經(jīng)臍兩孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果

鄧富強(qiáng)　楊海　李藝域

[摘要]目的 探討經(jīng)臍兩孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法 選取2018年6月～2019年6月我院收治的100例腹股溝斜疝患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。觀察組采取經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)照組采取經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時(shí)間和切口疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后30 d的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝不會(huì)破壞臍環(huán)，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，且切口相對(duì)美觀，易被接受，值得臨床推廣，但手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求高。

[關(guān)鍵詞]腹股溝斜疝;腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù);瘢痕;并發(fā)癥;臍環(huán);復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R726.5 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（b）-0109-04

Clinical effect of laparoscopic high ligation of sacral sac in the treatment of pediatric inguinal hernia

DENG Fu-qiang? ?YANG Hai? ?LI Yi-yu

Department of Pediatric Surgery， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou? ?514031， China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of laparoscopic high ligation of sacral sac in the treatment of pediatric inguinal hernia and its effect on complications. Methods A total of 100 children with inguinal hernia who were admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， 50 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic high-level ligation of the umbilical sac， and the control group underwent classic transumbilical laparoscopic high ligation of the hernia sac. The intraoperative blood loss， operation time， hospital stay， postoperative complication rate， incision scar （scarring rate） and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss and operation time between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time and incision pain duration in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）， and the total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups at 30 days after operation （P>0.05）. Conclusions Umbilical single-site laparoscopic high ligation of the hernia sac in the treatment of indirect inguinal hernia does not destroy the umbilical ring. The postoperative complications are reduced， and the incision is relatively beautiful and easy to be accepted by patients. It is worthy of promotion， but the operation is relatively more difficult. The surgeon has high technical requirements.

[Key words] Inguinal hernia; Laparoscopic high ligation of hernia sac; Scar; Complications; Umbilical ring; Relapse

小兒腹股溝斜疝是小兒常見外科疾病，分為斜疝和直疝，發(fā)病率較高，治療多采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)。該病多因胚胎期睪丸下降中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，與早產(chǎn)、護(hù)理?xiàng)l件、伴發(fā)其他疾病相關(guān)，通常男性較為多見，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性包塊[1-2]。隨著腹腔鏡的發(fā)展和使用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在腹股溝斜疝治療中取得較好效果[3-4]。小兒具有腹股溝短，腹股溝幾乎從腹壁直接穿出，內(nèi)環(huán)和外環(huán)基本重疊的優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)時(shí)不必切開外環(huán)即可完成疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，是小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)。本研究通過經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與臍腹單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒腹股溝斜疝治療的比較，旨在研究經(jīng)臍兩孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的效果和并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月～2019年6月我院收治的100例腹股溝斜疝患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組中，男39例，女11例;年齡1～9歲，平均（2.42±1.76）歲。對(duì)照組中，男43例，女7例;年齡1～9歲，平均（2.93±1.34）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患兒家屬知情簽署知情同意書并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為腹股溝斜疝患兒，年齡1～9歲;②近1個(gè)月內(nèi)無腹腔內(nèi)手術(shù)史者;③無臍部先天畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難復(fù)性疝、嵌頓疝、巨大疝、滑疝等;②近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過腹腔內(nèi)手術(shù)史者;③臍部先天畸形者;④合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 采取經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)?；純郝樽砗统Ｒ?guī)消毒后，用2把齒鑷夾住臍部左右兩側(cè)并向外翻出，縱行切開臍部，開放式置入5 mm Trocar作為觀察孔，建立壓力為8～10 mmHg的CO2氣腹，氣腹?jié)M意后置入腹腔鏡，探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口的閉合情況[5]。在患兒臍部左側(cè)腹直肌外緣置入3 mm Trocar作為操作孔，置入抓鉗。頭低腳高向健側(cè)傾斜30°體位，患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表相應(yīng)處作2 mm切口，置入帶4號(hào)絲線送線針，在抓鉗幫助下送線針經(jīng)精索血管及輸精管表面越過，完整穿過內(nèi)環(huán)后半圈后，送線針刺破腹膜進(jìn)入腹腔，抓鉗夾住絲線后將送線針退出，于同一入口處置入取線針穿過內(nèi)環(huán)前半圈，于原送線針刺破腹膜處再次穿入腹腔，將絲線夾住后取出，擠壓排出疝囊內(nèi)的氣體，收緊內(nèi)環(huán)口腹膜外環(huán)繞的絲線，分成兩條線雙重結(jié)扎于皮下并剪斷，線結(jié)置于腹膜外層，即完成疝囊高位結(jié)扎[6-7]。在腹腔鏡觀察用抓鉗檢查確保內(nèi)環(huán)結(jié)扎完整無誤后，取出各操作設(shè)備，用4-0可吸收線縫合臍環(huán)，4-0可吸收線間斷縫合皮膚切口，還納臍部，手術(shù)完成[8]。對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后切口情況見圖1。

1.2.2觀察組? 采取經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前麻醉后，于患兒臍環(huán)左側(cè)和右側(cè)皮膚褶皺處分別做弧形切口，用紋鉗緊貼肚臍向腹腔內(nèi)分離，臍環(huán)右側(cè)開放置入5 mm Trocar作為觀察孔，Trocar置入不宜過深[9]。建立CO2氣腹（腹壓為8～10 mmHg），臍環(huán)左側(cè)穿刺置入3 mm Trocar作為操作孔。高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口方法同對(duì)照組，對(duì)于女性患兒因其圓韌帶不宜剝離，可一起環(huán)扎[10-11]。并于術(shù)后3、7、30 d進(jìn)行隨訪，記錄其復(fù)發(fā)情況。觀察組術(shù)中及術(shù)后切口情況見圖2。

1.3觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)治療情況。分別記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。②兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組術(shù)后切口滲血、陰囊異常、皮下氣腫、切口瘢痕、隱睪等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率。于術(shù)后3、7、30 d進(jìn)行隨訪，記錄兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)治療情況的比較

兩組治療時(shí)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院時(shí)間和切口疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后3、7、30 d，觀察組無復(fù)發(fā)情況，對(duì)照組僅1例復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0.00%和2.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腹股溝斜疝是一種先天性疾病，自愈率較低，由于小兒組織纖細(xì)、薄弱，對(duì)于手術(shù)的安全性和微創(chuàng)要求較高，以及患兒家屬對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)知的提高，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是其首選方式[12]。由于小兒外環(huán)口較狹窄，腹股溝管較短，其哭鬧加大活動(dòng)量引起腹腔壓力升高，易導(dǎo)致斜疝嵌頓，不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致睪丸或卵巢及腸管損壞而影響生長發(fā)育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療意義重大[13]。

本研究觀察組采用經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)照組采取經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。兩組手術(shù)均順利完成，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相當(dāng)，而觀察組住院時(shí)間和切口疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。提示兩兒手術(shù)基本情況一致，但觀察組恢復(fù)更好，疼痛感較低，患兒經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療效果更值得肯定。這是由于手術(shù)選擇了在臍緣兩側(cè)進(jìn)行小切口操作，加上腹腔鏡的使用，使得術(shù)中操作時(shí)可進(jìn)行不同角度的觀察和檢查，并在腹部內(nèi)進(jìn)行干擾因素減少，切口較小，其愈合能力較快，而恢復(fù)較快，通常術(shù)后第2天便可下床活動(dòng)。而采取經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒，因術(shù)中采取切開臍環(huán)操作，對(duì)臍環(huán)的完整性損傷較大，且臍環(huán)感染的可能性較大，需住院觀察，其術(shù)后疼痛較明顯，影響患兒恢復(fù)。因此在疝囊高位結(jié)扎手術(shù)中腹腔鏡的使用越來越廣泛受到患兒及家屬的接受和認(rèn)可[14-15]。而術(shù)后兩組術(shù)后臍部滲液、臍部紅腫、瘢痕等并發(fā)癥的結(jié)果提示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.00%、16.00%，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。提示觀察組術(shù)后恢復(fù)較好，并發(fā)癥相對(duì)較少。究其原因，腹腔鏡下在患兒臍部左右緣做小切口，其切口較小，術(shù)后切口瘢痕較少，對(duì)臍環(huán)損傷較小，降低了術(shù)后臍疝的發(fā)生率。經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可能是臍部凹陷，易使較多細(xì)菌滋生，而術(shù)前難以徹底消毒，所以臍部紅腫情況的發(fā)生較觀察組高，而臍緣切口受臍部影響較小，所以紅腫情況相對(duì)較少[16-17]。兩種治療方式均在腹腔鏡的輔助下順利完成，對(duì)腹壓的控制以及對(duì)內(nèi)環(huán)口的清晰操作和未對(duì)腹股溝產(chǎn)生嚴(yán)重影響使得術(shù)后切口滲血、陰囊異、皮下氣腫、隱睪等并發(fā)癥發(fā)生較少[18-19]。術(shù)后3、7 d，觀察組及對(duì)照組均無復(fù)發(fā)情況，術(shù)后30 d觀察組無復(fù)發(fā)，對(duì)照組僅1例復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率為0.00%和2.00%，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩組經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療效果，術(shù)后基本無復(fù)發(fā)。究其原因，首先是腹腔鏡的運(yùn)用和氣腹的建立，可在術(shù)中探查臍疝情況，且可一并完成雙側(cè)手術(shù)，避免另一側(cè)再發(fā)，同時(shí)明確了腹膜褶皺情況，避免了漏扎引起的復(fù)發(fā)，避免了過多組織縫合，減少誤扎血管、輸精管、神經(jīng)的概率，降低了術(shù)后下腹部疼痛的發(fā)生，而減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[20-21]。

經(jīng)過對(duì)經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)雖然相對(duì)于經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的研究比較，總結(jié)出行經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的體會(huì)：在患兒臍部左右緣做小切口，臍緣切口較小且美觀，而且對(duì)臍環(huán)損傷小，基本不改變臍部外觀和結(jié)構(gòu)。臍部左右緣兩個(gè)通道間有一定距離，為手術(shù)操作提供可能。但這種方法操作難度較大，因操作孔緊挨觀察孔，抓鉗與腹腔鏡需保持安全距離，避免碰撞造成誤傷。較大疝囊一定要檢查褶皺情況，避免漏扎同時(shí)切勿傷及輸精管造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，經(jīng)臍兩孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝均有良好效果，而經(jīng)臍單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)雖然相對(duì)于經(jīng)典經(jīng)臍腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求更高，但有切口小、美觀、對(duì)臍環(huán)損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)受到患兒家屬的肯定。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳帥，胡元軍，武玉睿，等.臍緣雙通道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)小兒腹股溝斜疝的治療[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，54（4）：74-77.

[2]Darmawan KF，Sinclair T，Dunn JCY.Comparison of laparoscopic and open pediatric inguinal hernia repairs at two institutions[J].Pediatr Surg Int，2018，34（12）：1293-1298.

[3]周曉波，段永福，趙成鵬，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍正中襞修補(bǔ)手術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（12）：1121-1124.

[4]惠遠(yuǎn)見，周勤慧，狄茂軍，等.單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1353-1354.

[5]高林，仲衛(wèi)東，宣卓琦.改良單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在嬰幼兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：88-91.

[6]陳國紅，魯?shù)卤?腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎的效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2019，35（1）：104，106.

[7]傅俊杰，劉昇，陳世恭，等.腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝212例[J].福建醫(yī)藥雜志，2018，40（6）：112-113.

[8]段永福，趙成鵬，周曉波，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)腹股溝斜切口術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝的對(duì)比研究[J].中國普通外科雜志，2016，25（4）：627-630.

[9]史樞龍，宋志永.腹腔鏡與傳統(tǒng)腹股溝斜切口手術(shù)治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝的對(duì)比研究[J].中國普通外科雜志，2016，25（4）：627-630.

[10]朱真闖，閆學(xué)強(qiáng)，楊俊，等.腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018， 396）：657-660.

[11]王春雨，李訓(xùn)海，張定成，等.腹腔鏡下單通道腹膜外高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝效果觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2018，21（11）：897-898，901.

[12]王文瑞，李健文，王驥，等.復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床特點(diǎn)和腹腔鏡手術(shù)方式選擇[J].中華消化外科雜志，2015，14（10）：827-831.

[13]Niu X，Song X，Su A，et al.Low-pressure capnoperitoneum reduces stress responses during pediatric laparoscopic high ligation of indirect inguinal hernia sac：a randomized controlled study[J].Medicine （Baltimore），2017，96（14）：e6563.

[14]王士平，曹關(guān)義，陳余，等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝臨床效果[J].交通醫(yī)學(xué)，2019，33（3）：272-273.

[15]彭志勇.二孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的隨機(jī)對(duì)照研究[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（4）：95-96.

[16]楊軍.經(jīng)臍單手單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國藥物與臨床，2018， 18（5）：756-757.

[17]宋偉，童彥煒，章躍濱，等.腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝單中心對(duì)照研究[J].中華男科學(xué)雜志，2018，24（6）：568-570.

[18]沈剛.王月鳳，李功俊，等.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝對(duì)比分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（11）：1004-1006.

[19]陳昕，徐露，殷駿，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志，2017，16（9）：915-920.

[20]李輝，黃河.經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的療效（附102例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（7）：104-108.

[21]宣曉琪，于忠勤，徐建國，等.斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)后的復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素分析[J].中國普通外科雜志，2017，26（10）：1253-1257.

（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：崔建中）