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    血府逐瘀湯預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死及切口感染的療效觀察

    2020-04-17 14:44梁周曹博詹柱享
    中國實用醫(yī)藥 2020年1期
    關(guān)鍵詞:血府逐瘀湯切口感染

    梁周 曹博 詹柱享

    【摘要】 目的 觀察血府逐瘀湯預(yù)防閉合性跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死、切口感染的療效。方法 60例閉合性跟骨骨折患者, 隨機(jī)分為治療組和對照組, 每組30例。兩組患者均給予經(jīng)外側(cè)“L”形切口入路骨折內(nèi)固定術(shù)治療, 對照組患者術(shù)后給予基礎(chǔ)治療, 治療組術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減口服治療。對兩組患者進(jìn)行2~5個月的隨訪, 觀察比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(皮瓣壞死、切口感染)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者均進(jìn)行2~5個月的隨訪, 平均隨訪時間為3.3個月。治療組出現(xiàn)2例皮瓣壞死, 經(jīng)3~4周換藥后愈合;無切口感染病例;并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%, 對照組出現(xiàn)5例皮瓣壞死, 壞死層次較深, 將壞死組織清除, 并經(jīng)4~5周換藥后愈合;3例切口感染, 經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng), 據(jù)藥敏用藥及換藥5~7周后愈合;并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 血府逐瘀湯能確切降低閉合性跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死及切口感染發(fā)生幾率, 提高療效。

    【關(guān)鍵詞】 閉合性跟骨骨折;血府逐瘀湯;切口感染;皮瓣壞死;經(jīng)外側(cè)“L”形切口入路骨折內(nèi)固定術(shù)

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.082

    跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一, 其致傷因素多為高處墜落或車禍傷, 傷者多為青壯年, 且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 致殘率高。錯誤的進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療不成功是導(dǎo)致跟骨骨折畸形愈合的主要原因[1]。對于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折, 臨床上常采用擴(kuò)大外側(cè)“L”形切口進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療, 該切口有顯露廣泛、可在直視下將關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位及安裝鋼板便利等優(yōu)點, 但由于皮瓣剝離范圍大, 導(dǎo)致血運破壞, 術(shù)后皮瓣壞死及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。相關(guān)學(xué)者報道術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%~27%, 嚴(yán)重影響了臨床療效[2]。血府逐瘀湯由清代名醫(yī)王清任所創(chuàng), 由四逆散合四物湯加減化裁而成, 可通治氣滯血瘀諸癥, 是活血行氣、化瘀止痛的代表方劑。本科自2015年3月~2019年3月采用血府逐瘀湯加減治療的閉合性跟骨骨折術(shù)后患者30例,?取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本科2015年3月~2019年3月采用外側(cè)“L”形切口手術(shù)治療的閉合性跟骨骨折患者60例, 隨機(jī)分為治療組和對照組, 每組30例。對照組中男22例, 女8例;年齡19~67歲, 平均年齡(47.5±9.5)歲;Sanders分型:Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例;損傷原因:高處墜落傷22例, 車禍傷8例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例, 糖尿病5例;吸煙5例, 吸煙<20支/d。治療組中男25例, 女5例;年齡21~63歲, 平均年齡(49.3±9.5)歲;Sanders分型:Ⅱ型3例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例;損傷原因:高處墜落傷25例, 車禍傷5例;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例, 糖尿病3例;吸煙4例, 吸煙<20支/d。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>O.05), 具有可比性。

    1. 2 治療方法

    1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后, 兩組患者均禁煙, 臥床休息, 抬高患肢, 冰敷, 予甘露醇125 ml q.8 h.靜脈滴注脫水消腫, 并指導(dǎo)患者行下肢肌肉等長收縮等功能鍛煉, 以利腫脹消褪。待局部皮膚出現(xiàn)皺褶后再進(jìn)行手術(shù)治療。對于合并糖尿病、高血壓病者, 應(yīng)控制好血糖及血壓, 使其達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)前30 min應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染。

    1. 2. 2 手術(shù)方法 兩組患者均給予經(jīng)外側(cè)“L”形切口入路骨折內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)在腰硬麻下進(jìn)行, 側(cè)臥位, 于大腿根部上好氣性止血帶。采取標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)“L”形切口, 全層切開跟骨外側(cè)軟組織直達(dá)骨膜, 緊貼跟骨外側(cè)壁剝離皮瓣以顯露跟骨, 注意勿使皮瓣分層, 將腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)包含在皮瓣之內(nèi)。切口垂直支應(yīng)在跟腱前緣處, 水平支應(yīng)在赤白肉際交匯處, 轉(zhuǎn)角稍圓鈍, 勿使垂直支過于靠前及水平支靠上以防誤傷足跟外側(cè)皮瓣營養(yǎng)血管, 保護(hù)組織血運。向骰骨及外踝、距骨各穿入1枚克氏針并折彎以牽開皮瓣。妥善復(fù)位骨折, 注意恢復(fù)跟骨的長度、寬度、高度以及Gissane角和Bohler角, 令關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。如局部骨質(zhì)缺損明顯, 可取自體髂骨或同種異體骨進(jìn)行植骨治療。選用合適的跟骨鈦板固定骨折, 沖洗術(shù)野后放置引流管接負(fù)壓引流器, 全層間斷縫合切口。

    1. 2. 3 術(shù)后處理 對照組患者給予基礎(chǔ)治療, 患者術(shù)后24 h內(nèi)均予頭孢呋辛1.5 g q.8 h.靜脈滴注預(yù)防感染;24 h術(shù)口引流量<50 ml后拔除引流管;術(shù)后10 d內(nèi)應(yīng)用甘露醇脫水消腫, 并指導(dǎo)患者行功能鍛煉以促進(jìn)腫脹消褪。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減口服治療, 組方如下:當(dāng)歸9 g、生地15 g、桃仁12 g、紅花5 g、枳殼5 g、赤芍5 g、柴胡6 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎8 g、牛膝10 g。如局部腫脹明顯, 則加用澤蘭、澤瀉、虎杖等藥物以增強活血消腫之效。中藥1劑/d, 分早晚2次溫服, 直至術(shù)后20 d。

    1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者均進(jìn)行2~5個月的隨訪, 統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 并發(fā)癥包括皮瓣壞死及切口感染, 并給予對癥治療。

    1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者均進(jìn)行2~5個月的隨訪, 平均隨訪時間為3.3個月。治療組出現(xiàn)2例皮瓣壞死, 經(jīng)3~4周換藥后愈合;無切口感染病例;并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%。對照組出現(xiàn)5例皮瓣壞死, 壞死層次較深, 將壞死組織清除, 并經(jīng)4~5周換藥后愈合;3例切口感染, 經(jīng)行細(xì)菌培養(yǎng), 據(jù)藥敏用藥及換藥5~7周后愈合;并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    3 討論

    跟骨骨折為足部常見骨折, 其發(fā)病率約占跗骨骨折的60%左右。且隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)的發(fā)展, 發(fā)病率有繼續(xù)上升的趨勢。對Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療, 并達(dá)到骨折解剖復(fù)位是目前大多數(shù)專家的共識[3]。跟骨外側(cè)“L”形切口具有顯露廣泛、有利于骨折的解剖復(fù)位及方便鈦板安裝等優(yōu)點, 但也存在皮瓣剝離大、破壞血運、術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、感染等軟組織并發(fā)癥風(fēng)險高的缺點, 劉新成等[4]的Meta分析認(rèn)為, 切口周圍軟組織壞死及局部感染仍然是跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥。

    目前認(rèn)為導(dǎo)致跟骨骨折術(shù)后容易發(fā)生皮瓣壞死、切口感染的主要原因如下:①跟骨外側(cè)軟組織菲簿, 外傷時由于外力的撞擊及移位的骨折塊壓迫鄰近皮膚, 造成軟組織挫傷, 影響局部血運[5];②跟骨骨折后往往腫脹明顯, 導(dǎo)致組織內(nèi)壓升高, 加劇了血液循環(huán)障礙;③局部血運障礙又導(dǎo)致軟組織抵抗力下降, 為細(xì)菌的滋生提供了良好的培養(yǎng)基, 易于發(fā)生感染;④足跟外側(cè)皮膚營養(yǎng)血管主要由跟骨外側(cè)動脈、踝外側(cè)動脈、跗外側(cè)動脈組成, 如果“L”形切口垂直支過于靠前和水平支過于靠上, 則損傷上述動脈的風(fēng)險明顯上升, 皮瓣壞死幾率增加[6-8];⑤跟骨外側(cè)組織較為致密, 術(shù)中顯露良好對皮瓣的持續(xù)牽拉也是造成術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死的重要原因。

    血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》, 為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)。全方由生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、枳殼、桔梗、甘草、柴胡、牛膝共11味中藥組成, 組方精妙, 具有氣血同治、活血養(yǎng)血、升降同用、攻補兼施的功效, 是行氣活血、化瘀止痛的代表方劑, 可通治一切氣滯血瘀諸癥, 在臨床上得到廣泛應(yīng)用。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍行氣活血化瘀;生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血, 祛瘀而不傷新;柴胡、枳殼疏肝解郁, 舒暢氣機(jī);牛膝引瘀血下行, 疏通經(jīng)絡(luò);桔梗開肺氣, 引藥上行;柴胡、桔梗主升, 牛膝、枳殼主降, 一升一降使得氣機(jī)調(diào)和, 氣行血行, 瘀去新生;甘草緩急止痛, 調(diào)和諸藥。如患肢腫脹明顯, 可加入虎杖、澤蘭、豬苓、澤瀉等藥物以加強活血利水消腫之效?,F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為, 活血化瘀中藥能改善血管通透性和局部微循環(huán), 消除炎癥, 改善局部營養(yǎng)供應(yīng), 促進(jìn)組織修復(fù)和再生[9, 10]。

    《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出:“氣傷痛, 形傷腫”?!镀諠?jì)方·折傷門》中有“若因傷折, 血動經(jīng)絡(luò), 血行之道不得宣通, 瘀積不散, 則為腫、為痛”之說。跟骨骨折術(shù)后為損傷初期, 此期病機(jī)為外傷致骨骼脈絡(luò)受損, 血溢脈外, 積而成瘀, 導(dǎo)致局部腫脹瘀青;瘀阻于內(nèi), 氣機(jī)運行受阻, 不通則痛, 故見局部疼痛不適?!堆C論·瘀血》言:“此血在身, 不能加于好血, 而反阻新血之化機(jī)”, 所以跟骨骨折瘀滯甚者, 瘀阻于內(nèi), 新血不生, 局部得不到新鮮血液的濡養(yǎng), 最終導(dǎo)致皮膚軟組織瘀黑、壞死, 病機(jī)總以氣滯血瘀為主。治療方面, 清陳士鐸《辨證錄·接骨門》謂:“內(nèi)治之法必須以活血去瘀為先, 血不能活則瘀不能去”, 《圣濟(jì)總錄》言:“若因折傷內(nèi)動經(jīng)絡(luò), 血行之道不得宣通, 瘀積不散則為腫為痛, 治宜除去惡瘀”, 均明確指出了骨折初期活血化瘀療法的重要性, 這正與血府逐瘀湯方義契合。

    在臨床中, 采用外側(cè)“L”形切口入路行骨折內(nèi)固定術(shù)的跟骨骨折患者根據(jù)辨證積極給予血府逐瘀湯口服治療, 取得了令人滿意的效果。對照組發(fā)生5例皮瓣壞死, 3例切口感染, 并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%;治療組發(fā)生2例皮瓣壞死, 無切口感染病例, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%;治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    綜上所述, 血府逐瘀湯預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死及切口感染的療效確切, 值得在臨床推廣。

    參考文獻(xiàn)

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    [收稿日期:2019-06-13]

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