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    米諾環(huán)素在慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后嗅覺恢復(fù)治療中的應(yīng)用

    2020-04-17 14:44:14陳博焦二莉田慧玲陳英
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2020年1期
    關(guān)鍵詞:慢性鼻鼻竇炎

    陳博 焦二莉 田慧玲 陳英

    【摘要】 目的 探討并分析慢性鼻-鼻竇炎(CRS)患者術(shù)后給予米諾環(huán)素對(duì)嗅覺功能恢復(fù)的療效。

    方法 75例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉同時(shí)伴有重度嗅覺障礙的患者, 分為治療組(36例)和對(duì)照組(37例)。兩組患者均在全身麻醉下行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù), 對(duì)照組圍手術(shù)期給予規(guī)范化藥物治療, 治療組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上術(shù)后給予米諾環(huán)素治療。評(píng)估并比較兩組在術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周的嗅覺功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后12周, 治療組嗅覺分級(jí)與對(duì)照組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12周, 治療組嗅覺總改善率80.55%高于對(duì)照組的40.54%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者, 內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后長(zhǎng)期給予小劑量米諾環(huán)素對(duì)嗅覺障礙治療效果確切。

    【關(guān)鍵詞】 慢性鼻-鼻竇炎;嗅覺障礙;內(nèi)鏡鼻竇手術(shù);米諾環(huán)素

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.072

    慢性鼻-鼻竇炎(CRS)指鼻竇黏膜的慢性炎性疾病, 其病程可超過12周, 是鼻科的一種常見疾病, 在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)12%~15%[1], 臨床上分不伴息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP)和伴息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSwNP)[2], 其的臨床癥狀包括鼻塞、膿涕、面部疼痛或壓迫感、頭痛以及嗅覺障礙等, 而伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者嗅覺障礙的發(fā)生率很高。由于嗅覺障礙患病原因復(fù)雜, 治療方式單一, 療效不確切等原因, 伴有嗅覺障礙的慢性鼻-鼻竇炎成為臨床治療中的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。米諾環(huán)素是四環(huán)素類衍生物, 作為一種抗生素藥物, 已安全地應(yīng)用于人類感染疾病和炎癥性疾病, 其脂溶性高, 能溶于水, 可高效通過血-腦屏障[4]。臨床實(shí)踐證明, 長(zhǎng)期口服米諾環(huán)素?zé)o明顯不良反應(yīng)[5]。米諾環(huán)素已在近年的實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)對(duì)許多神經(jīng)變性疾病具有顯著的保護(hù)作用[6], 同時(shí)Fong 等[7]證明米諾環(huán)素在促凋亡刺激下可顯著抑制嗅覺神經(jīng)元的凋亡, 并提出米諾環(huán)素有望成為治療周圍性嗅覺障礙的有效藥物。本研究將對(duì)73例CRSwNP患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究, 探討內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后給予米諾環(huán)素對(duì)CRSwNP患者嗅覺障礙的治療效果, 希望能夠?yàn)镃RSwNP伴嗅覺障礙的患者提供更為科學(xué)有效的治療方法。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取 2017 年1月 ~ 2018年10月期間就診于本科接受手術(shù)治療的71例CRSwNP患者為研究對(duì)象, 其中男39例, 女34例;年齡19~55歲, 平均年齡(39.23±6.83)歲;病程3~30年, 平均病程(10.32±6.75)年。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組(37例)和治療組(36例), 病史信息、鼻內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查資料均完整。

    1. 2 方法 根據(jù)2018年中國(guó)CRS診斷與治療指南[2], 所有患者均符合內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)指征并接受內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療, 所有患者術(shù)前1周均給予鼻腔局部糖皮質(zhì)激素或黏液促排劑治療。所有患者術(shù)中均采用Messerklinger手術(shù)方式, 手術(shù)均在全身麻醉(全麻)下進(jìn)行, 術(shù)中恢復(fù)生理性解剖結(jié)構(gòu), 在確保嗅裂區(qū)通暢, 盡量保證嗅區(qū)黏膜完整, 術(shù)后行止血紗及止血海綿填塞。兩組患者手術(shù)后均給予鼻腔沖洗、局部鼻用糖皮質(zhì)激素、口服黏液促排劑、口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等規(guī)范化藥物治療;治療組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上給予米諾環(huán)素50 mg/次, 1 次/d, 持續(xù)治療6周。所有患者術(shù)后堅(jiān)持復(fù)查至12周, 在術(shù)前及術(shù)后4、12周分別評(píng)判并統(tǒng)計(jì)術(shù)前情況與術(shù)后嗅覺的變化。

    1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用五味試嗅液嗅覺檢測(cè)法[8], 將嗅素配制成11瓶濃度相差10倍的試嗅液, 并依氣味強(qiáng)度由強(qiáng)到弱分別計(jì)為1~11, 并進(jìn)行規(guī)范的嗅覺測(cè)試, 將平均嗅覺閾值(患者對(duì)5種嗅素的感覺閾的分值總和除以5)作為判斷受試者嗅覺功能的指標(biāo)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):嗅覺正常(1級(jí)):平均嗅覺閾值>3;輕度嗅覺障礙(2級(jí)):平均嗅覺閾值在2.1~3.0;中度嗅覺障礙(3級(jí)):平均嗅覺閾值在1.1~2.0;重度嗅覺障礙(4級(jí)):平均嗅覺閾值在0.1~1.0;嗅覺喪失(5級(jí)):平均嗅覺閾值為0。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用ridit分析檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組治療前后嗅覺分級(jí)比較 術(shù)前及術(shù)后4周兩組嗅覺分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12周, 治療組嗅覺分級(jí)與對(duì)照組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2. 2 兩組治療后嗅覺分級(jí)的改善率 術(shù)后4周, 治療組的嗅覺分級(jí)改善率1級(jí)為0、2級(jí)為50.0%、3級(jí)為57.1%、4級(jí)為25.0%、5級(jí)為30.00%;對(duì)照組1級(jí)為0、2級(jí)為42.86%、3級(jí)為37.50%、4級(jí)為25.00%、5級(jí)為20.00%。術(shù)后12周, 治療組的嗅覺分級(jí)改善率1級(jí)為0、2級(jí)為87.5%、3級(jí)為85.71%、4級(jí)為87.50%、5級(jí)為90.00%;對(duì)照組1級(jí)為0、2級(jí)57.10%、3級(jí)50.00%、4級(jí)37.50%、5級(jí)40.00%。見表2。

    2. 3 兩組患者術(shù)后嗅覺的總改善情況比較 術(shù)后4周, 兩組嗅覺總改善率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12周,?治療組嗅覺總改善率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    3 討論

    隨著過敏性鼻炎的逐年高發(fā), CRS伴有鼻息肉患者目前發(fā)病率也在明顯增高, 這類患者中, 藥物治療無效的會(huì)首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療, 手術(shù)目的多以清除病變、通暢引流、恢復(fù)黏膜功能為主。但是單純手術(shù)對(duì)嗅覺功能的恢復(fù)尚不能完全肯定, Min等[9]研究發(fā)現(xiàn), 大量CRS患者行內(nèi)鏡手術(shù)后嗅覺改善仍不明顯, 術(shù)后嗅覺的恢復(fù)仍是一個(gè)各類原因綜合作用的過程, 術(shù)后聯(lián)合其他治療對(duì)嗅覺功能的恢復(fù)顯得十分必要。

    目前, CRS患者誘發(fā)嗅覺障礙的原因有很多, 除機(jī)械性阻塞、炎癥刺激、分泌物潴留等原因之外[10], 細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)可以直接產(chǎn)生毒性作用損傷嗅神經(jīng)元細(xì)胞, 導(dǎo)致嗅覺障礙[11];目前廣泛認(rèn)可的嗅細(xì)胞的凋亡學(xué)說也被認(rèn)為是嗅覺障礙的重要因素[12]。

    研究表明, 神經(jīng)元很短的生命周期歸結(jié)于凋亡, 幾乎很少歸結(jié)于壞死, 嗅細(xì)胞是一種唯一直接與外界環(huán)境相接觸的能夠再生的雙極神經(jīng)元。正常情況下, 生物體內(nèi)嗅覺神經(jīng)元的再生和凋亡處于動(dòng)態(tài)平衡, 平衡一旦被破壞, 凋亡超過再生, 就會(huì)產(chǎn)生嗅覺障礙[11]。目前的研究顯示:急性鼻竇炎動(dòng)物模型的鼻腔嗅上皮中有顯著的凋亡細(xì)胞存在[11-13]。

    Kern等[14]在研究中發(fā)現(xiàn), 嗅覺功能正常者的嗅黏膜中, 嗅覺神經(jīng)元均存在凋亡, 而慢性鼻竇炎患者的嗅黏膜中嗅覺神經(jīng)元的凋亡更為顯著。國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)研究表明, 慢性鼻竇炎嗅覺障礙患者嗅黏膜中嗅覺神經(jīng)元減少以及再生能力減退與嗅覺障礙的程度密切相關(guān)[3, 11, 13]。

    米諾環(huán)素又稱二甲胺四環(huán)素或美滿環(huán)素, 是一個(gè)半合成的第二代四環(huán)素, 以往在臨床應(yīng)用并不廣泛;1998年Yrj?nheikki等[15]發(fā)現(xiàn), 米諾環(huán)素對(duì)腦缺血?jiǎng)游锬P陀猩窠?jīng)保護(hù)作用;此后, 人們陸續(xù)發(fā)現(xiàn)其在多種神經(jīng)疾病模型中均有神經(jīng)保護(hù)作用。同時(shí)還發(fā)現(xiàn), 米諾環(huán)素除了具有抗微生物特性外, 還具有抑制炎性反應(yīng)、小膠質(zhì)細(xì)胞激活、基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)、自由基瀑布效應(yīng)和抑制細(xì)胞凋亡等作用[16]。

    米諾環(huán)素自身除了具有較強(qiáng)的抗炎作用外, 其抗凋亡作用可能與阻止細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、細(xì)胞色素C(Cyt-C)和線粒體Smac/Diablo蛋白的釋放, 減輕線粒體的皺縮和腫脹抑制線粒體的死亡有關(guān)[11, 16], 同時(shí)米諾環(huán)素還能抑制IL-1β轉(zhuǎn)化酶(ICE)和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(caspase-3)的表達(dá), 降低ICE和caspase-3的活性[17]。另外, 米諾環(huán)素還能直接抑制小膠質(zhì)細(xì)胞激活, 穩(wěn)定線粒體膜, 減少線粒體對(duì)Cyt-C、Smac/Diablo蛋白和凋亡誘導(dǎo)分子(AIF)的通透性上調(diào)抗凋亡因子Bcl-2[18]。Michaelis等[19]發(fā)現(xiàn), 米諾環(huán)素還可以通過氨基末端激酶JNK通路抑制神經(jīng)元的凋亡。米諾環(huán)素還能顯著抑制一氧化氮和前列腺環(huán)素E2和環(huán)氧合酶-2的表達(dá), 從而減少氧自由基形成起到抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用。在本實(shí)驗(yàn)中, 鼻竇炎術(shù)后患者嗅覺在術(shù)后12周逐步恢復(fù), 與米諾環(huán)素的抗炎及抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用可能有直接關(guān)系。

    綜上所述, 鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后患者聯(lián)合米諾環(huán)素治療可以有效提高伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎炎患者術(shù)后的嗅覺功能, 為將來嗅覺障礙的治療提供了方向和參考, 為以后大樣本資料的研究提供了基礎(chǔ)。

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    [收稿日期:2019-10-22]

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