蛋白Z、蛋白Z依賴蛋白酶抑制劑及其他凝血指標(biāo)與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性分析

羅曉華，郭曉珮，黃玉蓮，史 娜，谷存華，魏心怡

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）嚴(yán)重危害母兒健康，發(fā)病率高達(dá)5%～12%[1]，全球因HDP死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%~16%[2]。HDP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前公認(rèn)的學(xué)說認(rèn)為在妊娠早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足致胎盤淺著床[3]，至妊娠中晚期因胎盤及免疫等因素導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等臨床表現(xiàn)。目前研究發(fā)現(xiàn)HDP患者往往同時(shí)有凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)的紊亂，異常的高凝狀態(tài)易使血管內(nèi)微血栓形成，進(jìn)一步影響重要器官灌流，從而嚴(yán)重影響患者的妊娠結(jié)局。本研究旨在比較參與凝血的相關(guān)因子血清蛋白Z（PZ）、蛋白Z依賴蛋白酶抑制劑（ZPI）及其他相關(guān)凝血指標(biāo)[蛋白 C（PC）、蛋白 S（PS）]水平在 HDP婦女中的變化，探討機(jī)體凝血系統(tǒng)異常與疾病發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為HDP的診斷、治療提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年6月—2018年12月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（我院）行圍生保健確診為HDP的妊娠期婦女60例為HDP組，按照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》疾病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[1]又分為妊娠期高血壓組（25例）和子癇前期（PE）組（35例），另外選取健康妊娠期婦女50例為正常妊娠組，選取我院門診妊娠前體檢的未孕育齡期婦女30例為正常未孕組。各組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均為單胎妊娠；②臨床資料記錄完整；③近1個(gè)月內(nèi)未用任何影響凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓患者；②多胎妊娠；③合并糖尿病、肝腎功能不全、心功能異常、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重疾病者；④華法林治療，使用過雌激素、避孕藥、抗凝劑、炎癥抑制劑等藥物。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集 所有研究對(duì)象抽取空腹外周靜脈血3 mL 2份并分別置于含有枸櫞酸鈉抗凝劑（抗凝劑與血液比例為1∶9）的試管內(nèi)，1份標(biāo)本在采集后的30 min內(nèi)以3 500×g離心5 min，取上層血清放置于-80℃冰箱儲(chǔ)存。另1份標(biāo)本立即使用PS及PC試劑盒檢測(cè)。

1.3.2 檢測(cè)方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法檢測(cè)血清PZ、ZPI水平。試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，冰凍血漿標(biāo)本于實(shí)驗(yàn)前取出，快速復(fù)融，嚴(yán)格按照試劑盒及儀器使用說明操作。采用凝固法檢測(cè)血漿樣本中的PS、PC水平，試劑盒由沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)（北京）有限公司提供，采集新鮮抽取的靜脈血，嚴(yán)格按照試劑盒及儀器說明操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析血清PZ、ZPI、PS、PC水平與疾病的相關(guān)性，繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評(píng)價(jià)其對(duì)疾病的診斷價(jià)值，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）。所有檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組PZ、ZPI、PS、PC水平比較HDP組血清PZ、ZPI水平均低于正常妊娠組，正常妊娠組血清PZ、ZPI水平高于正常未孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。HDP組PS、PC水平均低于正常妊娠組和正常未孕組（均P＜0.05），正常妊娠組與正常未孕組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 3 組患者一般資料比較 [M（P25，P75）]

表2 3 組 PZ、ZPI、PS、PC 水平比較 （±s）

表2 3 組 PZ、ZPI、PS、PC 水平比較 （±s）

組別nPZ（ng/mL）ZPI（ng/mL）PS（%）PC（%）HDP 組① 60 21.68±8.15 10.37±1.95 45.56±9.00 95.13±24.93正常妊娠組② 50 41.55±6.24 18.04±1.52 51.37±18.37 110.93±20.94正常未孕組③ 30 29.57±6.66 9.96±2.63 53.23±16.98 110.38±20.85 F 103.940 249.892 3.504 8.068 P 0.000 0.000 0.033 0.000組間比P①∶② 0.000 0.000 0.041 0.000②∶③ 0.000 0.000 0.586 0.918①∶③ 0.000 0.362 0.021 0.003

2.2 妊娠期高血壓組及PE組各指標(biāo)水平比較將HDP組分為妊娠期高血壓組和PE組，PE組PZ、ZPI水平均低于妊娠期高血壓組（均P＜0.05），2組PS、PC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 2 組 PZ、ZPI、PS、PC 比較 （±s）

表3 2 組 PZ、ZPI、PS、PC 比較 （±s）

組別nPZ（ng/mL）ZPI（ng/mL）PS（%）PC（%）妊娠期高血壓組 25 27.76±7.59 10.95±1.96 44.91±9.03 91.72±26.65 PE 組 35 17.34±5.30 9.95±1.87 46.03±9.09 97.57±23.73 t 5.914 2.014 0.470 0.894 P 0.000 0.049 0.640 0.375

2.3 PZ、ZPI、PS、PC 水平與 HDP的相關(guān)性分析血清PZ、ZPI水平與HDP呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r分別為-0.687 和-0.444，均 P=0.000）。血漿PC水平與HDP 呈負(fù)相關(guān)（r為-0.304，P=0.000），血漿PS水平與HDP無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 PZ、ZPI、PC診斷的ROC曲線分析PZ、ZPI、PC對(duì)HDP診斷的最佳截?cái)嘀捣謩e為31.52 ng/mL、14.54 ng/mL、108.08%，AUC 分別為 0.901（95%CI：0.853 ～0.948）、0.759 （95%CI：0.676 ～0.841）、0.677（95%CI：0.586～0.769）。見表4 和圖 1。

表4 PZ、ZPI、PC對(duì)HDCP的診斷價(jià)值分析

3 討論

圖1 PZ、ZPI、PC診斷HDP的ROC曲線

3.1 PZ、ZPI水平與HDP的相關(guān)性PZ是一種維生素K依賴血漿蛋白，能夠促進(jìn)凝血酶與磷脂表面的結(jié)合以促進(jìn)血液凝固，同時(shí)也是ZPI的輔助因子，兩者形成復(fù)合物共同抑制凝血因子Ⅹ活性，發(fā)揮間接抗凝的作用[4-5]。由于PZ、ZPI在凝血、抗凝過程中發(fā)揮重要作用，成為目前研究的新熱點(diǎn)。Gowri等[6]研究發(fā)現(xiàn)妊娠期婦女PZ水平進(jìn)行性升高，而Erez等[7]研究發(fā)現(xiàn)PE患者PZ水平明顯降低，PZ缺乏與妊娠并發(fā)癥關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，HDP組血清PZ、ZPI水平與正常妊娠組相比下降，且與HDP呈負(fù)相關(guān)，提示血清PZ、ZPI水平下降可能是HDP發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，兩者水平降低加重機(jī)體的高凝狀態(tài)，對(duì)防止分娩時(shí)大出血是一種保護(hù)，但同時(shí)也增加了小血管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，影響母兒胎盤間血液供應(yīng)，引起HDP的發(fā)生。進(jìn)一步對(duì)HDP組中的2個(gè)亞組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PE組血清PZ、ZPI水平明顯低于妊娠期高血壓組，提示HDP發(fā)病的嚴(yán)重程度與PZ、ZPI水平的進(jìn)一步降低相關(guān)，推測(cè)血清PZ、ZPI水平在一定程度上可作為診斷罹患妊娠期高血壓及判斷HDP進(jìn)展程度的指標(biāo)。

本研究為進(jìn)一步了解血清PZ、ZPI對(duì)HDP的診斷價(jià)值，繪制ROC曲線得出PZ、ZPI的AUC分別為0.901 （95%CI：0.853～0.948） 和 0.759 （95%CI：0.676～0.841），截?cái)嘀捣謩e為31.52 ng/mL和14.54 ng/mL，作為診斷HDP的臨界值，PZ的敏感度、特異度分別為0.850和0.750，ZPI的敏感度、特異度分別為0.967和0.629。PZ的AUC大于0.9，表示其對(duì)HDP的診斷準(zhǔn)確率較高，診斷價(jià)值大，但截?cái)嘀档臏?zhǔn)確性需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證。

郝艷華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠過程中血清PZ、ZPI水平的升高有助于抑制升高的凝血因子Ⅹ水平，降低胎盤血栓形成，發(fā)揮代償保護(hù)作用。本研究中正常妊娠組血清PZ、ZPI水平均高于正常未孕組（P＜0.05），這與上述報(bào)道結(jié)論一致。但Bretelle等[9]研究結(jié)果顯示正常孕婦血清PZ水平與未孕婦女和PE孕婦比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究的結(jié)果不一致，需要進(jìn)一步大樣本的研究驗(yàn)證。

3.2 PS、PC水平與HDP的相關(guān)性PS是一種主要由肝細(xì)胞生成的天然抗凝劑[10]，不僅可作為活化PC的輔助因子，促進(jìn)凝血因子Ⅴa和Ⅷa的滅活、參與抗凝，還可直接抑制凝血酶原蛋白酶復(fù)合物的形成，血漿PS、PC水平的改變會(huì)影響凝血-抗凝機(jī)制平衡，與血栓形成密切相關(guān)。李蕾等[11]報(bào)道PS、PC與血栓形成密切相關(guān)，血漿中PC及PS水平降低會(huì)使患者血清處于高凝狀態(tài)進(jìn)而形成血栓。王楠等[12]報(bào)道，與正常妊娠孕婦相比，PE孕婦的血漿PS水平明顯下降。

本研究中正常妊娠組與正常未孕組相比無明顯差異，提示妊娠對(duì)于PC、PS水平影響不大，而HDP組患者血漿中的PC、PS水平明顯低于正常妊娠組（P＜0.05），PC水平與HDP呈負(fù)相關(guān)，提示PC抗凝系統(tǒng)的異常，特別是PC水平降低可能是HDP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即患者血液中生理性抗凝血物質(zhì)減少，PC及PS水平降低，血清處于高凝狀態(tài)，促使血管內(nèi)微血栓形成，進(jìn)一步影響重要器官灌流，從而導(dǎo)致HDP的發(fā)生。

本研究為進(jìn)一步了解血清PC對(duì)HDP的診斷價(jià)值，繪制ROC曲線得出PC的AUC為0.677（95%CI：0.586～0.769），截?cái)嘀禐?108.08%，作為診斷 HDP 的臨界值，PC的敏感度、特異度分別為0.800和0.587。

本研究中，妊娠期高血壓組與PE組相比較，血清PS、PC水平無顯著差異，提示隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，PS、PC水平變化不明顯?？梢娧錚S、PC水平在一定程度上可用于判斷HDP的發(fā)生，對(duì)于HDP嚴(yán)重程度的評(píng)估意義有限。

綜上所述，凝血指標(biāo)檢測(cè)可反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)，通過對(duì)妊娠期婦女血清PZ、ZPI及血漿PS、PC等相關(guān)凝血因子的監(jiān)測(cè)，可以及早發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)的異常，從而可以進(jìn)行早期干預(yù)治療，最大程度地減少HDP的并發(fā)癥。