超選擇直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)（SRAE）與吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療痔的回顧性研究

顧雪萍 孫玲芳

（1蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入中心 蘇州 215004；2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入中心 蘇州 215001）

痔是臨床上常見(jiàn)的一種肛門(mén)疾病，發(fā)病率約4%～35%，常見(jiàn)的臨床癥狀是血便，嚴(yán)重者甚至貧血，顯著影響患者的生活質(zhì)量［1］。在早期，痔的外科手術(shù)采用外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行治療，其缺點(diǎn)是術(shù)后肛門(mén)部疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢，肛門(mén)失禁及肛門(mén)狹窄發(fā)生率高。自1998年以來(lái)，痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（prolapse and hemorrhoids，PPH）逐漸成為外科治療痔的方法之一，臨床效果比較滿意［2］。

但在醫(yī)療實(shí)踐中，高齡、體質(zhì)虛弱、合并多種疾病的患者，支架植入術(shù)后患者、高凝、高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者越來(lái)越多。這類患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)很高，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，因此PPH仍然不是最理想的治療方案。得益于現(xiàn)代介入技術(shù)的發(fā)展，法國(guó)Vidal醫(yī)師率先嘗試通過(guò)使用彈簧圈栓塞直腸上動(dòng)脈治療反復(fù)發(fā)作的痔出血并取得令人滿意的療效，這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能夠更加精準(zhǔn)地找到直腸上動(dòng)脈分支并完全栓塞，減少肛門(mén)、直腸損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［3-4］。超選擇直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)（superselective superior rectal artery branch embolization，SRAE）對(duì)于出血癥狀為主的痔病，其療效與復(fù)發(fā)率可以與PPH相媲美。近年來(lái)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入中心逐步開(kāi)展了SRAE手術(shù)，并取得了較好的臨床療效。為了科學(xué)地驗(yàn)證其真實(shí)有效性，我們收集了2017年6月—2018年12月有行SARE的37例Ⅱ～Ⅲ度痔病患者的資料，并與本院60例同期行PPH手術(shù)的患者進(jìn)行比較，回顧性分析了兩種術(shù)式的特點(diǎn)與預(yù)后。

資料和方法

一般資料選擇2017年06月—2018年12月我院介入科實(shí)施的37例SRAE患者，并采用單純隨機(jī)抽樣法抽取本院普外科同期治療的60例通過(guò)應(yīng)用吻合器PPH手術(shù)治療痔病患者的臨床資料，對(duì)兩者進(jìn)行回顧性分析。所有患者均為Ⅱ～Ⅲ度的痔病患者，其中男性73例、女性24例，年齡32～82歲，平均（45.0±16.8）歲，病程1～16年。兩組患者以出血為主要主訴，嚴(yán)重者伴有貧血，均經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療而效果不佳。入院后均進(jìn)行了常規(guī)檢查，術(shù)后隨訪12個(gè)月。

入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：符合“美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)痔診斷和治療指南”［5］的痔病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均被診斷為Ⅱ度及Ⅲ度的內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)碘劑過(guò)敏或有其他血管造影禁忌證者；（2）有嚴(yán)重的肝腎功能不全或者嚴(yán)重的心臟疾病而不能耐受介入手術(shù)者。

手術(shù)方法

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù) 通過(guò)環(huán)形切除直腸下段黏膜的形式在切除的同時(shí)予以吻合和上提肛墊，通過(guò)阻斷供血的手段進(jìn)行治療。患者在進(jìn)行手術(shù)之前預(yù)先進(jìn)行兩次灌腸，隨后予以骶麻，擴(kuò)肛完畢之后將擴(kuò)張器導(dǎo)入并且固定，利用肛鏡縫扎器制作兩個(gè)荷包，將其中的一個(gè)放置于齒線上方4 cm處，另一個(gè)放置于第一個(gè)荷包下方的1 cm處，務(wù)必注意兩個(gè)荷包設(shè)置的深度，以確保這兩個(gè)荷包當(dāng)中有效的痔組織。將吻合器的旋鈕調(diào)于最大位置，導(dǎo)入的同時(shí)打結(jié)荷包線，牽拉縫線，同時(shí)將吻合器收緊直到旋鈕調(diào)試于最安全的位置，開(kāi)啟保險(xiǎn)裝置一次擊發(fā)切閉，將吻合器關(guān)閉，并保持這一狀態(tài)30 s，之后松開(kāi)旋鈕并拿出吻合器。通過(guò)半弧形肛鏡檢查吻合口，針對(duì)滲血現(xiàn)象進(jìn)行仔細(xì)觀察，一旦出現(xiàn)滲血就應(yīng)通過(guò)3-0可吸收線做“8”字結(jié)扎進(jìn)行止血。

超選擇直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù) 患者取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒及局部麻醉后，行股動(dòng)脈穿刺術(shù)，進(jìn)入4F血管鞘，經(jīng)鞘進(jìn)入導(dǎo)管至直腸上動(dòng)脈，送入4F Simmons導(dǎo)管造影，可見(jiàn)痔動(dòng)脈，將2.7 F Progreat微導(dǎo)管（日本Terumo公司）微超選擇至痔動(dòng)脈，用若干枚3 mm MWCE-NESTER微彈簧圈（美國(guó)Cook愛(ài)爾蘭公司）和適量粒徑350～560 μm明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技公司）對(duì)直腸上動(dòng)脈分支痔動(dòng)脈進(jìn)行栓塞；終點(diǎn)為完全栓塞，拔出導(dǎo)管，術(shù)畢［6］。

觀察指標(biāo)分析圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，并隨訪至術(shù)后12個(gè)月。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后體溫，術(shù)后6 h的疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法），術(shù)后抗生素使用率，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后傷口感染，術(shù)后出血，肛管狹窄等并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪指標(biāo)為術(shù)后痔復(fù)發(fā)，再次手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0和R studio（R語(yǔ)言3.6）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)或偏態(tài)計(jì)量資料以±s或中位數(shù)（四分位間距）表示。連續(xù)性變量組間比較采用Studentt檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用κ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier曲線聯(lián)合Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行，采用術(shù)后痔瘡復(fù)發(fā)或再次手術(shù)作為聯(lián)合終點(diǎn)。多因素生存分析采用校正Cox回歸完成。使用堆棧峰型圖、散點(diǎn)圖、森林圖對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析。以雙側(cè)雙尾P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況兩組基線的臨床特征中，在性別、BMI及痔的類型等差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SRAE組患者年齡較大（P=0.009，表 1、圖 1），在高血壓、糖尿病及心功能不全疾病方面顯著多于PPH組患者（P＜0.001，表1）。

表1 SRAE組和PPH組患者臨床參數(shù)比較Tab 1 Comparison of clinical parameters between SRAE and PPH group （±s）

表1 SRAE組和PPH組患者臨床參數(shù)比較Tab 1 Comparison of clinical parameters between SRAE and PPH group （±s）

Outcomes Age（y）Male［n（%）］Female［n（%）］Height（cm）Weight（kg）Body mass index（kg/m2）Hypertension［n（%）］Diabetes mellitus［n（%）］Heart failure［n（%）］Hemorrhoid［n（%）］SRAE（n=37）55.1±9.8 25（67.6）12（32.4）163.06±6.97 71.56±10.16 27.8±4.5 22（59.5）12（32.4）10（27.1）PPH（n=60）42.9±11.1 43（71.7）17（15.7）161.67±7.30 69.31±9.70 26.7±5.1 13（21.7）5（8.3）1（1.7）P 0.009 0.438 0.179 0.546 0.626 0.287＜0.001＜0.001＜0.001ⅡⅢ22（59.5）15（40.5）32（53.3）28（46.7）0.237 0.186

圖1 堆棧密度圖：兩組連續(xù)性變量比較Fig 1 Stack density chart：comparison of continuity variables of the two groups

圍術(shù)期及隨訪結(jié)果比較與PPH組相比，SRAE組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)更短但手術(shù)費(fèi)用較高（P=0.005，P＜0.000 1；表 2、圖 1），術(shù)中出血更少（P=0.005，表2），術(shù)后傷口疼痛更輕微且術(shù)后抗生素使用更少（P＜0.000 1，P=0.039；表 2，圖 1）。SRAE組術(shù)后創(chuàng)面感染和出血均為1例（2.7%），而PPH組分別為7例（11.7%）和6例（10%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004，P＜0.001；表3）。SRAE組術(shù)后僅1例（2.7%）發(fā)生血便，而PPH組分別為4例（6.7%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031，表 3）。SRAE和PPH組術(shù)后便秘分別為3例和7例（8.1%，11.7%），腹脹分別為3例和6例（8.1%，10%），差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.067，P=0.059；表 3）。SRAE組患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生肛管狹窄，但PPH組有5例（8.3%），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038，表3）。SRAE組患者術(shù)后2例發(fā)生體溫升高＞38.5℃（5.4%），而PPH組有8例（13.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。兩組術(shù)前及術(shù)后隨訪血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.154，P=0.278；表3，圖 1）。

術(shù)后隨訪12個(gè)月。SRAE組有2例（5.4%）患者術(shù)后痔復(fù)發(fā)，2例（5.4%）再次行SRAE，而PPH組有5例（8.3%）患者復(fù)發(fā)，3例（5%）進(jìn)行二次手術(shù)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.076，P=0.689；表3）。采用術(shù)后痔復(fù)發(fā)或再次手術(shù)作為聯(lián)合終點(diǎn)，經(jīng)Kaplan-Meier曲線聯(lián)合Log-rank檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56，圖2）。

表2 SRAE組和PPH組手術(shù)和住院情況的比較Tab 2 Comparison of surgery and hospitalization between SRAE and PPH group （±s）

表2 SRAE組和PPH組手術(shù)和住院情況的比較Tab 2 Comparison of surgery and hospitalization between SRAE and PPH group （±s）

Group SRAE（n=37）PPH（n=60）t P Bleeding volume（mL）12.6±4.7 28.9±7.2-9.28＜ 00..000000 11 Time of operation（min）48.34±6.27 61.23±4.72-11.86 0.005 5 Pain score 1.8±0.7 5.9±4.2-12.73＜ 00..000000 11 Antibiotic use［n（%）］2（5.4）11（18.3）-0.039 Hospital stay（d）3.6±1.7 4.1±1.5-10.98＜ 00..000000 11 Hospital costs（yuan）10285±998 9456±869-16.18＜ 00..000000 11

表3 SRAE組和PPH組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的比較Tab 3 Comparison of postoperative complications and prognosis in SARE and PPH group ［n（%）］

討 論

痔是很常見(jiàn)的良性肛腸疾病，臨床表現(xiàn)為出血和疼痛，傳統(tǒng)治療方式包括痔核切除、硬化劑治療、外剝內(nèi)扎術(shù)等。PPH是依“痔是肛墊的病理性移位”這一理念而于近些年實(shí)施的新型術(shù)式，由于術(shù)后產(chǎn)生的疼痛較輕，出血量較小，恢復(fù)時(shí)間較短、并發(fā)癥相對(duì)較少，許多臨床學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)各方面效果均較為突出［7-9］，但也有部分文獻(xiàn)報(bào)告PPH術(shù)后出現(xiàn)吻合環(huán)出血［10-11］。

近年來(lái)，痔病受動(dòng)脈血供影響因素是新的研究方向。動(dòng)脈造影可顯示痔叢位置，經(jīng)分析痔血也證實(shí)為動(dòng)脈血，因此，痔病研究關(guān)注點(diǎn)已從痔靜脈向痔動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，痔病治療也逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)阻斷痔動(dòng)脈血供止血、減積，從而保護(hù)肛墊和肛管黏膜完整性，達(dá)到治療目的［12］。痔動(dòng)脈主要來(lái)源于直腸上動(dòng)脈，少數(shù)伴有陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或直腸中動(dòng)脈等血供，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下充分造影通常可做到精確超選擇顯影直腸上動(dòng)脈及分支。正是隨著微創(chuàng)介入操作技術(shù)及器械的不斷發(fā)展完善，國(guó)內(nèi)外學(xué)者依據(jù)直腸上動(dòng)脈阻斷原理已開(kāi)展一系列超選擇直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)治療痔病的臨床研究。Vidal等［4］采用微彈簧圈對(duì)14例內(nèi)痔患者進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，便血緩解率為72%（10/14）。Zakharchenko 等［13］報(bào)道臨床緩解率達(dá)94%（37/40），43%的痔核縮小，核內(nèi)血流速度降低，短期隨訪顯示療效良好。國(guó)內(nèi)羅春生等［14］、荊劍等［6］采用彈簧圈及明膠海綿栓塞治療內(nèi)痔患者均取得良好療效。本研究的結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)：采用SRAE治療痔病患者，其療效和PPH手術(shù)并無(wú)差異，但前者術(shù)后出血更少，術(shù)后傷口疼痛更輕微，創(chuàng)面感染和出血機(jī)會(huì)極少，未出現(xiàn)術(shù)后肛管狹窄等并發(fā)癥。此外，兩組手術(shù)方式總體有效率相當(dāng)；隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56，圖 2）。Selvaggi等［15］研究顯示 PPH 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)手術(shù)，認(rèn)為PPH術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是PPH未能阻斷直腸上動(dòng)脈終末血管。因此SRAE術(shù)從原理上來(lái)講遠(yuǎn)期效果應(yīng)該好于PPH手術(shù)。但是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能是多方面的，如對(duì)混合痔的外痔部分處理不足，患者便秘情況未給予糾正、重度混合痔病理改變的不可逆性等，仍然需要進(jìn)一步研究。

圖2 Kaplan-Meier曲線：聯(lián)合終點(diǎn)的COX回歸分析Fig 2 Kaplan-Meiercurve：COX regression analysis of joint endpoint

需要指出的是，內(nèi)痔和外痔的血液供應(yīng)來(lái)源不同，直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA）是前者的主要血供。目前臨床上采用的介入治療均針對(duì)內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分，內(nèi)痔出血和脫出正是痔病患者就醫(yī)的重要原因，SRAE可以止血和減少痔核體積，因此以出血為主訴的Ⅱ度～Ⅲ度內(nèi)痔或者以內(nèi)痔為主的混合痔患者是SRAE介入治療的適應(yīng)證［14］。目前微創(chuàng)介入治療的發(fā)展得益于新技術(shù)新器械的應(yīng)用及患者的臨床需求。微創(chuàng)介入治療采用局麻，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者舒適度高的優(yōu)勢(shì)十分明顯。對(duì)于有多種疾病，尤其合并心腦血管疾病，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均高的高齡患者，SRAE術(shù)更適合。SRAE對(duì)于中重度痔病患者尤其是臨床并發(fā)癥較多的高危患者是合適的手術(shù)策略。但根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，SRAE遠(yuǎn)期效果并不優(yōu)于目前臨床上開(kāi)展的其他常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)，而且費(fèi)用較高，因此只是對(duì)部分高?；颊咛峁┝艘粋€(gè)有益的治療選擇。

本文的不足在于：第一，SRAE術(shù)和PPH術(shù)治療痔病的原理不同，對(duì)不同類型的痔病手術(shù)適應(yīng)證及效果也不同，因此兩者可對(duì)比性不強(qiáng)。內(nèi)痔注射術(shù)的原理也是封閉供血血管達(dá)到減少痔核治療內(nèi)痔的目的，這與SRAE術(shù)的治療原理相近，適應(yīng)證也一致，如果將以上兩種術(shù)式對(duì)比研究應(yīng)該更合適。但是根據(jù)我院臨床實(shí)際，常規(guī)開(kāi)展PPH術(shù)治療痔病例數(shù)較多，而包括內(nèi)痔注射術(shù)在內(nèi)的其他治療痔病的手術(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行足夠數(shù)量的病例研究。第二，本研究屬于臨床單中心回顧性分析研究，病例數(shù)相對(duì)較少，研究結(jié)論說(shuō)服力不強(qiáng)，尚需要多中心、大樣本的臨床病例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪才能進(jìn)一步支持本研究結(jié)論。