EBUS-GS對(duì)較大肺外周病灶（PPL）的診斷價(jià)值

趙彥程 張 勇 葉茂松 李 春 胡 潔 洪群英 張輝軍徐曉波 迪麗拜爾·艾尼瓦爾 張新宇 劉亞嵐 張 新△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，2病理科 上海 200032）

大量肺部疾病可以表現(xiàn)為肺外周病灶（peripheral pulmonary lesions，PPLs）［1］，經(jīng) 支 氣 管肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）是確診PPL性質(zhì)最常用的方法。透視引導(dǎo)下TBLB應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，但隨病灶部位、大小不同，診斷率差異較大，對(duì)＜2 cm的肺外三分之一帶病灶的診斷率甚至低于30%［2］。近年來支氣管鏡引導(dǎo)技術(shù)不斷發(fā)展，先后出現(xiàn)結(jié)合引導(dǎo)鞘的徑向超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasound with guide-sheath，EBUSGS）［3］、支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)［4-5］等。EBUS-GS 改善了支氣管鏡診斷PPL的效果，提高了對(duì)較小PPL的診斷率［2，6］。對(duì)于較大的病灶（如直徑＞20 mm），EBUS-GS是否優(yōu)于單純透視引導(dǎo)TBLB，研究數(shù)據(jù)非常有限、研究病例數(shù)偏少且得出的結(jié)論存在矛盾［7-8］。本研究旨在以較大樣本量比較EBUS-GS與單純透視引導(dǎo)TBLB對(duì)較大PPLs的診斷價(jià)值，并分析病灶大小及部位對(duì)診斷率的影響。

資料和方法

研究對(duì)象選取2015年1月至2016年12月因PPL在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科行支氣管鏡檢查的患者。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能從中山醫(yī)院PACS系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems）中查詢到支氣管鏡檢查前的胸部CT或PET-CT記錄；（2）PPL為可測(cè)量的病灶且病灶直徑＞20 mm；（3）患者接受過EBUS-GS聯(lián)合透視或單獨(dú)透視引導(dǎo)的TBLB；（4）有病理記錄及完整的檢查后病史記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶已侵犯支氣管腔；（2）操作前經(jīng)透視未見胸部CT或PET-CT所示病灶；（3）胸部CT顯示為肺彌漫性病變；（4）檢查過程中不能耐受；（5）因各種原因未行活檢。入組患者需滿足所有納入標(biāo)準(zhǔn)，且不符合任何一項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者接受的支氣管鏡引導(dǎo)技術(shù)類型分為EBUS-GS聯(lián)合透視組和單純透視組（XRF組）。

主要儀器X線透視機(jī)（型號(hào)：BSX-50ACPAS，日本島津公司），支氣管鏡檢查系統(tǒng)（主機(jī)型號(hào)：CLV-260SL，日本Olympus公司），單獨(dú)透視引導(dǎo)TBLB用BF 260型氣管鏡（外徑4.9 mm，活檢孔道2.0 mm），活檢鉗（型號(hào)：FB-19C-1），徑向超聲用BF 1T260型氣管鏡（外徑5.9 mm，活檢孔道2.8 mm），超聲（主機(jī)型號(hào)：EU-EM2），30 MHz徑向超聲探頭（型號(hào)：UM-S30-20R）及K-203活檢套裝。

操作方法所有支氣管鏡檢查均在2%利多卡因局部麻醉下完成。檢查前參照CT或PET-CT，透視預(yù)判斷病灶位置，未使用虛擬導(dǎo)航或電磁導(dǎo)航。單獨(dú)透視引導(dǎo)TBLB者不采用引導(dǎo)鞘，按正側(cè)位透視引導(dǎo)確認(rèn)活檢鉗達(dá)病灶位置并進(jìn)行活檢，每個(gè)病例活檢約5塊大小合適的組織，活檢后行刷檢。徑向超聲操作時(shí)將帶著超聲探頭的引導(dǎo)鞘經(jīng)支氣管鏡活檢孔道深入肺外周，在超聲聯(lián)合透視引導(dǎo)下到達(dá)病灶位置，根據(jù)EBUS圖像判斷超聲探頭與病灶的位置關(guān)系［9］，隨后固定引導(dǎo)鞘并退出超聲探頭，將活檢鉗插入引導(dǎo)鞘內(nèi)至病灶位置后進(jìn)行活檢，每個(gè)病例活檢約5塊大小合適的組織，活檢后行刷檢。支氣管鏡檢查由8位具有5年以上支氣管鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師執(zhí)行。

病理結(jié)果所有病理結(jié)果都由至少兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師診斷。對(duì)于首次支氣管鏡檢查不能確診的病例，采用再次支氣管鏡檢查（包括EBUS-TBNA）、CT引導(dǎo)下肺穿刺、外科手術(shù)等進(jìn)行診斷；對(duì)于感染性疾病，采用綜合支氣管鏡刷檢病原體進(jìn)行涂片檢查和組織培養(yǎng)，結(jié)合治療效果進(jìn)行診斷。其他病例診斷根據(jù)臨床資料及治療反應(yīng)隨訪至少24個(gè)月來判斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量表示為±s，使用Student'st檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量表示為百分比，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。相關(guān)性分析采用Pearson積差分析。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

入組結(jié)果及一般資料2015年1月1日至2016年12月31日在我院呼吸內(nèi)科行支氣管鏡檢查的患者共計(jì)5 429例，目標(biāo)病灶是PPL的患者有2 257例。由于大多數(shù)病例檢查前胸部CT來自于其他醫(yī)院，無可追溯的影像資料，故符合本研究入排標(biāo)準(zhǔn)的患者有749例，另有9例患者因未行隨訪而剔除，最終740例納入分析（圖1）。在740例PPL中，平均大小為（39.0±17.0）mm，其中399例行EBUS-GS聯(lián)合透視引導(dǎo)下TBLB檢查（EBUS-XRF組）；341例行單純透視引導(dǎo)下TBLB檢查（XRF組）（表1）。

圖1 病例的納入、排除及分組流程圖Fig 1 The flow diagram inclusion，exclusion and grouping of patients

支氣管鏡檢查結(jié)果經(jīng)由上述兩種引導(dǎo)技術(shù)明確病理診斷的有578例，總體診斷率為78.1%。支氣管鏡活檢未能確診的病灶通過下列方式進(jìn)行診斷：胸腔鏡手術(shù)67例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺33例，頸淋巴結(jié)穿刺3例，再次支氣管鏡檢查（包括EBUS-TBNA）22例，胸水或痰脫落細(xì)胞檢測(cè)8例，經(jīng)藥物治療效果等臨床證據(jù)綜合診斷25例，另有4例隨訪24個(gè)月以上病灶大小未改變而判斷為良性病變。由此確診，惡性病灶644例，良性病灶96例（表2）。

診斷率及其影響因素EBUS-XRF組及XRF組的診斷率分別為81.2%與74.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。EBUS-XRF組的診斷率與病灶大小呈正相關(guān)（r=0.989，P=0.011）；XRF組的診斷率與病灶大小不相關(guān)（r=0.239，P=0.761）（圖 2）。將目標(biāo)病灶按所在肺葉分類；當(dāng)病灶位于右肺上葉，EBUS-XRF組的診斷率為86.3%，顯著高于XRF組的75.0%（P=0.035）；病灶位于其他肺葉，兩組診斷率無顯著差異（表3）。

安全性EBUS-XRF組和XRF組的患者均可耐受支氣管鏡操作且無嚴(yán)重并發(fā)癥，在XRF組中僅有1例出現(xiàn)少量氣胸，但不需要行閉式胸腔引流。兩組在活檢后均有少量出血，出血量均不超過100 mL。

討 論

在支氣管鏡檢查中X線透視引導(dǎo)是重要的診療手段，已在臨床應(yīng)用40余年［10］，可提供實(shí)時(shí)放射成像引導(dǎo)金屬活檢鉗的前進(jìn)方向及進(jìn)鉗深度，以判斷是否到達(dá)病灶位置，且對(duì)較大的PPL有比較滿意的診斷率（50%～80%）［2］。2004年 Kurimoto等［9］首次提出EBUS-GS技術(shù)，先在透視引導(dǎo)下將結(jié)合引導(dǎo)鞘的超聲探頭定位到病灶位置，應(yīng)用環(huán)形掃描的超聲小探頭通過病灶特征性的超聲影像判斷探頭與病灶位置關(guān)系，再用活檢鉗經(jīng)由引導(dǎo)鞘對(duì)病灶做精準(zhǔn)活檢。

表1 兩組患者的一般情況及病灶特征Tab 1 Characteristics of patients and lesions in the two groups ［±s or n（%）］

表1 兩組患者的一般情況及病灶特征Tab 1 Characteristics of patients and lesions in the two groups ［±s or n（%）］

EBUS-XRF：Bronchoscope under endobronchial ultrasound with a guide sheath plus X-ray fluoroscopy；XRF：Bronchoscope under X-ray fluoroscopy.

Variable EBUS-XRF group（n=399）XRF group（n=341）63.0±10.7 264（66.2）62.8±9.9 213（62.5）Participant demographics Age（y）Male Lesion characteristics Size（mm）Lesion location Right upper lobe Right middle lobe Right lower lobe Left upper lobe Lingula Left lower lobe Final diagnosis Malignant Benign 37.4±15.7 40.9±18.1 117（29.3）31（7.8）94（23.6）74（18.5）29（7.3）54（13.5）96（28.2）16（4.7）78（22.9）75（22.0）20（5.9）56（16.4）284（83.3）57（16.7）360（90.2）39（9.8）

圖2 兩組中不同大小病灶的診斷率Fig 2 Diagnostic yield of lesions with different sizes in the two groups

表2 兩組的支氣管鏡病理診斷及最終診斷結(jié)果Tab 2 Bronchoscopic diagnoses and final diagnoses in the two groups （n）

表3 兩組不同位置病灶的診斷率Tab 3 Diagnostic yield of lesions with different locations in the two groups

已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道EBUS-XRF對(duì)比XRF用于＜20 mm PPL的診斷率，EBUS-XRF組和XRF組的診斷率分別為 57%～86%［11］和 27%～77%［2］。既往報(bào)道認(rèn)為，單獨(dú)透視引導(dǎo)對(duì)于小病灶的診斷效果不佳［12-13］，因?yàn)橥敢暢上裰豢商峁┑头直媛实闹夤艹上袂覂H能呈現(xiàn)肺部的二維成像。一般認(rèn)為EBUS-GS聯(lián)用透視對(duì)較小的PPL（＜20 mm）有診斷優(yōu)勢(shì)，但較大的病灶是否有必要聯(lián)用EBUS-GS，既往的研究中沒有給出明確的答復(fù)［7-8］。本研究通過大樣本對(duì)比EBUS-GS聯(lián)合透視與單純透視引導(dǎo)下TBLB對(duì)＞20 mm PPL的診斷價(jià)值。

在本研究中，EBUS-GS聯(lián)合透視TBLB對(duì)＞20 mm PPL的診斷率為81.2%，單獨(dú)透視TBLB的診斷率為 74.5%，均與既往報(bào)道相似［11，14］。本研究第一次在大樣本中發(fā)現(xiàn)兩類引導(dǎo)技術(shù)對(duì)較大PPL的診斷率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Boonsarngsuk等［7］研究顯示，EBUS-XRF組診斷率為85.7%（24/28），高于 XRF組的 72.2%（26/36），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sánchez-Font等［8］對(duì)大于 30 mm PPL 行EBUS-GS聯(lián)合透視及單獨(dú)透視引導(dǎo)下的TBLB，診斷率分別為 75.0%（30/40）及75.7%（53/70），前者略低于后者。上述兩份研究的病例數(shù)偏少，容易產(chǎn)生Ⅰ類或Ⅱ類錯(cuò)誤而造成結(jié)論不一致，本研究通過增加樣本數(shù)減少誤差而得到更為可靠的結(jié)論：EBUS-GS聯(lián)合透視優(yōu)于單獨(dú)透視引導(dǎo)活檢。

本研究中PPL的直徑與EBUS-XRF組的診斷率呈正相關(guān)，PPL直徑越大，EBUS-XRF組與XRF組的診斷率差異越大，當(dāng)PPL＞70 mm時(shí)兩組差異更加明顯。一般認(rèn)為對(duì)較大的PPL進(jìn)行TBLB時(shí)EBUS-GS的優(yōu)勢(shì)并不明顯，在本研究中EBUSXRF組的診斷率高于XRF組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，意味著EBUS-GS聯(lián)合透視引導(dǎo)對(duì)較大PPL活檢存在優(yōu)勢(shì)。類似結(jié)果也見于其他研究［15］：對(duì)＞70 mm的病灶，加用現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估（rapid on-site evaluation，ROSE）同樣顯著改善TBLB的診斷率。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能為，隨著PPL體積增加，病灶會(huì)推移附近支氣管，容易讓操作者誤認(rèn)為到達(dá)病灶而不再尋找最佳的活檢位置，增加了病理陰性的比例，從而導(dǎo)致診斷率下降；若加上確認(rèn)病灶的手段，如本研究的 EBUS-GS 或既往研究的 ROSE［15］，則診斷率會(huì)提高。

PPL的位置是影響支氣管鏡活檢陽性率的重要因素［12，14］。Asano 等［16］及 Oki等［6］研究發(fā)現(xiàn)，一種及以上的支氣管引導(dǎo)技術(shù)（如虛擬導(dǎo)航、EBUS-GS、磁導(dǎo)航等）與透視引導(dǎo)聯(lián)用，對(duì)于右肺上葉的PPL有較高的診斷率，本研究也得出相似結(jié)論。呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)影響支氣管鏡操作，但是右肺上葉受到的呼吸波動(dòng)相較小且?guī)缀醪皇苄奶靶挠暗挠绊懀沟肊BUS-GS聯(lián)合透視的操作更加流暢，這可能是右肺上葉PPL診斷率顯著增加的原因；在引導(dǎo)鞘的引導(dǎo)下，重復(fù)活檢時(shí)活檢鉗更容易達(dá)到病灶處，這可能是EBUS-GS對(duì)右肺上葉的病灶診斷率更高的另一個(gè)原因。

PPL活檢時(shí)使用EBUS-GS聯(lián)合透視引導(dǎo)的理由如下：（1）單獨(dú)透視引導(dǎo)下TBLB不能保證活檢鉗每次都能達(dá)到病灶位置，結(jié)合EBUS-GS后，在超聲探頭確認(rèn)病灶位置后，可以通過引導(dǎo)鞘重復(fù)活檢，活檢到的病灶組織量可能更多，利于后續(xù)的檢查項(xiàng)目［9，11］；（2）透視有利于錨定引導(dǎo)鞘位置，避免引導(dǎo)鞘隨呼吸運(yùn)動(dòng)或重復(fù)活檢操作而導(dǎo)致的移位，而且在透視的輔助下還可以明確超聲探頭延伸方向，從而縮短尋找病灶的時(shí)間；（3）在安全性方面，引導(dǎo)鞘可以間接壓迫活檢后的出血點(diǎn)，起到輔助止血的作用，而且對(duì)于活檢臨近胸膜的病灶，透視有利于減少氣胸的發(fā)生［17］；（4）EBUS-XRF 組的診斷率高于XRF組，相對(duì)于明確病理診斷的必要性，增加的費(fèi)用有限［18］；（5）對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師或單位，EBUS-GS聯(lián)合透視引導(dǎo)可以提供較為穩(wěn)定且可接受的診斷率［19］。

本研究的不足之處在于：（1）雖然樣本量較大，但混雜因素較多，且為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集的工作量和難度都比較大；（2）支氣管鏡檢查由8位具有5年以上支氣管鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師執(zhí)行，沒有進(jìn)一步分析操作者是否會(huì)對(duì)支氣管鏡檢查的診斷率產(chǎn)生影響；（3）沒有細(xì)化PPL與胸膜之間的距離等因素對(duì)診斷率的影響。

對(duì)于較大的肺外周病灶，EBUS-GS聯(lián)合透視引導(dǎo)下TBLB與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的診斷率相似，既往研究顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率較高［20］。臨床需要綜合考慮決定活檢方式。綜上所述，對(duì)＞20 mm的PPL應(yīng)用EBUS-GS聯(lián)合透視引導(dǎo)優(yōu)于單獨(dú)透視引導(dǎo)活檢，因此EBUS-GS也適用于更大的PPL。