經(jīng)腹超聲與MRI對(duì)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院超聲科(廣東 佛山 528251)

梁艷玲 何嘉輝 汪勁松 周 璇 盧慧鳴

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要指孕囊著床于孕婦剖宮產(chǎn)切口部位，早期不會(huì)產(chǎn)生特異性表現(xiàn)[1]。如果延誤診斷或未及時(shí)有效處理瘢痕妊娠，較易導(dǎo)致子宮破裂與大出血事件，情況嚴(yán)重時(shí)可危及孕婦生命[2-3]。故臨床早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠，對(duì)指導(dǎo)及時(shí)實(shí)施有效治療方案具有重要意義。現(xiàn)階段，瘢痕妊娠診斷主要依靠觀察臨床表現(xiàn)、詢問(wèn)病史、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查與病理學(xué)檢查等方式[4-5]。其中，影像學(xué)檢查手段在早期診斷瘢痕妊娠中的作用越來(lái)越重要。本文以60例擬診瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，探討經(jīng)腹超聲與磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月～2019年3月收治的60例擬診瘢痕妊娠患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料完整；②對(duì)研究完全知情，簽署知情同意書(shū)；③本次研究符合本院倫理委員會(huì)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)，不能行MRI檢查；②合并卵巢病變、子宮肌瘤或者子宮腺肌癥等。年齡24～42歲，平均(29.67±3.12)歲，產(chǎn)次：7例2次剖宮產(chǎn)，53例1次剖宮產(chǎn)；陰道流血癥狀：12例無(wú)，48例有；均有停經(jīng)史，并且停經(jīng)時(shí)間34～83天，平均(47.39±5.04)天。

1.2 方法經(jīng)腹超聲檢查：采取彩色多普勒超聲檢查儀(型號(hào)：Philips EPIQ 5)超聲診斷儀，并將探頭頻率設(shè)置為3～5MHz，然后常規(guī)檢查患者子宮及附件情況，詳細(xì)觀察孕囊所處位置、大小、內(nèi)部回聲及其與剖宮產(chǎn)瘢痕部位的關(guān)系、周邊血流信號(hào)狀態(tài)、孕囊前部基層、宮頸與宮腔等。MRI檢查：采取MRI掃描儀(型號(hào)：SIGNA HDe 1.5T)，選擇腹部線控陣線圈，并取仰臥位掃描，其中層厚與層間距分別為6mm、1.0mm，層數(shù)20～40層，予以MRI常規(guī)掃描，包括橫斷面快速自旋回波(Fast Spin Echo，F(xiàn)SE) T1WI [重復(fù)時(shí)間(time of repetition，TR)575.0ms，回波時(shí)間(time of echo，TE)7.4ms，回波鏈長(zhǎng)度(echo train length，ETL)3]，橫斷面、冠狀面以及矢狀面短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery，STIR)[TR與TE分別為3050ms、68ms，ETL16]，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image，DWI)(TR與TE分別為4000ms、65.5ms，b=1000s/mm2)。增強(qiáng)掃描則需經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA造影劑。超聲檢查主要由2位經(jīng)驗(yàn)豐富高年資主治醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，MRI圖像分析依據(jù)雙盲發(fā)原則，安排2位經(jīng)驗(yàn)豐富高年資主治醫(yī)師分別進(jìn)行閱片與評(píng)價(jià)，最后得出統(tǒng)一結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較經(jīng)腹超聲與MRI檢查準(zhǔn)確性、特異度與靈敏度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為率(%)，以χ2與Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采取Kappa檢驗(yàn)法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值＞0.4為比較具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)腹超聲與病理結(jié)果對(duì)照 病理結(jié)果為：瘢痕妊娠陽(yáng)性51例，陰性9例；經(jīng)腹超聲診斷瘢痕妊娠靈敏度80.39%(41/51)，特異度66.67%(6/9)，準(zhǔn)確性78.33%(47/60)，Kappa值0.36。見(jiàn)表1。

2.2 MRI與病理結(jié)果對(duì)照 MRI檢查瘢痕妊娠靈敏度94.12%(48/51)，特異度77.78%(7/9)，準(zhǔn)確性91.67%(55/60)，Kappa值0.69。見(jiàn)表2。

2.3 經(jīng)腹超聲與MRI檢查結(jié)果比較MRI檢查瘢痕妊娠準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲(P＜0.05)，兩種檢查方式特異度與靈敏度比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 圖像分析見(jiàn)圖1-5。

3 討 論

因?yàn)轳：廴焉锱R床表現(xiàn)無(wú)較明顯特異性，若未充分認(rèn)識(shí)本病，則容易誤診成正常早孕，如果行人工流產(chǎn)術(shù)會(huì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)；未及時(shí)診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)發(fā)育時(shí)，存在子宮破裂可能性，危及生命[6]。臨床診斷錯(cuò)誤予以盲目清宮，可能引起大出血，導(dǎo)致患者必須行額外二次治療，從而給身體造成更大傷害。故早期正確診斷瘢痕妊娠非常重要，尤其對(duì)于其中部分瘢痕妊娠患者而言，其妊娠囊不僅下緣達(dá)瘢痕部位之外，大部分在宮腔里面，該類超聲表現(xiàn)的 瘢痕妊娠最易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，超聲醫(yī)師應(yīng)給予高度重視?，F(xiàn)階段，臨床尚未統(tǒng)一瘢痕妊娠治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者不同情況采取合理治療方案[7]。超聲是目前臨床診斷本病最常用一種檢查手段， 常用診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：子宮腔與頸管之中未發(fā)現(xiàn)胚囊；瘢痕處肌層呈現(xiàn)連續(xù)性中斷，并且肌層變??；子宮前壁峽部瘢痕部位有胚囊或者有不均質(zhì)團(tuán)塊；超聲彩色多普勒血流顯像呈現(xiàn)胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊附近有明顯血流信號(hào)。MRI成像技術(shù)軟組織分辨率非常高，可以清晰顯示患者子宮結(jié)構(gòu)情況與瘢痕組織，T1WI、T2WI檢查中，子宮瘢痕均表現(xiàn)為低信號(hào)，瘢痕通常是纖維結(jié)締組織，沒(méi)有血管，故進(jìn)行增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化[8-9]。相關(guān)研究指出，MRI的多維成像可以清楚分辨人體子宮內(nèi)膜腔、孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕與孕囊之間的關(guān)系，可以精確定位孕囊及其和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有效評(píng)估胎盤(pán)形成情況[10-11]。MRI可以準(zhǔn)確判斷患者孕囊植入狀態(tài)，在瘢痕妊娠診斷方面有較大優(yōu)勢(shì)。大部分孕囊為囊性，鄰近可見(jiàn)囊壁，并且邊界清楚。對(duì)于孕囊信號(hào)而言，其較多變，T1WI顯示低信號(hào)或等信號(hào)，并在T2WI中顯示高信號(hào)或者為混雜高信號(hào)，同時(shí)T2WI脂肪抑制顯示高信號(hào)[12]。若對(duì)單純囊性孕囊進(jìn)行增強(qiáng)掃描，則無(wú)強(qiáng)化，一些T2WI序列呈現(xiàn)點(diǎn)狀與條狀低信號(hào)的是胚胎結(jié)構(gòu)。少部分孕囊可顯示為混雜信號(hào)團(tuán)塊，且和肌層分界模糊，增強(qiáng)后呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。若患者孕囊突出在其子宮峽部或者在剖宮產(chǎn)切口鄰近處，或?qū)m腔之中可見(jiàn)出血信號(hào)，表明子宮肌層可能產(chǎn)生局部斷裂現(xiàn)象。有報(bào)道表明，瘢痕妊娠生長(zhǎng)方式為：①孕囊種植于患者前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕位置，往膀胱以及腹腔方向生長(zhǎng)，并且滋養(yǎng)細(xì)胞慢慢侵入子宮肌層，該類生長(zhǎng)方式一般容易出現(xiàn)早期大出血事件，甚至隨著妊娠發(fā)展穿透子宮肌層引起子宮破裂，危及生命；②孕囊種植于患者瘢痕處，并往官腔方向生長(zhǎng)，能夠到正常分娩時(shí)刻，但分娩時(shí)存在致命性大出血可能[13-14]性。因?yàn)槿焉镌缙谠心揖哂休^快發(fā)育速率，往宮腔延伸，因而有的早期瘢痕妊娠患者宮腔內(nèi)亦存在妊娠物。故瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括宮腔內(nèi)是否具有孕囊，孕囊侵及肌層情況才是瘢痕妊娠診斷關(guān)鍵。MRI能夠通過(guò)多方位以及多序列掃描方式判斷孕囊具體延伸方向，從而明確孕囊與瘢痕之間的關(guān)系[15]。本組研究顯示，MRI檢查瘢痕妊娠準(zhǔn)確性(91.67%)明顯高于經(jīng)腹超聲(78.33%)，這兩種檢查方式特異度與靈敏度比較無(wú)顯著差異，且MRI檢查與病理結(jié)果對(duì)照Kappa值0.69，表明MRI檢查瘢痕妊娠與病理學(xué)診斷具有一致性，準(zhǔn)確性較經(jīng)腹超聲更高。但經(jīng)腹超聲具有簡(jiǎn)單易行特點(diǎn)，于隨訪、監(jiān)測(cè)病變具體進(jìn)展情況方面優(yōu)于MRI。

表1 經(jīng)腹超聲與病理結(jié)果對(duì)照(例)

表2 MRI與病理結(jié)果對(duì)照(例)

表3 經(jīng)腹超聲與MRI檢查結(jié)果比較

患者，性別女，28歲，停經(jīng)46天。圖1 為經(jīng)腹超聲圖，顯示孕囊型；圖2-5 分別為MRI檢查中橫斷位T1WI、STIR、DWI序列以及矢狀位STIR序列，發(fā)現(xiàn)子宮下段前壁存在一囊性信號(hào)緊貼切口部位(↗)，于T1WI、DWI呈低信號(hào)，并于STIR呈高信號(hào)，同時(shí)與子宮漿膜層相隔1.8mm；圖5 顯示低信號(hào)瘢痕(白箭頭)。

綜上，MRI檢查瘢痕妊娠的結(jié)果準(zhǔn)確性較經(jīng)腹超聲更高，在瘢痕妊娠早期診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值。