不同分娩方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠妊娠結(jié)局和新生兒情況的影響

張珊珊 梁旭霞 韋艷芬

[摘要]目的 探討不同分娩方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠妊娠結(jié)局和新生兒情況的影響。方法 選取2018年1月～2019年1月我院收治的535例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，按照產(chǎn)婦意愿選擇不同分娩方式，分為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）組（182例）和選擇再次剖宮產(chǎn)（ERCS）組（353例）。TOLAC組根據(jù)最終分娩方式分為TOLAC成功組（135例）和TOLAC失敗組（47例）。記錄TOLAC成功率、陰道助產(chǎn)率、試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及原因。比較三組的基本情況、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒情況;分析TOLAC組的陰道試產(chǎn)情況。結(jié)果 ERCS組距離前次剖宮產(chǎn)時間長于TOLAC成功組和TOLAC失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。TOLAC陰道試產(chǎn)成功率為74.2%（135/182），陰道助產(chǎn)率為6.7%（9/135），中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為25.8%（47/182）。三組的產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血率、凝血功能障礙、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓發(fā)生率、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;TOLAC成功組的宮縮乏力發(fā)生率低于TOLAC失敗組和ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TOLAC成功組的產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TOLAC失敗組的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握TOLAC適應(yīng)證的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦選擇陰道分娩是安全可行的，TOLAC陰道試產(chǎn)成功率在70%以上，與ERCS相比，TOLAC減少產(chǎn)褥感染發(fā)生及縮短住院時間，有較好的母嬰結(jié)局。TOLAC失敗增加絨毛膜羊膜炎發(fā)生，產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母嬰情況。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮;再次妊娠;分娩方式;分娩結(jié)局

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0117-05

Effect of different delivery methods on pregnant again pregnancy outcome and neonatal status after cesarean section

ZHANG Shan-shan? ?LIANG Xu-xia▲? ?WEI Yan-fen

Department of Obstetrics， Guangxi Zhuang Autonomous Region People′s Hospital， Nanning? ?530021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different delivery methods on pregnant again pregnancy outcome and neonatal status after cesarean section. Methods A total of 535 cases of pregnant again natural labor after cesarean section who were admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as the research object， they were divided into vaginal trial of second pregnancy after cesarean section （TOLAC） group （182 patients） and the choice of second cesarean section （ERCS） group （353 patients）， different delivery methods were selected according to the wishes of the mother. The TOLAC group was divided into the TOLAC success group （135 cases） and the TOLAC failure group （47 cases） according to the final delivery method. The success rate of TOLAC， vaginal assisted delivery， and trial delivery failure to cesarean delivery were recorded. The basic conditions， maternal delivery complications， and neonatal conditions of the three groups were compared; the vaginal trials of the TOLAC group were analyzed. Results The time since previous cesarean section in the ERCS group was longer than that of TOLAC successful group and TOLAC failure group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of TOLAC vaginal delivery was 74.2% （135/182）， the vaginal delivery rate was 6.7% （9/135）， and the rate of transfer to cesarean section was 25.8% （47/182）. There were no significant differences in the amount of postpartum hemorrhage， incidence of serious postpartum hemorrhage， blood transfusion rate， coagulation dysfunction， incomplete uterine rupture， intestinal obstruction， incidence of deep vein thrombosis， birth weight of newborn and incidence of neonatal asphyxia among the three groups （P>0.05）. The incidence rate of tocolytic weakness in the TOLAC success group was lower than that in the TOLAC failure group and the ERCS group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of puerperal infection in the TOLAC successful group was lower than that in the ERCS group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of chorioamnionitis in the TOLAC failure group was higher than that in the ERCS group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Under the premise of strictly grasping the indications of TOLAC， it is safe and feasible for vaginal delivery of natural parturients to be pregnant again after cesarean section. The success rate of TOLAC vaginal delivery is more than 70%. Compared with ERCS， TOLAC reduces the incidence of puerperal infections. And shorten the length of hospitalization， have a better outcome of mother and child. The failure of TOLAC increases the incidence of chorioamnionitis， and the mother and infant situation should be closely monitored during the labor process.

[Key words] Scarred uterus; Pregnant again; Delivery methods; Pregnancy outcome

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，前次分娩剖宮產(chǎn)史的單胎妊娠是剖宮產(chǎn)分娩率增加的主要原因[1]。剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇臨床上存在爭議。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）成功率為60%～80%，自然臨產(chǎn)是影響TOLAC成功的最主要因素之一[2]。本研究選取符合TOLAC條件剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然臨產(chǎn)的535例產(chǎn)婦，旨在探討不同分娩方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠妊娠結(jié)局和新生兒情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月我院收治的535例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，按照產(chǎn)婦意愿選擇不同分娩方式，分為TOLAC組（182例）和再次剖宮產(chǎn)（ERCS）組（353例）。TOLAC組根據(jù)最終分娩方式分為TOLAC成功組（135例）和TOLAC失敗組（47例）。TOLAC成功組產(chǎn)后檢查發(fā)生不完全性子宮破裂2例，陰道后穹隆血腫1例，宮頸裂傷長度>3 cm 5例，尿潴留2例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有參加研究者均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史、自然臨產(chǎn)、孕足月、頭先露、單胎妊娠、兩次分娩間隔≥18個月者;②超聲檢查子宮切口處肌層連續(xù)性完整者;③估計胎兒體重≤4.0 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)切口為古典式，子宮下段縱切口或T形切口者;②有其他子宮手術(shù)史及子宮破裂史者;③有陰道分娩禁忌證（如前置胎盤、前置血管等）以及其他嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥的產(chǎn)婦;④引產(chǎn)及擇期剖宮產(chǎn)者。

1.2方法

孕期在我院定期產(chǎn)檢，進(jìn)行產(chǎn)前宣教及控制孕期體重。入院后再次進(jìn)行全面評估，包括前次剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄、骨盆情況、有無頭盆不稱、子宮下段瘢痕、估計胎兒體重及其他產(chǎn)科合并癥。產(chǎn)婦知情選擇分娩方式。

陰道試產(chǎn)期間產(chǎn)程管理參照新產(chǎn)程管理[3]實施。陰道試產(chǎn)期間進(jìn)入產(chǎn)程后，備血，留置尿管，開通靜脈通道，做好隨時緊急剖宮產(chǎn)搶救準(zhǔn)備。連續(xù)產(chǎn)時HYPERVISORIV型中央電子胎心監(jiān)護(hù)（CTG）（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心監(jiān)測異常、產(chǎn)程異常、疑似子宮破裂或產(chǎn)婦拒絕TOLAC則采取緊急剖宮產(chǎn)。宮縮乏力謹(jǐn)慎給予小劑量0.5%濃度催產(chǎn)素（上海禾豐制藥有限公司，批號：09170908）靜脈滴注加快產(chǎn)程進(jìn)展。依據(jù)母體及胎兒因素，盡可能縮短第二產(chǎn)程行陰道手術(shù)助產(chǎn)[4]，鼓勵采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，實行助產(chǎn)士陪伴導(dǎo)樂分娩。分娩后超聲檢查子宮下段完整性及是否有血腫形成，觀察尿液顏色及陰道出血等情況。

1.3觀察指標(biāo)

比較三組的基本情況、產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥及新生兒情況;分析TOLAC組的陰道試產(chǎn)情況。①基本情況包括年齡、體重指數(shù)、孕齡及距離前次剖宮產(chǎn)時間。②產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血率、凝血功能障礙、宮縮乏力、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓、產(chǎn)褥感染及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率。其中嚴(yán)重產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml，計算出血量采用容積法及稱重法[5]。③新生兒情況包括新生兒體重和新生兒窒息發(fā)生率。其中新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1 min Apgar評分≤7分或5 min Apgar評分≤7分，伴臍動脈血pH<7.2為輕度窒息;1 min Apgar評分≤3分或5 min Apgar評分≤5分，伴臍動脈血pH<7.0為重度窒息。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，多組間比較，采用方差分析;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦基本情況的比較

三組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)及孕齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;ERCS組產(chǎn)婦距離前次剖宮產(chǎn)時間長于TOLAC成功組和TOLAC失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 TOLAC組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)情況分析

TOLAC組共182例產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率為74.2%（135/182），急產(chǎn)率為21.5%（29/135），陰道助產(chǎn)率為6.7%（9/135），其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例、Kiwi胎頭吸引助產(chǎn)5例。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為25.8%（47/182），主要指征包括胎心宮縮圖（CTG）異常21例，相對頭盆不稱11例，先兆子宮破裂6例，宮內(nèi)感染6例，胎盤早剝3例。

2.3三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局和新生兒情況的比較

三組的產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血率、凝血功能障礙、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓發(fā)生率、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;TOLAC成功組的宮縮乏力發(fā)生率低于TOLAC失敗組和ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TOLAC成功組的產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TOLAC失敗組的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)上升，產(chǎn)婦及圍生兒死亡率并未下降，因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥日益突顯[7-8]。由于對TOLAC產(chǎn)程管理經(jīng)驗不足以及規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，大多數(shù)產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員更多選擇ERCS并非TOLAC。本研究結(jié)果顯示，ERCS組產(chǎn)婦距離前次剖宮產(chǎn)時間長于TOLAC成功組和TOLAC失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示對于距離前次剖宮產(chǎn)時間長產(chǎn)婦更傾向選擇重復(fù)性剖宮產(chǎn)。自然臨產(chǎn)是增加TOLAC成功率的重要因素。本研究旨在探討推行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然臨產(chǎn)這類人群TOLAC的可行性與安全性。

3.1 TOLAC安全性及可行性相關(guān)情況分析

關(guān)于產(chǎn)婦嘗試TOLAC陰道分娩率為60%～80%，本研究結(jié)果顯示，TOLAC組的陰道試產(chǎn)成功率為74.2%，與之相近。本研究結(jié)果顯示，三組的產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血率、凝血功能障礙、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓發(fā)生率、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;TOLAC成功組的宮縮乏力發(fā)生率低于TOLAC失敗組和ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;TOLAC成功組的產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;ERCS組的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率低于TOLAC失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示TOLAC成功組的并發(fā)癥發(fā)生率是最低的，可降低與多次剖宮產(chǎn)分娩相關(guān)風(fēng)險（如腸梗阻、感染及深靜脈血栓等），同時并未增加子宮破裂及新生兒窒息風(fēng)險。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦符合TOLAC條件，選擇陰道分娩可減少產(chǎn)后并發(fā)癥，同時恢復(fù)期短，減少醫(yī)療資源的消耗。由于本研究中產(chǎn)程異常病例少，結(jié)論可能有偏差，還需多個大樣本隨機(jī)對照研究來支持。

本研究結(jié)果顯示，TOLAC失敗組發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力明顯高于TOLAC成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由于子宮壁受損，瘢痕修復(fù)，彈性收縮力差，長時間陰道試產(chǎn)使子宮下段過度拉伸，肌層菲薄，組織水腫，易造成子宮下段收縮乏力出血。TOLAC失敗組有1例出現(xiàn)子宮切口延裂形成闊韌帶血腫增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。對于TOLAC失敗實施急診手術(shù)時需有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參加，綜合使用各種止血措施，同時充分備血。

本研究結(jié)果顯示，TOLAC失敗組的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于ERCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因TOLAC組中60%產(chǎn)婦是胎膜早破后自然臨產(chǎn)，破膜后使羊膜腔與外界相通，陰道細(xì)菌上行感染[9]。足月胎膜早破后可刺激蛻膜和子宮肌細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素，誘發(fā)宮縮和促進(jìn)宮頸成熟。有研究顯示，足月產(chǎn)婦破膜后70%在24 h內(nèi)發(fā)動分娩，短時間等待是合理的[10]。目前，臨床關(guān)于足月胎膜早破引產(chǎn)時機(jī)尚缺乏一致結(jié)論。多個研究一致證明，與自然分娩相比，引產(chǎn)實現(xiàn)TOLAC成功率低，同時引產(chǎn)者子宮破裂率可增加2～3倍[11-13]。臨床上TOLAC破膜后給予期待自然臨產(chǎn)的時限相對較長，有可能增加感染風(fēng)險，胎膜早破陰道試產(chǎn)引產(chǎn)時機(jī)還需進(jìn)一步研究。

3.2 TOLAC的經(jīng)驗及思考

本研究結(jié)果顯示，CTG異常是TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)最多見的手術(shù)原因，接近50%。這與Ganer Herman等[12]的研究一致。子宮破裂是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前尚無公認(rèn)的預(yù)測方法。CTG異常與70%的子宮破裂病例相關(guān)，敏感度最高。建議在TOLAC期間監(jiān)測連續(xù)的電子胎心監(jiān)護(hù)。依據(jù)產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)圖形的三級判讀系統(tǒng)，處理關(guān)口應(yīng)前移至可疑的胎心監(jiān)護(hù)（Ⅱ類胎監(jiān)）[14-15]：①頻發(fā)變異減速伴基線微小或中度變異;②頻發(fā)晚期減速伴基線微小或中度變異;③延長減速;④不典型變異減速等。雖然此類胎心監(jiān)護(hù)不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，應(yīng)高度警惕存在先兆子宮破裂的潛在風(fēng)險。特別是胎心過緩、延長減速伴有胎心基線微小變異或變異缺失，建議立即采取措施終止妊娠[14]。TOLAC過程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦主訴，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)圖形和產(chǎn)程進(jìn)展情況，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征。

本研究結(jié)果顯示，20例CTG異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例中母嬰妊娠結(jié)局良好，其中4例術(shù)中明確是不完全性子宮破裂及2例胎盤早剝。依據(jù)Society for Maternal-Fetal Medicine等[15]在2000年提出的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分類方案：胎兒窘迫、胎盤早剝、子宮破裂等屬于直接威脅母嬰生命、需要分秒必爭實施的Ⅰ類剖宮產(chǎn)術(shù)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議[16]Ⅰ類剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后的30 min內(nèi)實施完成，可改善母嬰預(yù)后。TOLAC應(yīng)在能實施緊急剖宮產(chǎn)，有能力組建產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科及輸血科等多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊的醫(yī)療中心開展，保障在30 min內(nèi)實施緊急剖宮產(chǎn)，盡量做到5 min即刻剖宮產(chǎn)，TOLAC風(fēng)險降到最低，保障母嬰安全。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握TOLAC適應(yīng)證的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦選擇陰道分娩是安全可行的，TOLAC陰道試產(chǎn)成功率在70%以上，與ERCS相比，TOLAC減少產(chǎn)褥感染發(fā)生及縮短住院時間，有較好的母嬰結(jié)局。TOLAC失敗增加絨毛膜羊膜炎發(fā)生，產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母嬰情況。

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（收稿日期：2019-09-02? 本文編輯：劉克明）