乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持的療效觀察

侯雙雁　葉婷　黃美金　羅雪清　林承雄

【摘要】目的 觀察乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持的療效。方法 選擇60例糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)估，隨機(jī)分為觀察組（30例）、對(duì)照組（30例），兩組患者均在營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持4周后觀察體重指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、超氧化物歧化酶（SOD）的結(jié)果，再次進(jìn)行NRS2002評(píng)分、結(jié)核中毒癥狀改善時(shí)間和痰液轉(zhuǎn)陰的例數(shù)。結(jié)果 觀察組治療后ALB、PA、RBP、SOD與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組治療后IBW%、ALB、RBP、SOD較對(duì)照組治療后有明顯改善（P<0.05或0.01）。治療后，NRS2002評(píng)估結(jié)果顯示，兩組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均有下降，觀察組患者營養(yǎng)狀況改善例數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組結(jié)核中毒癥狀改善時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P<0.01），痰液轉(zhuǎn)陰例數(shù)顯著多于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善糖尿病合并肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀態(tài)，效果優(yōu)于單純使用糖尿病飲食。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;肺結(jié)核;乳清蛋白;腸內(nèi)營養(yǎng)制劑;營養(yǎng)支持

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.010

Effect of enteral nutrition with whey protein in diabetic patients with pulmonary tuberculosis

HOU Shuangyan1， YE Ting1 ， HUANG Meijin2， LUO Xueqing3， LIN Chengxiong1

（1.Department of Nutrition，2.Department of Infectious Diseases，3.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To observe the effect of enteral nutrition with whey protein in diabetic patients with pulmonary tuberculosis.Methods Sixty patients with diabetes mellitus combined with pulmonary tuberculosis were assessed by nutrition risk screening （NRS2002） and randomized into the observation group and control group （30 cases each）.Before and after 4 weeks of nutritional support，both groups were compared in Body Mass Index（BMI），hemoglobin（HGB），serum albumin（ALB），prealbumin（PA），retinol binding protein（RBP） and superoxide dismutase（SOD） results and assessed in NRS2002 score，the improvement time of tuberculosis symptoms and the number of sputum turning negative.Results ALB，PA，RBP and SOD were significantly different from the observation group before and after treatment （P<0.01）.After treatment，apparent improvement was observed in IBW，ALB，RBP and SOD between groups （P<0.01）; the results of NRS2002 evaluation showed that the nutritional risk of both groups decreased，and the nutritional status of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）.The improvement time of tuberculosis symptoms in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.01）.The number of cases of sputum conversion in the observation group was significantly more than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Whey protein combined with enteral nutrition can improve the nutritional status of patients with diabetes mellitus combined with tuberculosis，and the effect is better than diabetes diet.

【Key words】diabetes;pulmonary tuberculosis;whey protein;enteral nutrition;nutritional support

隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變，我國糖尿病的發(fā)病率逐年上升，目前已經(jīng)成為全球糖尿病人數(shù)最多的國家。2型糖尿病病人由于淋巴細(xì)胞亞群降低，病人出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能缺陷，容易發(fā)生機(jī)會(huì)感染，以肺結(jié)核最常見。肺結(jié)核是一種由于結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性消耗性疾病，目前肺結(jié)核在全球有死灰復(fù)燃之勢(shì)。肺結(jié)核患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展存在密切的關(guān)系，可影響患者體內(nèi)蛋白質(zhì)含量，延緩病灶修復(fù)，導(dǎo)致病灶久治不愈。肺結(jié)核的治療和病情的轉(zhuǎn)歸與營養(yǎng)密不可分[1]。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的病人全身營養(yǎng)狀況差、抵抗力低、傳染性較強(qiáng)，是結(jié)核病患者中需要重點(diǎn)監(jiān)控及加強(qiáng)管理的人群。因此，糾正營養(yǎng)不良是糖尿病合并肺結(jié)核輔助治療的重要措施，營養(yǎng)支持必不可少。本研究在保證血糖平穩(wěn)的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年3月至2019年3月，在我院感染性疾病科住院的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）≥3分的糖尿病合并肺結(jié)核初治涂陽患者60 例。所有糖尿病合并肺結(jié)核患者均符合《肺結(jié)核病診斷和治療指南》、WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除存在嚴(yán)重心肝腎疾病、腫瘤以及患有自身免疫性疾病的患者;嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎?。⑵渌庾R(shí)混亂不清的患者[2]。所有入選患者對(duì)參與本次治療均知情同意。將60例患者隨機(jī)分成觀察組30例，男14例，女16例，年齡20～71歲，平均（44.40±18.19）歲;對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡18～74歲，平均（50.43±17.88）歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況評(píng)估

營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度及年齡3項(xiàng)評(píng)分之和組成NRS2002的總評(píng)分。NRS2002≥3分說明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)量患者身高（m）和體重（kg）。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）的值。BMI=體重（kg）/身高（m）2。BMI<18.5為消瘦，NRS2002評(píng)分即可評(píng)3分。4周后再次對(duì)患者進(jìn)行NR2002評(píng)分及身高、體重測(cè)量。計(jì)算BMI變化百分比（IBW%）=[（治療后BMI-治療前BMI）/治療前BMI]×100%。對(duì)感染性疾病科的護(hù)士進(jìn)行NRS2002評(píng)分方法及身高、體重測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法統(tǒng)一培訓(xùn)，并指定專人進(jìn)行評(píng)分及測(cè)量。

1.2.2 治療方法

兩組患者均按照各自的抗癆及降糖方案治療并且進(jìn)行糖尿病飲食宣教。觀察組和對(duì)照組熱量均按30～35 kcal/（kg·d）給予。其中蛋白質(zhì)供能占比20%，脂肪25%，碳水化合物55%。觀察組和對(duì)照組接受等氮等熱量營養(yǎng)支持。觀察組在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上，予乳清蛋白+纖維粉劑（糖尿病專用）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服。對(duì)照組則按熱卡比例給予糖尿病飲食。兩組患者連續(xù)治療4周。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法

兩組患者于入院第二天清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，注入試管待凝固后送檢。測(cè)定營養(yǎng)狀況指標(biāo)血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平，以上標(biāo)本分別采用全自動(dòng)血球分析儀（希森美康se500）及日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。營養(yǎng)支持4周后再抽血復(fù)查以上指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

觀察組治療后ALB、PA、RBP及SOD較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后觀察組IBW%、ALB、RBP及SOD較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。兩組治療后HGB較治療前改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、表2。

2.2 營養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果

經(jīng)兩種方法營養(yǎng)支持后，NRS2002評(píng)估結(jié)果顯示，兩組營養(yǎng)狀況均有好轉(zhuǎn)，觀察組患者營養(yǎng)狀況改善例數(shù)明顯多于對(duì)照組。觀察組結(jié)核中毒癥狀改善時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組痰液轉(zhuǎn)陰例數(shù)明顯多于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，生活方式、飲食習(xí)慣的改變，社會(huì)人口的老齡化，糖尿病在中國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3]。糖尿病與肺結(jié)核密切相關(guān)。研究表明，糖尿病患者患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)很高，為普通人群的3.5倍[4]， 糖尿病患者的細(xì)胞免疫功能下降，導(dǎo)致活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊叱霈F(xiàn)營養(yǎng)不良，其原因?yàn)椋悍谓Y(jié)核的中毒癥狀，如盜汗、午后潮熱等使分解代謝增加，脂肪貯備下降，出現(xiàn)體重下降消耗性改變;另外患者發(fā)熱時(shí)，體溫每升高1℃，其基礎(chǔ)代謝率就會(huì)增加13%，造成氮和氨基酸流失、消耗。疾病本身引起的食欲不佳導(dǎo)致熱量攝入不足。研究表明[5]，糖尿病合并肺結(jié)核患者常常發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良。機(jī)體營養(yǎng)狀況與結(jié)核病呈雙向關(guān)系，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良患者血清白蛋白和總蛋白水平較低，病變修復(fù)功能降低[6]，病程延長甚至蔓延。張紅梅等[7]研究表明，血清白蛋白水平降低是肺結(jié)核合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素。因此，積極給予患者營養(yǎng)支持是重要的輔助治療措施。

目前，臨床上營養(yǎng)支持有腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）2種方法。EN包括：要素膳、非要素膳、特殊配方制劑、組件膳，根據(jù)病情不同給予患者個(gè)性化的營養(yǎng)配方，對(duì)病情的康復(fù)糾正營養(yǎng)不良具有更好的促進(jìn)作用。EN更適合于正常生理過程，具有并發(fā)癥少、成本低、實(shí)施方便，可以預(yù)防腸黏膜萎縮、維持腸黏膜免疫功能、改善和保持正常腸道菌群、減輕胃腸道應(yīng)激等優(yōu)點(diǎn)?；颊呷朐壕涂梢越oEN改善營養(yǎng)狀況，所以EN比PN有更明顯的優(yōu)勢(shì)。吳曉光等[8]研究發(fā)現(xiàn)，EN和PN均可以有效改善重度營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，但PN在療效上不如EN。

NRS2002是評(píng)估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要方法。吳志嵩等[9]研究表明，肺結(jié)核合并腸結(jié)核患者多存在營養(yǎng)不良，實(shí)驗(yàn)室生化檢查指標(biāo)與 NRS2002評(píng)分結(jié)合，對(duì)判斷肺結(jié)核合并腸結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況并指導(dǎo)后續(xù)營養(yǎng)支持治療有幫助。本研究的60例患者全部NRS2002評(píng)分≥3分，所有患者BMI均<18.5，HGB、ALB、PA、RBP、SOD均有不同程度的降低。臨床上常用BMI作為評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的IBW%高于對(duì)照組。HGB是反映患者營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)治療效果的評(píng)定[10]。兩組HGB在治療后較治療前升高，但是差異無顯著性，組間比較亦沒有顯著差異。其原因考慮可能為給予的熱量相等，兩組患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，沒有增加糾正貧血的措施。ALB、PA、RBP臨床常常用來評(píng)價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況，其生物半衰期分別為21天、1.9天、12小時(shí)，根據(jù)其生物半衰期的長短決定評(píng)估機(jī)體營養(yǎng)狀況及支持治療中的應(yīng)用價(jià)值，因此，RBP能夠反映機(jī)體早期的營養(yǎng)狀況[11]。而觀察組ALB、PA、RBP、SOD治療后顯著改善，且與對(duì)照組ALB、RBP、SOD治療后比較亦有顯著差異。

營養(yǎng)不良導(dǎo)致肺結(jié)核患者病灶修復(fù)功能欠佳，使病灶遷延不愈，甚至擴(kuò)散。謝莉莉等[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核病人進(jìn)行飲食及營養(yǎng)支持，可以改善病情，穩(wěn)定血糖，還可以縮短患者痰液轉(zhuǎn)陰時(shí)間。但其存在一定的局限，當(dāng)疾病引起患者食欲下降時(shí)，攝入量不夠。而營養(yǎng)干預(yù)可以改善糖尿病合并肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，能夠促進(jìn)痰液轉(zhuǎn)陰，有利于結(jié)核病的恢復(fù)[13]。張建儀等[14]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)治療途徑首選EN，營養(yǎng)治療在肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的輔助治療中，不但可以改善其營養(yǎng)狀況，還可以改善其血?dú)庵笜?biāo)，顯著提高臨床治療效果，是一種重要的臨床輔助治療方法。有研究顯示[15]，肺結(jié)核初治涂痰陽性合并營養(yǎng)不良的患者，在抗癆治療的同時(shí)，給予飲食干預(yù)，可以提高機(jī)體抵抗力，改善患者營養(yǎng)狀況、提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、促進(jìn)病灶吸收、防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，有效改善臨床結(jié)局。馮治宇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并肺部感染伴營養(yǎng)不良的患者，在合理常規(guī)使用藥物治療同時(shí)予以營養(yǎng)支持可縮短患者肺部感染控制時(shí)間，感染能夠得到有效控制。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)后，NRS2002評(píng)分≥3分的人數(shù)均有所減少，營養(yǎng)狀況有所改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。觀察組的結(jié)核中毒癥狀改善時(shí)間和痰液轉(zhuǎn)陰時(shí)間較對(duì)照組短。此方法對(duì)腫瘤化療患者進(jìn)行營養(yǎng)支持有比較顯著的臨床效果，能較好地改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，提高生存率[17]。

綜上所述，乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能有效改善糖尿病合并肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，改善預(yù)后，促進(jìn)疾病的康復(fù)。與糖尿病飲食比較;其營養(yǎng)的臨床療效更加顯著，可作為優(yōu)選的營養(yǎng)支持方式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張瑋，何靜，范瑜燕.營養(yǎng)支持結(jié)合常規(guī)治療對(duì)肺結(jié)核伴營養(yǎng)不良患者的臨床療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（12）：1613 -1614.

[2]姚瑩，王軍，劉玉峰，等.肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床特征及血脂水平分析[J].中國防癆雜志，2013，35（4）：255-259.

[3]CHEN L，MAGLIANO D J，ZIMMET P Z，et al.The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus present and future perspectives[J].Nat Rev Endocrinol，2011，8（4）：228-236.

[4]HEVEDER R，NOLAN T.International diabetes federation[J].Diabetes Res Clin Pract，2013，101（3）：349-351.

[5]陶靜，劉清華，黃麗紅.糖尿病病人醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療教育執(zhí)行現(xiàn)狀與對(duì)策[J].護(hù)理研究，2016，30（29）：3661-3663.

[6]李娟，董晨陽，平潔.流動(dòng)人口肺結(jié)核患者抗結(jié)核化療中心理 支持及營養(yǎng)干預(yù)的作用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（3）：18-20.

[7]張紅梅，韓芬，潘麗萍，等.肺結(jié)核合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)藥，2019，14（2）：226-228.

[8]吳曉光，馬麗萍，高孟秋，等.重度營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持及療效評(píng)價(jià)的臨床觀察[J].中國臨床醫(yī)生，2013，41（3）：29-31.

[9]吳志嵩，茅惠娟，馬南蘭.肺結(jié)核合并腸結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及治療前后營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)[J].臨床肺科雜志，2019，24（1）：126-129.

[10]王敏，朱耀東，蔣紅鋼，等.兩種短期腸內(nèi)-腸外聯(lián)合營養(yǎng)方案對(duì)胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響[J].中國醫(yī)藥，2016，11（2）：235-238.

[11]JONES B G，OSHANSKY C M，Bajracharya R，et al.Retinol binding protein and vitamin D associations with serum antibody isotypes，serum influenza virusspecific neutralizing activities and airway cytokine profiles[J].Clin Exp Immunol，2016，183（2）：239-247.

[12]謝莉莉，常杰.肺結(jié)核合并糖尿病患者飲食及營養(yǎng)支持[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016（24）：82，85.

[13]邵立群，趙颯.營養(yǎng)治療對(duì)2型糖尿病合并肺結(jié)核患者的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（14）：185-186.

[14]張建儀，蔡何文，溫劍鋒，等.營養(yǎng)支持輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（4）：664-666.

[15]李冰，張士霞，呂士珍，等.飲食干預(yù)對(duì)營養(yǎng)不良初治涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的影響[J].結(jié)核病與肺部健康雜志，2017，6（3）：235-240.

[16]馮治宇，譚守勇，章志俊，等.營養(yǎng)支持對(duì)伴營養(yǎng)不良的肺結(jié)核并肺部感染者的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2018，23（7）：1169-1171.

[17]許穎，高天生，李河釗，等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合乳清蛋白對(duì)腫瘤化療患者的營養(yǎng)效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（2）：213-215.

（收稿日期：2020-01-03 修回日期：2020-02-17）

（編輯：王琳葵 潘明志）

基金項(xiàng)目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科20183329）

作者簡介：侯雙雁，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：腫瘤與營養(yǎng)。E-mail：125227525@qq.com

通信作者：葉婷。E-mail：401682453@qq.com

[本文引用格式]侯雙雁，葉婷，黃美金，等.乳清蛋白聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持的療效觀察[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（3）：209-212.