健康指導聯合胰島素強化治療老年糖尿病的效果

陶燕華

(蕪湖市第一人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 214000)

糖尿病強化治療在老年2型糖尿病(T2DM)治療中具有顯著效果，能有效控制血糖，緩解高糖狀態(tài)對身體造成的毒素，同時恢復第一時相胰島素的分泌作用〔1〕。多數患者在醫(yī)師和護士精心的治療和護理下血糖控制效果良好，出院后因自我約束力不強放松自我管理，導致疾病反復甚至出現糖尿病相關并發(fā)癥，致使病情加重，因此需要對患者采取健康指導措施，提升其自我管理能力〔2〕。有報道表明〔3〕：超過80%的T2DM患者伴有肥胖或超重，體重增加風險已經成為DM患者接受胰島素治療的心理障礙之一。本文觀察T2DM患者實施健康指導聯合胰島素強化治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例納入時間為2014年4月至2016年9月，蕪湖市第一人民醫(yī)院86例老年T2DM患者均對本次研究知情同意。納入標準：①符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》〔4〕中的相關診斷標準；②使用2種或2種以上的口服降糖藥(OAD)(包括磺脲類、雙胍類和其他OAD聯合使用)至少3個月內血糖控制效果較差者；③糖化血紅蛋白(HbA1c)≥9.0 mmol/L。排除標準：①60歲以下者；②合并嚴重器質性疾病者；③有精神性疾病史者；④惡性腫瘤或者合并糖尿病急性并發(fā)癥者。采用隨機綜合平衡法分為觀察組和對照組，對照組43例中男女比為23∶20,年齡60～79歲，平均年齡(69.4±9.0)歲，體重70～105 kg，平均體重(87.6±16.4)kg；體重指數(BMI)25～36 kg/m2，平均BMI(30.5±4.7)kg/m2。對照組43例中男女比為25∶18，年齡61～79歲，平均年齡(70.1±8.3)歲，體重72～105 kg，平均體重(87.8±15.3)kg；BMI 24～36 kg/m2，平均BMI(30.2±4.1)kg/m2。兩組臨床資料均衡性較好(P>0.05)。

1.2治療 患者均實施健康指導，在此基礎上，對照組口服阿卡波糖片治療，觀察組行胰島素強化治療。具體措施如下：①組建健康指導小組：由本科室醫(yī)師、主管護師、營養(yǎng)師、護士組成健康指導小組，小組成員均在本崗位工作年限>3年，取得相應資質。②健康指導：了解患者病情、年齡及文化程度、疾病掌握情況、生活方式等信息，針對患者薄弱環(huán)節(jié)強化健康指導。每天上午進行“一對一”健康教育指導，要求患者及家屬均參加，培訓內容包括疾病知識宣教、治療方法、藥物治療、并發(fā)癥防治、自我監(jiān)測及心理健康維護等內容。每周三、周五下午組織患者交流和討論，其中共性疑難問題由護理人員統(tǒng)一解答，糾正不良生活習慣。組建疾病康復小組，建立微信群或QQ群，相互之間進行交流和監(jiān)督。對照組口服阿卡波糖片(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20020202)，起始劑量為50 mg/次，3次/d；治療2 w后，改劑量為0.1 g/次，3次/d，在該劑量狀態(tài)下再持續(xù)治療2 w。共計治療4 w。觀察組采用門冬胰島素30(丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20100036)注射液，指導患者在每天三餐前5 min經皮注射胰島素，注射總量為0.44 U/(kg·d)，3次/d，早餐前注射劑量、午餐前注射劑量、晚餐前注射劑量占比分別為45%、20%、35%。共計治療4 w。血糖控制目標為空腹血糖(FPG)4.4～6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(2 h PG)4.4～7.8 mmol/L。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3自我管理能力判定 采用糖尿病自我管理活動調查問卷(SD-SCA)〔5〕，共計5個維度涉及13個條目，包括：飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、足部護理。調查以近1 w情況為主，護理人員在幫助患者了解量表的填寫方法后，由患者獨立填寫。每個維度計算其平均分，得分越高表示在該維度患者自我管理能力越好。

1.4統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1血糖相關指標和達標時間 治療前，兩組FPG、2 h PG無統(tǒng)計學差異(P>0.001)。治療后，觀察組FPG、2 h PG水平顯著低于對照組，血糖達標時間顯著長于對照組(P<0.001)，見表1。

2.2自我管理行為評分比較 觀察組飲食管理、運動管理、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護理評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3體重和BMI水平對比 治療前兩組體重、BMI無顯著差異(P>0.05)，治療2 w、4 w后對照組體重和BMI水平高于觀察組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血糖相關指標、達標時間及自我管理行為評分對比

表2 兩組治療前、治療2 w、4 w后體重和BMI水平比較

3 討 論

對于糖尿病的治療采用重視血糖變化并調動部分機體因素相結合的治療方案，可有效延緩病情，同時預防并發(fā)癥〔6，7〕。通過組建專業(yè)護理小組實施護理措施，為患者制定針對性的護理計劃，充分發(fā)揮不同科室的優(yōu)勢，加強各科室之間的合作，滿足患者需求。通過定期授課的方式，患者對疾病的認識程度顯著提升，自我保健意識增強，遵照醫(yī)囑行為較好。病友之間的相互交流是一種心理支持，患者感受到來自外界的陪伴和關懷，這對提升治療自信心、改善負性情緒具有良好作用。王薇等〔8〕指出：T2DM患者予以健康指導可促進健康行為形成，自我管理能力增強，再結合行之有效的治療方法，進一步提升了治療效果。胰島素強化治療是指在配合飲食和運動療法的基礎上，每日3次或4次使用注射胰島素或(或胰島素泵)將血糖控制在滿意狀態(tài)。因其能迅速控制患者高血糖狀態(tài)，緩解高血糖對β細胞的糖毒性，降低高糖導致的代謝紊亂和相關并發(fā)癥發(fā)生，更加符合患者機體分泌胰島素給藥的方式，現已廣泛運用于臨床〔9〕。門冬胰島素30注射液作為預混胰島素之一，其中速效部分胰島素濃度峰值出現更早甚至更高效，用藥8 h后血藥濃度也能迅速恢復基礎狀態(tài)，在每次餐前實施胰島素注射，根據餐后胰島素分泌情況調節(jié)劑量，模擬機體胰島素分泌，不僅能控制餐后高血糖狀態(tài)，減少血糖波動，也降低了低血糖等并發(fā)癥發(fā)生〔10，11〕。

胰島素作為一種合成代謝激素，不僅能降血糖，還能促進脂肪和蛋白質的合成，故胰島素過度分泌會導致患者體質量上升，出現肥胖〔12〕。外源胰島素注射治療的過程中，患者體重增加與機體分泌模式、日常生活習慣息息相關。T2DM發(fā)病初期胰島素抑制肝糖輸出，減少基礎能量消耗約30%，基礎代謝降低，患者體質量明顯增加。研究表明〔13〕，飽食信號作用喪失是胰島素治療中體重增加的重要原因，內源性胰島素分泌具有調節(jié)食欲的作用，餐后高濃度胰島素分泌將作為飽食信號作用于丘腦攝食中樞神經，實現抑制食欲的目的，而空腹低濃度胰島素會刺激食欲、增加攝食。鑒于此，臨床推廣的胰島素治療一般為緩慢逐漸釋放胰島素為宜，用以維持機體胰島素基礎水平〔14〕。門冬胰島素30注射液屬于預混胰島素類似物，其中魚精蛋白結晶的門冬氨酸胰島素保持了其快速降低餐后高血糖的優(yōu)勢，恢復了第一時相胰島素分泌缺陷情況，同時緩解胰島素抵抗，使內源胰島素和β細胞逐漸提升其功能，從而逐步、平穩(wěn)地釋放活性胰島素，避免出現胰島素濃度高峰，有效抑制患者防御性進食行為，也減少了低血糖癥的發(fā)生。本研究證實采用預混胰島素聯合胰島素強化治療在控制體重方面具有現實意義。