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    甲氨蝶呤聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)及宮腔球囊壓迫在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療中的臨床應(yīng)用

    2020-04-17 14:44:14莫翠新華海紅龍雁
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2020年1期
    關(guān)鍵詞:甲氨蝶呤

    莫翠新 華海紅 龍雁

    【摘要】 目的 探討在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中使用甲氨蝶呤術(shù)前處理、B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合術(shù)后宮腔球囊壓迫治療的臨床療效。方法 62例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象, 按照治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組, 每組31例。治療組入院后按50 mg/體表面積(m2)予以甲氨蝶呤肌內(nèi)注射, 3~5 d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 術(shù)中出血量多的患者留置球囊壓迫止血;對(duì)照組實(shí)施經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù), 術(shù)中給予局部注射垂體后葉素6~18 U止血。對(duì)比兩組治療效果、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平降至正常范圍的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道流血量、住院時(shí)間。結(jié)果 62例患者中共出現(xiàn)2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù):其中治療組1例因可疑子宮穿孔轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查;對(duì)照組1例因子宮下段粘連嚴(yán)重, 無(wú)法推開(kāi)膀胱, 手術(shù)視野小, 止血困難, 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;其他患者均治療成功。治療組患者血清β-HCG水平降至正常范圍的時(shí)間(13.4±2.9)d、手術(shù)時(shí)間(41.9±9.8)min、住院時(shí)間(16.2±0.3)d均短于對(duì)照組的(16.8±3.1)d、(56.9±12.1)min、(19.0±0.4)d, 術(shù)中出血量(20.9±5.8)ml及術(shù)后24 h陰道出血量(15.6±3.1)ml均少于對(duì)照組的(70.2±6.1)、(28.1±7.2)ml, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)。結(jié)論 術(shù)前給以甲氨蝶呤預(yù)處理, 使用B超引導(dǎo)下清宮術(shù), 術(shù)后宮腔球囊壓迫在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的作用顯著, 可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、且康復(fù)時(shí)間較短, 治療方法可行性高, 值得推廣。

    【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤;B超引導(dǎo)下清宮術(shù);宮腔球囊壓迫;剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.036

    剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的一種并發(fā)癥, 主要發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的孕婦, 是指胚胎于上次子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置著床, 屬于一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。誤診或者干預(yù)不及時(shí)容易導(dǎo)致子宮破裂、大出血甚至切除子宮等, 嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升以及近期我國(guó)二胎政策的放開(kāi), 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高。為探討有效地治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠并改進(jìn)其治療方法, 本研究選取本院2013~2018年62例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象, 分為治療組與對(duì)照組, 每組31例。治療組術(shù)前給予甲氨蝶呤預(yù)處理, 按50 mg/體表面積(m2)肌內(nèi)注射3~5 d后, 檢測(cè)血清β-HCG及胚胎局部血供降低后, 再在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 術(shù)后留置球囊壓迫止血;對(duì)照組行經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù), 術(shù)中給予局部注射垂體后葉素6~18 U止血。通過(guò)觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血量、住院時(shí)間, 從而探討甲氨蝶呤聯(lián)合B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)及宮腔球囊壓迫的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院2013~2018年收治的62例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象, 其中年齡22~40歲, 平均年齡(29.8±3.4)歲;停經(jīng)時(shí)間 40~72 d, 平均停經(jīng)時(shí)間(54.1±6.0)d;妊娠囊直徑1.4~2.3 cm, 平均妊娠囊直徑(1.8±0.2)cm;血清β-HCG水平為8162.2~27503.1 mIU/ml;孕囊位于膀胱以及子宮前壁之間, 宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物, 且B超監(jiān)測(cè)孕囊周邊存在供血的血流信號(hào), 同時(shí)子宮前壁在矢狀切面上不連續(xù)。所有入選患者均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前均征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意, 家屬同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。按照治療方法的不同將患者分為治療組與對(duì)照組, 每組31例。

    1. 2 方法 治療組入院后予以甲氨蝶呤按50 mg/體表面積(m2)肌內(nèi)注射3~5 d后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 術(shù)后留置球囊壓迫止血。對(duì)照組接受經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù):環(huán)形切開(kāi)陰道前壁與陰道宮頸交界處黏膜, 分離膀胱宮頸間隙, 于腹膜返折處剪開(kāi)子宮前腹膜, 暴露子宮下段及瘢痕病灶處, 瘢痕處一般呈局部紫藍(lán)色稍隆起灶, 于瘢痕病灶周?chē)植孔⑸浯贵w后葉素6~18 U, 然后切除瘢痕妊娠病灶, 并修補(bǔ)子宮切口。

    1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察比較兩組治療情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道流血量、住院時(shí)間。術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄兩組血清β-HCG水平, 統(tǒng)計(jì)其從術(shù)后降至正常范圍的時(shí)間, 并比較。治療成功判定標(biāo)準(zhǔn):血清β-HCG水平逐漸下降至正常, 局部包塊消失且無(wú)異常血流, 月經(jīng)恢復(fù)正常。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組治療情況對(duì)比 62例患者中共出現(xiàn)2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù):其中治療組1例因可疑子宮穿孔轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查;對(duì)照組1例因子宮下段粘連嚴(yán)重, 無(wú)法推開(kāi)膀胱, 手術(shù)視野小, 止血困難, 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;其他患者均治療成功。

    2. 2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比 治療組患者血清β-HCG水平降至正常范圍的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量及術(shù)后24 h陰道出血量均少于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

    3 討論

    近年來(lái), 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高, 這與剖宮產(chǎn)率的攀升以及二胎政策的放開(kāi)都密切相關(guān)。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠僅表現(xiàn)為陰道流血及腹痛等, 容易誤診, 嚴(yán)重者出現(xiàn)子宮破裂、大出血而危及患者生命。因此, 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠一旦確診, 就應(yīng)及時(shí)殺滅胚胎, 排出胚胎, 以達(dá)到有效保護(hù)女性患者的子宮、降低生育風(fēng)險(xiǎn)的目的[2]。作為葉酸還原酶抑制劑的代表藥物甲氨蝶呤主要通過(guò)抑制二氫葉酸轉(zhuǎn)化為有活性的四氫葉酸, 達(dá)到抑制嘌呤及嘧啶的生成, 從而達(dá)到殺滅胚胎的作用[3]。應(yīng)用甲氨蝶呤的主要作用就是通過(guò)干擾核酸合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂等而達(dá)到治療的目的。由于絨毛組織種植比較深, 因此需進(jìn)行深層清除, 需要進(jìn)一步清宮, 徹底清除殘余妊娠組織。若實(shí)施宮腔鏡手術(shù), 因本身存在子宮瘢痕的因素, 術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)大, 加大了止血難度, 手術(shù)失敗率也較高[4]。臨床上也常用到經(jīng)陰式瘢痕妊娠切除術(shù), 但該手術(shù)創(chuàng)傷大, 傷口愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng), 患者的治療費(fèi)用也較高[5]。本研究通過(guò)B超引導(dǎo)下清晰定位胚胎著床部位, 為徹底清宮提供可靠手段, 利于完整將胚胎清除干凈, 術(shù)后利用球囊局部壓迫減少出血, 達(dá)到避免損傷宮腔其他部位和內(nèi)膜, 利于生育功能良好恢復(fù)的目的[6]。本研究對(duì)31例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)及球囊壓迫治療, 即通過(guò)借助藥物治療先破壞絨毛、降低局部血供等作用[7], 以降低后期手術(shù)止血的難度, 再利用B超定位妊娠組織所在的部位, 清宮后再行宮腔球囊局部壓迫減少出血等治療, 療效確切。對(duì)照組使用了垂體后葉素, 垂體后葉素為動(dòng)物腦垂體后葉中提得的水溶性成分, 微量泵入血管, 作用迅速, 通過(guò)收縮子宮肌肉、強(qiáng)烈收縮血管使得局部血流明顯下降來(lái)達(dá)到止血作用。有研究表明, 垂體后葉素可應(yīng)用于腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)等, 術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素能減少出血[8], 有效縮短手術(shù)時(shí)間, 但同時(shí)其也有抗利尿和升高血壓作用, 因其有強(qiáng)烈縮血管的作用, 因此在合并妊娠期高血壓、高齡孕婦中的應(yīng)用受到一定限制。相對(duì)于垂體后葉素, 球囊壓迫屬于非侵入性的止血措施, 球囊自身柔軟且有彈性, 符合宮腔形態(tài), 能夠?qū)Τ鲅恢眠M(jìn)行壓迫, 具有顯著的止血效果, 具有定位準(zhǔn)確、有效止血等優(yōu)點(diǎn), 提高了治療成功率[9-12]。另外, 導(dǎo)尿管尾端與引流袋相連, 便于對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后出血量的觀(guān)察, 與傳統(tǒng)宮腔內(nèi)紗條填塞相比, 其感染幾率較小, 這樣可以有效地促進(jìn)患者恢復(fù), 較好地保護(hù)患者的生育能力, 效果可靠, 值得推廣。

    綜上所述, 術(shù)前給以甲氨蝶呤預(yù)處理, 使用B超引導(dǎo)下清宮術(shù), 術(shù)后宮腔球囊壓迫在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的作用顯著, 可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、且康復(fù)時(shí)間較短, 治療方法可行性高, 值得推廣。

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    [收稿日期:2019-04-12]

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