內(nèi)側(cè)開放性脛骨高位截骨治療內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效

董翔宇　黃鋇冬　姚運(yùn)峰　荊玨華

【摘要】 目的 探討內(nèi)側(cè)開放性脛骨高位截骨（HTO）治療內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 34例內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎患者， 均采用內(nèi)側(cè)開放性脛骨高位截骨治療， 并對(duì)其進(jìn)行隨訪， 觀察分析患者的手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 同時(shí)比較患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分。結(jié)果 34例患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間6～12個(gè)月， 平均隨訪8.9個(gè)月。術(shù)后末次隨訪時(shí)， 患者中優(yōu)20例， 良13例， 可1例， 差0例?；颊咝g(shù)后末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分（89.6±3.9）分高于術(shù)前的（63.2±6.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后所有患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀均得到有效改善， 未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂及感染等并發(fā)癥;其中 2例外側(cè)鉸鏈皮質(zhì)骨折患者延遲下地， 定期復(fù)查后均愈合良好;2例患者因合并皮膚疾病及糖尿病出現(xiàn)傷口愈合不良， 經(jīng)多次換藥及傷口護(hù)理， 于術(shù)后1個(gè)月左右傷口愈合并給予拆線， 術(shù)后復(fù)查X線提示患者矯形效果滿意、下肢力線良好。結(jié)論 內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎患者采用內(nèi)側(cè)開放性脛骨高位截骨治療效果顯著， 可有效改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀， 且術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎;內(nèi)側(cè)開放性脛骨高位截骨;膝關(guān)節(jié)功能

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of medial opening high tibial osteotomy （HTO） in treatment of knee osteoarthritis associated with varus tibial deformity. Methods? ?A total of 34 patients with knee osteoarthritis associated with varus tibial deformity all treated by medial opening high tibial osteotomy， and they were followed up. The surgical effect and postoperative complications were observed and analyzed. Meanwhile， the hospital for special surgery （HSS） score of knee function before operation and at the last follow-up after operation was compared. Results? ?34 patients were followed up for 6-12 months， with an average of 8.9 months. At the last follow-up， there was 20 excellent cases， 13 good cases， 1 fair case and 0 poor case. The HSS score of knee function （89.6±3.9） points at the last follow-up after operation was higher than （63.2±6.4） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain symptoms of the medial knee joint in all patients were effectively improved， and there were no complications such as vascular nerve injury， internal fixation fracture and infection. 2 patients with side hinge cortical fracture were delayed to go to the ground， and healed well after regular reexamination; 2 patients suffered from poor wound healing due to skin diseases and diabetes mellitus， and after multiple dressing changes and wound care， the wound healed and the suture was removed about 1 month after the operation. The reexamination of X-ray after the operation indicated that the patients had satisfactory orthopedic effect and good lower limb strength line. Conclusion? ?Medial opening high tibial osteotomy shows remarkable therapeutic effect for patient with knee osteoarthritis associated with varus tibial deformity， and it can effectively improve the pain symptom of knee joint with less postoperative complications.

【Key words】 Knee osteoarthritis associated with varus tibial deformity; Medial opening high tibial osteotomy; Knee function

脛骨高位截骨對(duì)于內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻畸形的患者是非常有效的治療手段。近年來開放楔形脛骨高位截骨被更多醫(yī)生所接受并逐漸取代傳統(tǒng)外側(cè)閉合楔形截骨[1]。因?yàn)檫@樣避免了腓骨截骨和損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。內(nèi)側(cè)截骨手術(shù)剝離更少、可以更方便、準(zhǔn)確的矯正畸形[3， 4]。而且對(duì)于以后需行膝關(guān)節(jié)置換的患者既能方便手術(shù)入路更好的在于HTO已經(jīng)矯正了脛骨近端的畸形從而使關(guān)節(jié)置換手術(shù)更簡(jiǎn)單方便[5]。本研究分析對(duì)34例內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎患者行HTO手術(shù)治療的效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年5月～2019年1月在本院接受治療的34例內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象， 其中男11例， 女23例; 年齡40～65歲， 平均年齡（52±8.9）歲;左側(cè)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎20例， 右側(cè)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎14例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6， 7]：對(duì)運(yùn)動(dòng)有適當(dāng)要求的患者， 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形伴內(nèi)側(cè)間室變窄的癥狀性關(guān)節(jié)炎， 無屈曲攣縮畸形， 膝關(guān)節(jié)屈曲角度至少90°， 無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)， 保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨髁和脛骨平臺(tái)嚴(yán)重骨缺損， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎， 感染性關(guān)節(jié)炎， 膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室明顯關(guān)節(jié)炎， 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限[8]。

1. 2 方法 ①術(shù)前計(jì)劃：負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)片， 其可明確下肢的力線和需要矯形的度數(shù)， 膝關(guān)節(jié)磁共振檢查初步評(píng)估患者半月板交叉韌帶病變、是否有骨內(nèi)病變、骨與軟骨缺損、骨壞死以及軟骨下水腫等情況。②手術(shù)過程：患者仰臥位置于可透視手術(shù)床， 常規(guī)使用止血帶， 在脛骨結(jié)節(jié)和脛骨后內(nèi)側(cè)緣之間作5 cm左右縱行切口， 將鵝足肌腱附著點(diǎn)從脛骨處剝離并暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層， 切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層遠(yuǎn)端， 鈍頭骨撥至于脛骨及內(nèi)側(cè)副韌帶后方保護(hù)后方的血管神經(jīng)， 找到髕韌帶內(nèi)側(cè)緣后從脛骨結(jié)節(jié)到脛骨后內(nèi)緣進(jìn)行骨膜下分離， 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙下3.5～4 cm斜向外上朝向腓骨頭尖的方向置入兩枚定位克氏針， 透視下見位置良好后使用擺鋸于克氏針下進(jìn)行截骨， 確保截骨線從脛骨結(jié)節(jié)和脛骨后內(nèi)緣到距脛骨外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)1 cm處， 并且在矢狀面平行于脛骨斜坡， 使用外翻力量將截骨處打開， 如果認(rèn)為截骨處張開不理想， 可使用2～3個(gè)骨鑿置于張開間歇處以避免關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的風(fēng)險(xiǎn)， 最后放置矯正好的楔形金屬墊塊使截骨處矯形達(dá)到理想位置， 在透視下確保股骨頭中心和踝關(guān)節(jié)中心的連線位于脛骨平臺(tái)的外側(cè)， 大約62%的位置[9， 10]， 透視見矯形效果滿意后植入鎖定Tomofix鋼板， 對(duì)于撐開間隙>10 cm的病例使用患者自體髂骨進(jìn)行撐開間隙填充。逐層關(guān)閉切口。③術(shù)后康復(fù)：患者術(shù)后即刻開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)， 開始的3周患者只能進(jìn)行腳趾觸地的部分負(fù)重， 然后進(jìn)行漸進(jìn)的負(fù)重， 術(shù)后6周可進(jìn)行完全負(fù)重。

1. 3 觀察指標(biāo) 患者均進(jìn)行了隨訪， 統(tǒng)計(jì)比較患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分， 總分100分， 包括疼痛30分、功能32分、活動(dòng)度18分、肌力10分、穩(wěn)定性10分， 分值越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分判定術(shù)后末次隨訪時(shí)療效， 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：85～100分;良：70～84分;可：60～70分;差：<60分。同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)效果 34例患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間6～12個(gè)月， 平均隨訪8.9個(gè)月。術(shù)后末次隨訪時(shí)， 患者中優(yōu)20例， 良13例， 可1例， 差0例?；颊咝g(shù)后末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分（89.6±3.9）分高于術(shù)前的（63.2±6.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后所有患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛癥狀均得到有效改善， 未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂及感染等并發(fā)癥;其中 2例外側(cè)鉸鏈皮質(zhì)骨折患者延遲下地， 定期復(fù)查后均愈合良好;2例患者因合并皮膚疾病及糖尿病出現(xiàn)傷口愈合不良， 經(jīng)多次換藥及傷口護(hù)理， 于術(shù)后1個(gè)月左右傷口愈合并給予拆線， 術(shù)后復(fù)查X線提示患者矯形效果滿意、下肢力線良好。見圖1。

3 討論

內(nèi)側(cè)開放楔形截骨的目的是在內(nèi)側(cè)使用鎖定鋼板的基礎(chǔ)上以外側(cè)皮質(zhì)作為生物力學(xué)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這種手術(shù)可以允許早期負(fù)重， 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和為骨的愈合提供充分的時(shí)間[11， 12]。

HTO過程中進(jìn)行輕度過度矯正能得到滿意的結(jié)果已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。然而， 對(duì)于理想的外翻角度仍存在爭(zhēng)議， Dugdale 建議3～5°的機(jī)械軸外翻角是合適的， 也有很多作者持有不同意見。Conventry等[13]報(bào)道了術(shù)后不同外翻角的10年有效率， 5°外翻角的10年有效率為63%， 6～7°外翻角的10年有效率為87%， >8°外翻角的10年有效率為94%。本文使用的是Dugdale推薦的方法：負(fù)重位力線（股骨頭中心到踝關(guān)節(jié)中心的連線）通過脛骨平臺(tái)自內(nèi)向外的62%處， 即脛骨髁間棘外側(cè)稍外處， 矯形不夠會(huì)引起再次內(nèi)翻， 過度矯正則會(huì)導(dǎo)致形態(tài)和功能較差。

HTO術(shù)內(nèi)側(cè)一般應(yīng)用鋼板進(jìn)行穩(wěn)定支撐， 鋼板的種類也有很多。然而， Tomofix鋼板被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)， 被認(rèn)為有促進(jìn)骨快速愈合的特性[14]。很多影像學(xué)結(jié)果表明Tomofix鋼板對(duì)于大的矯形度數(shù)和小的矯形度數(shù)均有良好表現(xiàn)[15， 16]。

在臨床工作中， 術(shù)前計(jì)劃很重要， 尤其是矯正角度。如果內(nèi)側(cè)截骨后撐開間隙>10 mm， 作者使用患者自體髂骨做為填充植骨材料進(jìn)行支撐， 術(shù)后患者部分負(fù)重6周以減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。為了達(dá)到理想的角度穩(wěn)定內(nèi)固定作者推薦使用至少遠(yuǎn)端4枚鎖定釘近端4枚鎖定釘?shù)逆i定鋼板。同時(shí)也要注意關(guān)節(jié)傾斜角和畸形的過度矯正。醫(yī)源性的脛骨近端角度>93°被認(rèn)為是病理性的。一旦發(fā)生這種情況采用股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的雙重截骨來實(shí)現(xiàn)術(shù)后的關(guān)節(jié)線在機(jī)械軸的范圍內(nèi)， 本次研究的病例均不在此范圍。

據(jù)報(bào)道[17]， 外側(cè)皮質(zhì)鉸鏈的骨折發(fā)生率高達(dá)30%。這種截骨受很多手術(shù)操作的影響， 首先是內(nèi)側(cè)截骨的高度和長(zhǎng)度以及外側(cè)鉸鏈位置的高度。截骨的止點(diǎn)在腓骨頭水平相對(duì)是安全的， 因?yàn)檫@樣截骨后脛骨前后的皮質(zhì)基本相同也避免的骨折發(fā)生的可能性[18， 19]。并且有生物力學(xué)研究表明外側(cè)皮質(zhì)鉸鏈上的定位克氏針孔不會(huì)減少應(yīng)力及骨折的

風(fēng)險(xiǎn)[20， 21]。其他手術(shù)并發(fā)癥包括感染、延遲愈合及不愈合、內(nèi)固定失效等。隨訪病例有限是這次分析研究的不足之處。

綜上所述， 在仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃和細(xì)心的術(shù)中操作前提下， 內(nèi)側(cè)開放性脛骨高位截骨治療內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎是標(biāo)準(zhǔn)的、安全的和可靠的， 能顯著改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀， 且術(shù)后并發(fā)癥少。

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[收稿日期：2019-11-19]