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    手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的臨床應(yīng)用

    2020-04-17 14:44:14譚宇順林明超姚鏗何子豪趙柏明
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2020年1期
    關(guān)鍵詞:手指

    譚宇順 林明超 姚鏗 何子豪 趙柏明

    【摘要】 目的 觀察手指皮膚缺損采取手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)的臨床治療效果。方法 100例手指皮膚缺損患者, 均接受手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療。觀察患者皮瓣的外觀、顏色及質(zhì)地。結(jié)果 隨訪(7.83±3.21)個(gè)月, 100例患者皮瓣全部成活, 其中15例患者皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)腫脹, 而且呈現(xiàn)紫紅色, 后經(jīng)過抬高患肢與放血、拆除蒂部縫合線以便適當(dāng)減壓等處理后, 皮瓣均轉(zhuǎn)為紅潤(rùn), 外觀滿意, 且和周圍皮膚相接近。其余85例患者皮瓣色澤紅潤(rùn), 外形佳, 質(zhì)地與彈性良好, 功能恢復(fù)良好。結(jié)論 手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的效果良好, 且操作簡(jiǎn)單、安全, 值得臨床推廣應(yīng)用。

    【關(guān)鍵詞】 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管;皮瓣修復(fù);手指;皮膚缺損

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.040

    臨床當(dāng)中, 手指皮膚缺損大多存在骨外露、神經(jīng)血管外露等情況, 造成患者手指皮膚缺損的原因多與切割、擠壓等有關(guān), 臨床治療此外傷主要采取皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。為達(dá)到更好的治療效果, 臨床上不斷優(yōu)化治療方法, 目的在于通過更小的供區(qū)損失獲得更好的修復(fù)效果[1]。在治療方法中, 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療得到相應(yīng)的應(yīng)用并取得了較好的效果, 該方法是傳統(tǒng)筋膜皮瓣的特殊類型, 其特點(diǎn)主要是多了一套皮神經(jīng)或淺靜脈鏈?zhǔn)轿呛蠣I(yíng)養(yǎng)血管叢, 其優(yōu)點(diǎn)是不影響血供且手術(shù)簡(jiǎn)單省時(shí)[2]。為研究手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的效果, 本院此次對(duì)2016年3月~2018年10月收治的100例手指皮膚缺損患者展開觀察, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2016年3月~2018年10月本院收治的100例手指皮膚缺損患者作為研究對(duì)象, 其中男65例, 女35例;平均年齡(47.7±4.5)歲;患者均為外傷導(dǎo)致手指皮膚缺損, 其中左手42例, 右手58例;損傷類型中, 切割傷33例, 擠壓傷36例, 撕脫傷31例;患者手部皮膚缺損范圍為1.5 cm×0.5 cm~5.2 cm×1.3 cm。

    1. 2 方法 行手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)中, 依據(jù)患者具體情況, 相應(yīng)采取不同手術(shù)方式, 即掌背或指背行手術(shù)。具體如下。

    1. 2. 1 選擇掌背行修復(fù)手術(shù) 先確立設(shè)計(jì)皮瓣軸線, 其為尺神經(jīng)皮支或者橈神經(jīng)伴行血管的走行。軸線確立后, 以示指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)、小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)、各手指指蹼中點(diǎn)的背側(cè)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。受區(qū)最近端距離旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的長(zhǎng)度要稍短于筋膜蒂的長(zhǎng)度[3]。再根據(jù)受區(qū)形狀的大小對(duì)掌背進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì), 但是要注意設(shè)計(jì)皮瓣的面積要略大于受區(qū)面積, 減少厚皮瓣張力。然后進(jìn)行皮瓣的游離, 先采用逆行切取方式, 再?gòu)慕钅ど箱J性游離, 一般情況下, 蒂為0.8~1.5 cm寬, 皮瓣和蒂部都有淺靜脈干與皮神經(jīng)[4]。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移到受區(qū)創(chuàng)面, 受區(qū)可直接拉攏縫合。適用于2~5指近、中節(jié)創(chuàng)面。

    1. 2. 2 選擇指背行修復(fù)手術(shù) 先確立中節(jié)指骨中心, 其為該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn), 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)確立后, 以指固有神經(jīng)背側(cè)支走行作為軸心線。在2~4近節(jié)橈背側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì), 但是, 要注意尺側(cè)不能超出指背中線, 橈側(cè)不能超出指?jìng)?cè)中線。然后將指近端皮膚切開至深筋膜層。再?gòu)慕钅\層表面沿著指背神經(jīng)走向進(jìn)行分離, 蒂為0.8~1.0 cm寬[5]。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移, 并覆蓋創(chuàng)面, 皮瓣供區(qū)行全厚皮片移植覆蓋。

    1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者皮瓣的外觀、顏色及質(zhì)地。

    2 結(jié)果

    隨訪(7.83±3.21)個(gè)月, 100例患者皮瓣全部成活, 其中15例患者皮瓣在術(shù)后出現(xiàn)腫脹, 而且呈現(xiàn)紫紅色, 后經(jīng)過抬高患肢與放血、拆除蒂部縫合線以便適當(dāng)減壓等處理后,?皮瓣均轉(zhuǎn)為紅潤(rùn), 外觀滿意, 且和周圍皮膚相接近。其余85例患者發(fā)現(xiàn)皮瓣色澤紅潤(rùn), 外形佳, 質(zhì)地與彈性良好, 功能恢復(fù)良好。

    3 討論

    手的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜, 同時(shí)也非常精細(xì), 一旦手部受到嚴(yán)重?cái)D壓、切割等發(fā)生缺損, 不但影響手部功能及美觀, 若沒有得到及時(shí)有效的處理和治療, 甚至可致殘。針對(duì)手指皮膚缺損, 當(dāng)下皮瓣修復(fù)因具有較強(qiáng)的抗感染能力、可封閉創(chuàng)面、防止肌肉等相關(guān)組織壞死等作用而被應(yīng)用于臨床中。關(guān)于手指皮膚缺損的治療, 具體探討如下。

    3. 1 手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)的選擇 手指皮膚缺損是臨床上較為常見的手外傷疾病, 其需用皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療。修復(fù)方法較多, 如V-Y皮瓣、任意帶蒂皮瓣等, 但治療周期較長(zhǎng), 對(duì)手指血運(yùn)會(huì)產(chǎn)生一定影響, 吻合血管皮瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大, 難以進(jìn)行廣泛推廣[6]。再加上隨著感覺神經(jīng)損傷及修復(fù)科學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步, 越加重視創(chuàng)面修復(fù)后的感覺功能重建或者恢復(fù)。如何在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)確?;颊呔植扛杏X功能的恢復(fù), 是外科醫(yī)生當(dāng)前亟需重點(diǎn)研究的課題, 而皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)很好地解決了這一難題。

    3. 2 解剖學(xué)基礎(chǔ) 手背皮膚感覺是由尺神經(jīng)腕背支及橈神經(jīng)淺支支配, 它們之間可互相補(bǔ)充血供。手指近節(jié)背皮膚感覺則由掌背神經(jīng)終末支形成的背神經(jīng)所支配, 而指固有神經(jīng)背側(cè)支支配中、末節(jié)指背, 指固有動(dòng)脈分支為手指皮膚供血, 且在近節(jié)近中1/3平面發(fā)出一背側(cè)支, 后經(jīng)指固有動(dòng)脈掌背面, 走行則從指?jìng)?cè)面斜向指背遠(yuǎn)端, 并向中節(jié)指背與背面發(fā)出2~5個(gè)分支。掌背皮神經(jīng)是由尺神經(jīng)腕背皮支與橈神經(jīng)兩部分構(gòu)成。有醫(yī)學(xué)研究證實(shí), 只要存在1條皮神經(jīng), 就必定會(huì)存在1條軸型動(dòng)脈伴行[7]。掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管則來自于掌背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、骨間背動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等。這些血管在神經(jīng)旁互相吻合構(gòu)成縱向血管網(wǎng)。指固有動(dòng)脈對(duì)手指背起主要供血作用, 關(guān)節(jié)周圍有大概4~6支關(guān)節(jié)穿支, 構(gòu)成神經(jīng)旁血管網(wǎng), 有部分分支和皮下組織、皮膚血管等相吻, 這為臨床上切取皮瓣的存活打下了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

    3. 3 注意事項(xiàng) ①皮瓣旋轉(zhuǎn)方向:在皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)要確保其軸線和皮神經(jīng)走行方向相同。②皮瓣切?。涸谇腥∑ぐ陼r(shí)應(yīng)在指伸肌腱膜淺面進(jìn)行解剖, 借此確保供區(qū)植皮成活。同時(shí), 皮瓣血管蒂部要包含皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管, 并留適宜寬度的深筋膜, 蒂一般為0.5~1.0 cm寬。這樣就可確保皮瓣血供。此外, 在條件允許的情況下, 可吻合皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)和受區(qū)神經(jīng), 從而更好恢復(fù)皮瓣感覺。③皮瓣蒂部位置的選擇:有深部血管穿支加入的地方宜作為皮瓣蒂部, 以確保皮神經(jīng)周圍血供系統(tǒng)和深部血管穿支吻合的完整性。而掌背皮神經(jīng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)在各指指蹼中點(diǎn)背側(cè)、示指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)、小指掌指關(guān)節(jié)的尺側(cè)。指背的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)宜選在靠近近指間關(guān)節(jié)近端, 確保血供。④術(shù)后觀察:在修復(fù)手術(shù)后, 應(yīng)對(duì)皮瓣靜脈回流情況進(jìn)行密切觀察, 內(nèi)容包括皮瓣是否青紫或腫脹, 一旦發(fā)現(xiàn)有此情況需及時(shí)拆除部分縫線, 從而達(dá)到引流、減壓的目的。具體的術(shù)后操作為, 抬高患肢, 并采取抗感染、抗凝血治療, 抗感染、抗凝血治療時(shí)間為1周。發(fā)生腫脹情況時(shí), 除拆除部分縫線外, 還可采取剪開皮瓣邊緣靜脈, 使靜脈血滲出后促進(jìn)皮瓣的血液循環(huán)[8-11]。此外, 手術(shù)后還需要做好敷料包扎固定, 以及協(xié)助患者患肢的康復(fù)訓(xùn)練。

    3. 4 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

    3. 4. 1 優(yōu)點(diǎn) ①此類皮瓣的質(zhì)地比較好, 手術(shù)不需要損失主干血管, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 切取容易, 成活率很高, 易于推廣。②一期完成后可恢復(fù)皮瓣感覺。

    3. 4. 2 缺點(diǎn) ①切取皮瓣后對(duì)指背供區(qū)感覺會(huì)有一些影響。②供區(qū)局部會(huì)遺留瘢痕。③不適合較大面積的手部皮膚缺損。

    綜上所述, 手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)治療手指皮膚缺損的療效確切, 其操作簡(jiǎn)單且安全, 是修復(fù)手指皮膚缺損較好的方法, 具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

    參考文獻(xiàn)

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    [11] 王彥亭, 孔慶立, 姚仁福, 等. 逆行蒂示指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)同指末端皮膚缺損的臨床應(yīng)用. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2014(34):67-68.

    [收稿日期:2019-06-21]

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