孕產(chǎn)婦危重事件發(fā)生率及防控策略研究進(jìn)展

陳如意，邵 勇

2018年第二屆孕產(chǎn)婦和新生兒衛(wèi)生國際會議指出，中低收入國家的孕產(chǎn)婦死亡率和孕產(chǎn)婦危重事件發(fā)生率（severe maternal morbidity，SMM）明顯高于高收入國家，SMM不僅危及孕產(chǎn)婦生命，也使其胎兒或新生兒的生命受到威脅。SMM通常是可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡的先兆，SMM的流行情況可以為圍生期健康提供更全面的信息[1]，是監(jiān)測孕產(chǎn)婦結(jié)局的一種方法[2]，是改善孕產(chǎn)婦結(jié)局的公認(rèn)指標(biāo)[3]。以降低可預(yù)防的SMM為目標(biāo)，控制SMM進(jìn)展，不僅能降低孕產(chǎn)婦死亡率，也能改善新生兒結(jié)局[4]。許多國家開始將SMM作為評價產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。本文將近年SMM的研究進(jìn)展綜述如下。

1 SMM

1.1 定義目前全球尚缺乏SMM的標(biāo)準(zhǔn)定義[4]。2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）對SMM的定義為：在妊娠期和產(chǎn)后42 d內(nèi)，如果沒有及時、有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)就會發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的事件[5]。2012年，Tuncalp等[6]對SMM的系統(tǒng)綜述指出，大多數(shù)文獻(xiàn)都將SMM定義為幾乎快要死亡了但由于偶然機(jī)會或由于受到良好護(hù)理而幸存下來的婦女。2014年，Callaghan等[7]將SMM定義為所有入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）超過24 h或接受了4個單位或更多單位血液輸入的孕產(chǎn)婦。2018年，Ray等[8]指出SMM是在妊娠期間或分娩后42 d內(nèi)發(fā)生的危及生命或致殘性疾病、器官功能障礙或接受侵入性治療等事件，這些事件是通過孕產(chǎn)婦經(jīng)歷病情從高危、危重一直到死亡的動態(tài)過程確定的。SMM的診斷分為3大類，①以疾病為主的診斷：嚴(yán)重子癇前期/子癇、敗血癥、子宮破裂、嚴(yán)重流產(chǎn)并發(fā)癥等；②以器官衰竭為主的診斷：多系統(tǒng)衰竭或嚴(yán)重的器官功能衰竭（如呼吸、心臟或腎臟衰竭等）；③以干預(yù)手段為主的診斷：明確需要干預(yù)或復(fù)蘇的患者，如子宮切除、氣管插管、入住ICU、輸血、血管介入等。根據(jù)既往國際上對SMM的描述和診斷分類，筆者將SMM總結(jié)為孕產(chǎn)婦危重事件發(fā)生率。國內(nèi)既往文獻(xiàn)中認(rèn)可maternal near miss及severe acute maternal是同一含義，指的是經(jīng)歷過嚴(yán)重并發(fā)癥，瀕臨死亡卻最終幸存的婦女，用危重孕產(chǎn)婦來指代[9]。但實(shí)際上1991年Stones等[10]已經(jīng)將near miss morbidity的含義與maternal morbidity聯(lián)系起來，認(rèn)可是同一含義?？梢妵H上慣用的maternal morbidity，severe maternal morbidity，severe acute maternal morbidity，maternal near miss morbidity 實(shí)際上均為同一含義，可互換。我國文獻(xiàn)對SMM通常解釋為“孕產(chǎn)婦經(jīng)歷嚴(yán)重并發(fā)癥幸免死亡的發(fā)病率”或“危重孕產(chǎn)婦發(fā)病率”、“危重孕產(chǎn)婦疾病”，但這并不完全符合英文原文所要傳遞的信息，危重孕產(chǎn)婦的含義也僅僅包括產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥。根據(jù)SMM的診斷分類，不僅包括并發(fā)癥，還有合并癥和干預(yù)手段，可以將之總結(jié)為孕產(chǎn)婦危重事件發(fā)生率。筆者建議將既往國內(nèi)通用的危重孕產(chǎn)婦改為孕產(chǎn)婦危重事件，SMM可最終確認(rèn)為孕產(chǎn)婦危重事件發(fā)生率這一翻譯，不僅更能貼合原來的英文含義，且能讓人們更清晰明白這個詞語的意義。

1.2 孕產(chǎn)婦危重事件排序2018年Ray等[8]收集了2002年4月—2017年2月加拿大安大略省醫(yī)院的分娩數(shù)據(jù)，對所有活產(chǎn)和死產(chǎn)的數(shù)據(jù)做基于人群的隊列研究，探討SMM與孕產(chǎn)婦死亡之間的關(guān)系。根據(jù)孕產(chǎn)婦死亡率從高到低對應(yīng)的孕產(chǎn)婦危重事件排序依次為：透析、肝衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦血管疾病、成人呼吸窘迫綜合征、血管介入、產(chǎn)時出血伴凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、急性脂肪肝合并肝移植、產(chǎn)科休克、心臟病、分娩并發(fā)癥或手術(shù)并發(fā)癥、產(chǎn)時出血并輸血、產(chǎn)科栓塞、胎盤早剝伴凝血功能障礙、ICU入住、子宮切除術(shù)、子宮/盆腔血管輸血術(shù)、產(chǎn)后出血并輸血、產(chǎn)后敗血癥、腦水腫或昏迷、子宮破裂輸血、腦靜脈血栓形成、麻醉引起的肺/心臟/中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、生產(chǎn)期間的敗血癥、驚厥、膀胱/尿道/腸的修復(fù)、前置胎盤合并輸血、重度子癇前期或HELLP綜合征、刮宮術(shù)合并輸血、急腹癥、剖宮產(chǎn)傷口再縫合、鐮狀細(xì)胞貧血伴危象、子宮內(nèi)翻人工矯正術(shù)、嚴(yán)重的精神病、產(chǎn)前出血并凝血功能障礙、切口血腫清除合并輸血、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、氣管切開輔助通氣等。

1.3 高危因素Howland等[11]分析2008—2012年紐約市孕產(chǎn)婦資料發(fā)現(xiàn)，SMM的增加與下列因素有關(guān)：高齡（40歲以上），孕前肥胖癥（肥胖Ⅲ級），既往慢性病史（高血壓、糖尿病或心臟疾病），剖宮產(chǎn)，未接受產(chǎn)前檢查，多胎等。2016年，Moreira等[12]在巴西進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，SMM與產(chǎn)婦高齡、教育水平低、缺乏產(chǎn)前護(hù)理、缺乏政府提供的財政援助呈正相關(guān)。

2 SMM的防控策略

在SMM逐漸替代孕產(chǎn)婦死亡率成為產(chǎn)科質(zhì)量評估有效指標(biāo)的情況下，降低SMM成為目前需要面臨的問題[13]。

2.1 常規(guī)策略主要是提高婦女健康水平，改善公共政策和醫(yī)療條件[14]。具體包括6項(xiàng)措施：擴(kuò)大公共衛(wèi)生政策的宣傳教育；加強(qiáng)孕婦的健康教育；加強(qiáng)社會的精神衛(wèi)生支持；通過降低剖宮產(chǎn)率減少術(shù)后并發(fā)癥；加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪時間的安排；提高產(chǎn)后護(hù)理質(zhì)量。

2.2 避免醫(yī)療相關(guān)的延遲美國疾病控制中心（CDC）的科學(xué)家對2013—2017年美國13個州的孕產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行了逐一審查顯示，如果對患者、社區(qū)、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生設(shè)施和（或）系統(tǒng)因素進(jìn)行一個或多個合理的更改，就有可能避免死亡，大約60%的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的[15]。1994年Thaddeus等[16]對醫(yī)療相關(guān)的延遲進(jìn)行分類，①就醫(yī)決定延遲：患者一拖再拖，缺乏去醫(yī)院的決心，或家庭貧困，推遲從家里出發(fā)到醫(yī)院；②路途延遲：缺乏運(yùn)輸工具，缺少道路，交通擁堵，或缺乏交通費(fèi)用，患者延遲到達(dá)醫(yī)院；③醫(yī)院延遲：入院后醫(yī)院管理延遲，缺少或者延遲準(zhǔn)備物資和設(shè)備，人為判斷病情失誤，延遲轉(zhuǎn)診到達(dá)上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Gebretsadik等[17]分析埃塞俄比亞某綜合醫(yī)院2016年1月—2017年8月發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡資料發(fā)現(xiàn)，死亡的孕產(chǎn)婦均經(jīng)歷了各種各樣的延遲，最常發(fā)生的延遲為醫(yī)院延遲，其次是路途延遲。而影響孕產(chǎn)婦結(jié)局的因素按時間順序?yàn)椋孩倩颊叩木歪t(yī)決定；②確定并運(yùn)送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③接受適當(dāng)治療的時間[18]。社會經(jīng)濟(jì)和文化因素、相關(guān)設(shè)施的可及性和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量可能獨(dú)立影響這三種因素延誤的時間長度[19]。這種所謂的三延遲模型表明，孕產(chǎn)婦死亡不僅是由于缺乏經(jīng)濟(jì)和人力資源造成的，而且是許多相互聯(lián)系的因素造成的。如果這些因素中的任何一個因素導(dǎo)致不必要的延誤，則很可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦危重事件和死亡的發(fā)生。例如患者或家屬無法識別病情緊急情況，可能會延遲尋求醫(yī)療服務(wù)的決定。另外，在不同地區(qū)文化習(xí)俗中，婦女的地位會影響其就醫(yī)和醫(yī)療方案的實(shí)施[20-21]。

避免醫(yī)療相關(guān)的延遲可大幅度降低孕產(chǎn)婦死亡率[22]。如果要最大程度地減少延遲，需要對應(yīng)急系統(tǒng)進(jìn)行重大的基礎(chǔ)設(shè)施變更，但這對資源匱乏的地區(qū)來說難度很大。中低收入國家可將策略調(diào)整至緊急情況應(yīng)對系統(tǒng)和倡導(dǎo)全民醫(yī)療保健。在社區(qū)提供基本急救系統(tǒng)和監(jiān)控以確保提供緊急服務(wù)，從而抓住生存鏈的關(guān)鍵時間點(diǎn)，這對改善孕產(chǎn)婦結(jié)局是非常有效的。最經(jīng)濟(jì)有效的措施是培訓(xùn)孕產(chǎn)婦及社區(qū)衛(wèi)生工作者對緊急情況的識別和處理方法，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的緊急培訓(xùn)課程，如WHO的緊急診斷評估和治療培訓(xùn)課程（Emergency Triage Assessment and Treatment）已被證實(shí)可大幅降低SMM和孕產(chǎn)婦死亡率，這無需在物質(zhì)基礎(chǔ)設(shè)施上進(jìn)行任何重大投資[23-25]。

2.3 孕產(chǎn)婦早期預(yù)警近十余年，各個國家陸續(xù)研發(fā)不同的孕產(chǎn)婦早期預(yù)警工具[26]，對孕產(chǎn)婦危重事件的早期識別、干預(yù)以及改善妊娠結(jié)局起到了積極的作用。預(yù)警代表早期的監(jiān)控，即檢測到異常并在異常出現(xiàn)時觸發(fā)反應(yīng)。預(yù)警系統(tǒng)也有幾種類型，包括單參數(shù)系統(tǒng)和綜合加權(quán)評分系統(tǒng)。單參數(shù)系統(tǒng)定義異常生理參數(shù)，任何情況下單個參數(shù)測量異常都要進(jìn)行床旁醫(yī)學(xué)評估。相比之下，綜合加權(quán)評分系統(tǒng)是多參數(shù)的評估工具，護(hù)士分配各參數(shù)的分值，所有測量參數(shù)的總分用來確定惡化的可能性。在美國，單參數(shù)評分系統(tǒng)比綜合加權(quán)評分系統(tǒng)更實(shí)用。Carle等[27]收集1995—2008年英國入住ICU的產(chǎn)科患者的生理數(shù)據(jù)，分析了預(yù)測孕產(chǎn)婦死亡的評分，發(fā)現(xiàn)綜合加權(quán)評分系統(tǒng)的復(fù)雜性決定了其難以被常規(guī)使用，而簡化的臨床評分更實(shí)用。2014年，美國孕產(chǎn)婦安全聯(lián)盟為降低可預(yù)防的SMM和孕產(chǎn)婦死亡率，通過對孕產(chǎn)婦出血、高血壓危象、敗血癥、靜脈血栓栓塞和心力衰竭等死亡病例的回顧，經(jīng)多學(xué)科工作組反復(fù)審查，對孕產(chǎn)婦危重事件早期預(yù)警的生命體征的觸發(fā)因素達(dá)成了共識，如果產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員通過早期識別和處理這些觸發(fā)因素，可避免發(fā)生孕產(chǎn)婦危重事件，從而改善孕產(chǎn)婦的安全；早期預(yù)警的生命體征：①收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞160 mmHg，②舒張壓＞100 mmHg，③心率＜50次/min或＞120次/min，④呼吸＜10次/min或＞30次/min，⑤血氧飽和度＜95%，⑥少尿（尿量＜35 mL/h，持續(xù)2 h以上），⑦母親躁動、意識錯亂（精神混亂）或無反應(yīng)，⑧子癇前期患者報告頭痛不緩解或呼吸急促[28]。當(dāng)然這些觸發(fā)因素并不能包括產(chǎn)科醫(yī)生會面臨的所有情況，并不能取代產(chǎn)科醫(yī)生對患者病情的判斷，對產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員來說，隨時加強(qiáng)對患者病情的關(guān)注是最核心的安全原則。

2016年，美國加利福尼亞Shields等[13]應(yīng)用6種早期預(yù)警觸發(fā)工具結(jié)合7所試點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入ICU的孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，制定出了孕產(chǎn)婦早期預(yù)警觸發(fā)工具（maternal early warning trigger tool，MEWT），切實(shí)降低了SMM。MEWT是一套臨床篩查路徑，目的在于早期發(fā)現(xiàn)、評估孕產(chǎn)婦的異常情況并及時給予治療。此工具主要著眼于4個常見的孕產(chǎn)婦合并癥：感染、心肺功能不全、子癇前期-高血壓和出血。MEWT觸發(fā)的嚴(yán)重程度級別包括嚴(yán)重和較嚴(yán)重，見表1。篩查結(jié)果陽性（嚴(yán)重或較嚴(yán)重）應(yīng)立即給予評估與治療。Clare等[27]在6家醫(yī)院試用MEWT，結(jié)果顯示，使用MEWT使SMM降低了18.4%，綜合患病率降低了13.6%。目前，MEWT已廣泛應(yīng)用于美國的分娩機(jī)構(gòu)。

表1 MEWT觸發(fā)的嚴(yán)重程度級別

3 結(jié)語

SMM即既往文獻(xiàn)常提到的危重孕產(chǎn)婦發(fā)病率，通常是可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡的先兆，已成為監(jiān)測和改善孕產(chǎn)婦結(jié)局的公認(rèn)指標(biāo)，許多國家開始將SMM作為評價產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一?？刂圃挟a(chǎn)婦危重事件的發(fā)生和發(fā)展，可降低孕產(chǎn)婦死亡率。防控SMM除了常規(guī)策略外，避免醫(yī)療相關(guān)的延遲、使用MEWT有重要價值，值得臨床關(guān)注。