能出現(xiàn)意外，要提前做好麻醉的應(yīng)急方案，備好麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。在手術(shù)后醫(yī)生要注意觀(guān)察病人的麻醉效應(yīng)，如殘留和消退，對(duì)病人狀況進(jìn)行評(píng)估，確定穩(wěn)定后，再將病人送回病房。

全麻手術(shù)后，由于麻醉藥物的影響、手術(shù)的直接創(chuàng)傷、神經(jīng)反射的亢進(jìn)，病人較易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如果在麻醉時(shí)無(wú)防范措施，很可能造成醫(yī)療事故。術(shù)后要使患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，注意清潔口腔嘔吐物，未清醒時(shí)不能進(jìn)食，觀(guān)察體溫、呼吸、血壓等，關(guān)注傷口敷料的顏色，如顏色加深或變紅，需及時(shí)處理 [5] 。

結(jié)語(yǔ)

在小兒麻痹后遺癥矯形手術(shù)里，麻醉過(guò)程中的注意事項(xiàng)值得引起高度重視，麻醉醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好麻醉全程的相關(guān)工作。

參考文獻(xiàn)

[1]? 曾小琴，藍(lán)雨雁.右美托咪定復(fù)合硬膜外麻醉在小兒圍術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（3）：174-176.

[2] 陸輝，劉桂林，劉玲玲.不同劑量氫嗎啡酮復(fù)合利多卡因硬膜外麻醉的效果[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（35）：75-78.

[3] 伍志超，王涵，馮艷，等.硬膜外麻醉對(duì)下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（11）：1860-1862.

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