大隱靜脈主干射頻消融治療中的性別差異及彩色多普勒血管成像應(yīng)用

楊淑君，李 禮，羅鴻昌

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430030

深靜脈的功能正常與否是大隱靜脈曲張患者能否實施射頻消融的前提條件，否則射頻術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的下肢血液淤滯，相關(guān)靜脈回流障礙的癥狀甚至可能進一步加重[1]。深靜脈功能評估可依賴于下肢靜脈造影及下肢血管彩超，但由于下肢靜脈造影涉及造影劑及射線，臨床實際應(yīng)用中，彩色多普勒血流成像（CDFI）凸顯對下肢靜脈功能圍手術(shù)期評估的重要性，它能夠清晰的提示下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)及瓣膜功能，并可以定量評估血流動力學(xué)，是大隱靜脈曲張射頻消融術(shù)前評估的核心手段[2]，同時還在術(shù)中超聲指導(dǎo)、術(shù)后復(fù)查評估方面均起到不可替代的作用[3]。既往研究探討彩色多普勒成像在大隱靜脈曲張射頻消融中的應(yīng)用，但其主要側(cè)重對下肢靜脈不同部位的血流動力學(xué)分析，且手術(shù)方式采用腹股溝小切口行大隱靜脈主干高位結(jié)扎后再實施射頻消融治療[4]。本研究中的手術(shù)方式放棄大隱靜脈主干高位結(jié)扎步驟，而是超聲引導(dǎo)下直接大隱靜脈主干射頻消融，手術(shù)方式更加微創(chuàng)、日間手術(shù)化同時對術(shù)中超聲的要求更高。在開展大隱靜脈射頻消融術(shù)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在女性患者大隱靜脈主干穿刺及置管困難的情況，且較男性患者多見。通過查閱文獻，僅有涉及下肢動脈缺血性疾病[5]、冠狀動脈三支病變[6]人群中的大隱靜脈的性別差異比較，未發(fā)現(xiàn)關(guān)于大隱靜脈曲張的性別差異比較的文獻。因此，本研究旨在評估大隱靜脈射頻消融治療中的性別差異及總結(jié)相關(guān)超聲應(yīng)用體會，旨在為臨床實踐提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對象

回顧性分析武漢市某三甲醫(yī)院血管外科于2018年3月1日～2019年6月1日收治的靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：30歲以上；存在一側(cè)或雙側(cè)單純大隱靜脈曲張，CEAP分級為C2～C6；有典型臨床癥狀（難以忍受的下肢瘙癢、色素沉著、不對稱性下肢腫脹、下肢靜脈性可愈合/不可愈合潰瘍等）；經(jīng)超聲證實，患肢大隱靜脈返流時間≥1.0 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：30歲以下；繼發(fā)性大隱靜脈曲張；下肢靜脈曲張CEAP分級為C1；無明顯臨床癥狀患者；先天性血管畸形如KT綜合征；合并嚴(yán)重深靜脈功能不全、廣泛下肢靜脈血栓；伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，包括嚴(yán)重心肺功能不全、中重度腎功能不全；下肢相關(guān)疾病包括腰椎間盤突出合并下肢神經(jīng)功能減退、下肢動脈硬化閉塞癥、腿部骨折傷、明顯腿部畸形、偏癱等；無法配合局麻手術(shù)及拒絕術(shù)后超聲評估患者；大隱靜脈返流時間＜1 s。共收治97例患者，最終有72例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，70例患者順利完成單側(cè)或雙側(cè)大隱靜脈主干射頻消融+點剝及硬化劑治療。

72例患者中男性37例，女性35例，年齡33～87歲，病變累及左側(cè)大隱靜脈25例，累及右側(cè)大隱靜脈23例，累及雙側(cè)大隱靜脈24例，大隱靜脈CEAP分期為C2～C6，其中C2共23例、C3共11例、C4共34例、C5共2例、C6共2例。股隱點下方2 cm處大隱靜脈主干左側(cè)內(nèi)徑范圍0.35～2 cm、右側(cè)內(nèi)徑范圍0.40～2 cm。左側(cè)大隱靜脈返流時間為1.0～12 s、返流速度區(qū)間為20.2～214 cm/s；右側(cè)大隱靜脈返流時間為1.0～12 s、返流速度區(qū)間為5.6～191 cm/s。合并輕度深靜脈返流1例，返流1.5 s。72例患者中既往有手術(shù)史仍復(fù)發(fā)者2人，其中1人為雙側(cè)均復(fù)發(fā)；9人合并大隱靜脈及其屬支血栓，其中大隱靜脈主干及瓣上血栓3例、小腿段表淺靜脈血栓/血栓性靜脈炎6例；1例患者因小腿局部曲張靜脈破裂出血首診；1例女性患者因懼痛不能耐受穿刺放棄手術(shù)；1例女性患者大隱靜脈過細無法定位穿刺放棄手術(shù)（圖1），因此72例患者中共70例患者完成單側(cè)或雙側(cè)射頻手術(shù)。所有手術(shù)均經(jīng)患者及家屬授權(quán)，簽署手術(shù)知情同意書；本研究通過我院倫理委員會審查。

圖1 特殊臨床特征Fig.1 Special clinical features

1.2 研究方法

采用彩色多普勒診斷儀，探頭頻率范圍7～12 MHz。術(shù)前評估方法為站立位下肢靜脈彩超，通過val試驗（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作），觀察大隱靜脈主干的返流時間及返流速度，并測量股隱靜脈匯入點下2 cm處的大隱靜脈主干內(nèi)徑。腔內(nèi)射頻導(dǎo)管消融術(shù)：采用美敦力射頻消融治療儀及射頻導(dǎo)管、COOK 4F穿刺鞘、7F 血管鞘、V-18導(dǎo)絲（對于單純射頻導(dǎo)管無法順利沿大隱靜脈前進時可考慮使用V-18導(dǎo)絲起引導(dǎo)作用），血管外科醫(yī)師2名實施手術(shù)、超聲科醫(yī)師1名行手術(shù)床邊患者站立位再次評估、穿刺點定位、射頻導(dǎo)管定位及大隱靜脈主干麻醉腫脹液保護操作，CDFI行全程評估引導(dǎo)。手術(shù)方式為局麻，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，一般選取膝關(guān)節(jié)附近為穿刺點，順利置入血管鞘后，為促進大隱靜脈充盈，可考慮血管內(nèi)注射肝素鹽水40～100 mL。將射頻消融導(dǎo)管置入大隱靜脈主干內(nèi)，其頭端定位于股隱點下方2 cm處，固定射頻消融導(dǎo)管；在大隱靜脈主干走形的淺筋膜淺深層之間注射麻醉腫脹液（0.9%生理鹽水500 mL+利多卡因5支/羅哌卡因1.5支+5%碳酸氫鈉10 mL+1%腎上腺素0.5 mL）保護皮膚及深部肌肉神經(jīng)血管等不被熱力損傷，麻醉腫脹液注射滿意后開始射頻治療，每7 cm做2次射頻治療。射頻滿意后撤出射頻消融導(dǎo)管；另小腿明顯靜脈曲張?zhí)幱枰渣c剝處理。更細小的迂曲靜脈團則予以泡沫狀硬化劑（聚多卡醇）注射（圖2）。

圖2 大隱靜脈射頻消融手術(shù)Fig.2 Radiofrequency ablation of great saphenous vein

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件、Graph pad Prism 8軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用非配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者經(jīng)大隱靜脈主干射頻治療后均痊愈出院，術(shù)后5 d復(fù)查下肢靜脈彩超示大隱靜脈主干閉合完全或次完全，部分患者可見間斷血流信號，術(shù)后1月復(fù)查，大隱靜脈主干均完全閉合。雖然未加行大隱靜脈高位結(jié)扎，圍手術(shù)期未發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者患肢不適癥狀（如靜脈曲張、水腫、疼痛、酸脹、沉重感、麻木等）均明顯緩解或消失。男性/女性病人在年齡、手術(shù)部位、CEAP分級、大隱靜脈主干返流時間、大隱靜脈主干返流速度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）；在大隱靜脈主干內(nèi)徑比較上，男性/女性病人在左下肢的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在右下肢大隱靜脈內(nèi)徑的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即女性病人右下肢大隱靜脈內(nèi)徑明顯小于男性病人右下肢大隱靜脈內(nèi)徑。其他特殊臨床特征（圖2）。

3 討論

全球罹患靜脈曲張患者預(yù)期數(shù)以億計[7]。下肢靜脈功能不全的核心發(fā)病機制包括血液返流（靜脈壁薄弱、瓣膜殘缺、腹壓過高等）、靜脈血栓、腓腸肌功能不全等[8,16]。大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式由于其微創(chuàng)性不足，嚴(yán)重制約了潛在患者的就醫(yī)診療積極性[9-10]。

表1 患者一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients

隨著臨床微創(chuàng)醫(yī)療的延伸和進步，大隱靜脈射頻消融術(shù)成為目前大隱靜脈曲張微創(chuàng)治療的主流術(shù)式之一，其通過熱消融原理使血管機化進而纖維化從而最終達到閉合血管、阻斷靜脈返流的目的及效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)大隱靜脈射頻消融治療具有理想的短期效果，術(shù)后1月復(fù)查效果滿意，但長遠來看，其遠期療效有待進一步隨訪觀察[12,14,16]。經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)在右下肢大隱靜脈主干內(nèi)徑上，女性患者明顯小于男性患者，即一定程度上女性患者血管條件不如男性，這可能是在手術(shù)操作上部分女性患者較男性患者困難的潛在原因之一。

本研究對部分大隱靜脈內(nèi)徑＞1 cm患者實施射頻消融，術(shù)后1月復(fù)查亦達到預(yù)期效果，Woo 等[13]亦有類似發(fā)現(xiàn)，但遠期效果是否可靠有待進一步觀察，亦有研究認(rèn)為大隱靜脈內(nèi)徑＞1 cm有較高的遠期再通率[14]。本研究有6例患者合并表淺靜脈血栓/血栓性靜脈炎，3例患者合并大隱靜脈主干局部血栓或瓣上血栓，術(shù)前經(jīng)低分子肝素抗凝，9例患者血栓局部負荷均未對大隱靜脈射頻消融形成明顯干擾，術(shù)后未觀察到明顯出血、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，提示輕度淺靜脈血栓負荷經(jīng)有效抗凝后積極實施手術(shù)是可行的，圍手術(shù)期并未捕捉到明顯并發(fā)癥；有研究通過100例抗凝狀態(tài)下與127例非抗凝狀態(tài)均實施熱消融手術(shù)的回顧性研究[15]，發(fā)現(xiàn)在大于30 d的隨訪觀察下兩組均表現(xiàn)出了良好的耐受性、安全性和手術(shù)效果，因而認(rèn)為抗凝狀態(tài)并不是熱消融治療的禁忌癥。這與本研究結(jié)果相一致。

大隱靜脈射頻消融術(shù)可局麻進行，術(shù)中操作穩(wěn)定可靠。本研究采用大隱靜脈主干射頻、局部曲張靜脈抽剝及硬化劑注射的綜合治療方法，術(shù)后1月行超聲復(fù)查暫無復(fù)發(fā)患者，遠期效果有待跟蹤隨訪；目前已有單中心隨機對照研究證實在原發(fā)性大隱靜脈功能不全導(dǎo)致的大隱靜脈曲張治療中，射頻消融與泡沫硬化劑治療在術(shù)后恢復(fù)時間、疼痛指數(shù)、生活質(zhì)量方面效果類似，均可以起到微創(chuàng)治療的效果，且術(shù)后6月經(jīng)彩超復(fù)查均發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)大隱靜脈反流復(fù)發(fā)[16]；有學(xué)者認(rèn)為激光消融與射頻消融有效性及安全性等同[17-18]，但射頻消融表現(xiàn)出疼痛感更少、淤血和血腫更少、近期生活質(zhì)量更少的趨勢[18]，亦有學(xué)者認(rèn)為兩種術(shù)式下術(shù)后生活質(zhì)量相似[19]；此外有學(xué)者認(rèn)為射頻及硬化劑治療的結(jié)合更有利于C5、C6患者潰瘍愈合并減少潰瘍復(fù)發(fā)[20]。

大隱靜脈射頻消融需要多學(xué)科診療模式參與，CDFI能為血管外科臨床醫(yī)師明確病變大隱靜脈的具體分型[21]及發(fā)育情況[22]、確立手術(shù)方式提供詳實的診斷依據(jù)，同時在射頻消融術(shù)中起到引導(dǎo)手術(shù)的重要作用，且可為射頻術(shù)后療效評估提供客觀理性證據(jù)。而在術(shù)前超聲實踐中，由于患者體位及身體活動狀態(tài)對評估大隱靜脈返流程度有一定的影響[23]，本研究對大隱靜脈返流指標(biāo)的測量以站立位、靜息狀態(tài)下為準(zhǔn)。在術(shù)中使用彩色多普勒超聲定位中，我們可以清晰的看到股隱點、導(dǎo)管的聲像圖，為避免熱量沿血管灼傷深靜脈，我們通常將射頻起始點定位于股隱點下方大隱靜脈主干2 cm處，由于為腔內(nèi)射頻閉合，無需腹股溝切口及高位結(jié)扎，大大減少病人術(shù)后的疼痛不適，甚至可以做到無痛手術(shù)的效果。當(dāng)然某些特殊情況是不適合實施射頻消融術(shù)的，如大隱靜脈主干血栓、深靜脈嚴(yán)重靜脈功能不全、深靜脈血栓、大隱靜脈痙攣、大隱靜脈過細（＜0.3 cm）或過粗（＞1.0 cm）、大隱靜脈血管過于迂曲、大隱靜脈脫離原有解剖區(qū)域（淺筋膜深淺層之間）突至皮下、大隱靜脈變異多分支[24]等均因謹(jǐn)慎考慮大隱靜脈射頻消融的可行性；但也有學(xué)者認(rèn)為大隱靜脈功能不全實施射頻消融治療后，患肢伴有深靜脈返流的情況會部分好轉(zhuǎn)甚至完全恢復(fù)[25]。

結(jié)合我單位大隱靜脈射頻消融的臨床實踐總結(jié)來看，在大隱靜脈射頻消融術(shù)中應(yīng)注意以下事項：CDFI某種程度上決定射頻消融的實施，術(shù)前明確指證、術(shù)中定位引導(dǎo)，確保手術(shù)順利進行；麻醉腫脹液的使用，具有多種作用：包括驅(qū)趕出血液、促進大隱靜脈主干緊貼射頻導(dǎo)管，使射頻熱量可以很好的作用于血管管壁；麻醉腫脹液將血管周圍包裹，使得熱量很好的封閉于血管內(nèi)，避免皮膚及周圍重要血管、神經(jīng)、肌肉等出現(xiàn)熱灼傷；此外麻醉腫脹液具有很好的止痛及減少出血的效果；建議采用大隱靜脈主干射頻消融、小腿迂曲表淺靜脈予以點式抽剝、以及泡沫硬化劑局部靜脈團注射的三級處理策略；泡沫硬化劑的注射對表淺曲張靜脈團有“潤物細無聲”的治療效果，但必須要強調(diào)注射方法，在使用頭皮針或細針穿刺入小靜脈團后，注意平穩(wěn)推進注射器使得硬化劑在壓力均勻的情況下緩慢進入迂曲血管叢中，切記勿脈沖式注射，其因壓力波動過大，可導(dǎo)致泡沫硬化劑泄入血管外，導(dǎo)致術(shù)后局部發(fā)紅、硬結(jié)、疼痛，病人難以忍受，進而質(zhì)疑手術(shù)效果、甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛等；術(shù)后必須患肢全程加壓包扎，注意對大隱靜脈主干及硬化劑注射部位實施“偏心壓迫”，48～72 h后更替為醫(yī)療型彈力襪，彈力襪應(yīng)白穿夜脫，至少1～6月；目前已上市應(yīng)用于穿靜脈曲張的射頻系統(tǒng)，有條件的單位可以在大隱靜脈主干射頻消融良好反饋的基礎(chǔ)上積極開展；術(shù)后需積極下床活動，避免下肢血流迂緩導(dǎo)致深靜脈血栓形成，我科目前實行病人術(shù)前自行走入手術(shù)室-術(shù)畢自行走出手術(shù)室并病房慢行30 min的策略，尚未檢測到繼發(fā)深靜脈血栓形成的案例；良好的術(shù)后隨訪：一項新技術(shù)的應(yīng)用，一般均有卓越的早期效果，但長遠是否能達到甚至超越大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)的效果，以及是否需手術(shù)策略的改進，均需要有效的術(shù)后跟蹤隨訪，這也是循證醫(yī)學(xué)的必然要求。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干射頻消融治療短期效果滿意，圍手術(shù)期無明顯并發(fā)癥發(fā)生；右下肢大隱靜脈主干內(nèi)徑上女性患者明顯小于男性患者，因而靜脈條件不足可能是部分女性患者射頻手術(shù)難度增加的原因之一，因此對女性患者需仔細評估血管條件；CDFI是大隱靜脈曲張腔內(nèi)射頻消融的全程評估手段，其無創(chuàng)、低費用、對血管識別引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，在大隱靜脈射頻治療模式下具有重要的臨床使用價值[26]。本研究不足為回顧性研究，納入樣本量較少，證據(jù)強度及普遍性有待經(jīng)大樣本、多中心RCT進一步證實。