腫瘤樣肺結核的MSCT 征象分析

張立云，沈麗榮（通訊作者），陳振華

（1 佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院放射科 廣東 佛山 582000）（2 廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院放射科 廣東 佛山 582000）

受環(huán)境及人口流動等多種因素影響，近年來肺結核的發(fā)病率有所回升，癥狀明顯，影像表現典型的肺結核，影像學診斷準確率較高，但在不典型肺結核的診斷上具有一定的難度，容易發(fā)生誤診[1,2]。腫瘤樣肺結核是不典型肺結核中的一種類型，影像學表現為結節(jié)、腫塊形狀，而容易導致誤診為肺腫瘤[3,4]。因此，本文搜集腫瘤樣肺結核和周圍型肺癌患者的16 排及64 排螺旋CT 資料，并對其多種影像征象對比研究，通過統(tǒng)計學分析和甄別，以期為臨床診斷和鑒別診斷提供有力的理論證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集筆者醫(yī)院2012 年1 月至2017 年1 月收治的腫瘤樣肺結核患者40 例，納入標準：（1）影像學表現為結節(jié)、團塊狀，包括實心團塊及空洞型團塊影，臨床或病理證實為肺結核；（2）無結核患者密切接觸史，無肺外結核史；（3）在CT 掃描前未接受任何抗結核治療，患者均知情下參與本研究；排除標準：（1）典型的粟粒肺結核，病灶內見廣泛鈣化等非常典型的結核病灶，病灶周圍出現衛(wèi)星灶；（2）患有糖尿病、矽塵肺及艾滋病患者；同期選取經病理學診斷為周圍型肺癌患者40 例，納入標準：（1）原發(fā)性肺癌患者，均行CT 掃描，在掃描前未接受過任何抗癌、手術等治療；（2）未有結核病史，無結核患者密切接觸史；（3）未合并糖尿病、矽塵肺及艾滋病等疾病，身體狀況良好，排除胸腔積液、縱膈淋巴結轉移及肺內外轉移等情況。腫瘤樣肺結核患者：男性25 例，女性15 例，年齡35 ～70 歲，平均（45.69±16.54）歲，有吸煙史者17 例，吸煙量23～41支/d，煙齡14～50年，平均（26.89±10.54）年。臨床癥狀為不同程度的刺激性咳嗽、痰中帶血或少量咳血、發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難、盜汗、乏力等；周圍型肺癌：男性27 例，女性13 例，年齡40 ～67 歲，平均（48.69±17.26）歲，有吸煙史者19 例，吸煙量20 ～40 支/d，煙齡17 ～52 年，平均（28.54±12.56）年，臨床表現主要為咳嗽、咳痰帶血、胸痛、乏力、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等，腺癌24 例，鱗癌12 例，腺鱗癌3 例，小細胞癌1 例。

1.2 方法

患者固定體位，于平靜狀態(tài)下采用Philips Brilliance 16 排多層螺旋CT 薄層掃描，指導患者進行屏氣掃描，采用高壓注射器、300mgI/ml 的碘帕醇80 ～100ml 的對比劑，以3 ～3.5ml/s 速度進行肘靜脈注射，于胸主動脈跟蹤造影劑濃度達到峰值時啟動增強掃描，于動脈掃描30s 后掃描靜脈期，80s 后行延遲期掃描。

1.3 指標觀察

由兩位高年資醫(yī)生對影像學資料進行觀察總結出兩組患者的病變分布，并對各種CT 影像：病變大小、病變密度、病變邊緣及形態(tài)、毛刺征、分葉征、胸膜增厚及胸膜凹陷、胸膜粘連、病變強化程度、有無合并鈣化及鈣化形態(tài)等）進行統(tǒng)計學分析。

1.4 數據處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件，對計數資料比較采用χ2檢驗，在P＜0.05 時，其差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 周圍型肺癌與腫瘤樣肺結核病灶分布情況比較

周圍型肺癌與腫瘤樣肺結核在病灶分布上的比較，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 周圍型肺癌與腫瘤樣肺結核病灶分布的比較 n（%）

2.2 肺癌與腫瘤樣肺結核CT 影像特征比較

肺癌與腫瘤樣肺結核在病灶大于3cm、淺分葉征、深分葉征、短毛刺征、長毛刺征、空洞征、支氣管-空氣征、胸膜凹陷及粘連、血管集束征等的特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），密度均勻、邊緣光滑、邊緣清楚、邊緣毛糙、胸膜增厚、強化大于25HU、不均勻強化的征象比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、圖1、圖2。

表2 肺癌與腫瘤樣肺結核CT 影像特征比較[n（%）]

3 討論

3.1 腫瘤樣肺結核鑒別診斷的意義

肺結核病是一種慢性傳染性疾病，典型的肺結核根據臨床及影像表現不難作出診斷，不典型肺結核給影像診斷帶來一定困難，主要因為病變部位、影像表現等不符合一般表現規(guī)律，腫瘤樣肺結核是不典型肺結核的一種類型，容易被誤診為肺癌[5,6]。故本研究通過對周圍型肺癌和腫瘤樣肺結核的多排螺旋CT 檢查，并通過多種重建方式，完全顯示病灶的各種征象，并進行對比，總結出腫瘤樣肺結核CT 征象特征，以期提高診斷的準確率。

3.2 CT 征象對腫瘤樣肺結核鑒別診斷的效果

本研究結果顯示，周圍型肺癌與腫瘤樣肺結核患者肺部病灶分布相仿，統(tǒng)計結果無明顯差異，以往認為腫瘤樣肺結核好發(fā)于肺上葉尖段、后段以及下葉背段。但有研究發(fā)現腫瘤樣肺結核可單獨發(fā)病于前段以及下葉基底段等不典型的病灶分布[7,8]，而周圍型肺癌病灶分布一般認為不具規(guī)律性[9,10]，則提示臨床上不能單獨以病變部位來判斷是否為腫瘤樣肺結核，對發(fā)生在非結核好發(fā)部位的腫瘤樣病變也要高度警惕結核的可能性。本研究中發(fā)現腫瘤樣肺結核多以肺部團塊型為主，其形態(tài)類似肺癌，且臨床癥狀與肺癌相似，而容易誤診為肺癌。兩者共同的特點有病灶多數＞3cm，及均出現分葉征、毛刺征，胸膜凹陷、胸膜粘連，體積較大的腫瘤樣肺結核更容易被誤診為肺癌，從這些征象無法辨別診斷二者。兩者有以下幾點不同點：（1）團塊型肺結核強化以不均勻強化多見，也存在整體均勻強化、環(huán)形強化及周邊強化，但強化特點與肉芽組織和干酪性壞死的不同構成比與分布決定了病灶不同的強化特點，病灶發(fā)展到最后往往全為干酪性壞死物及微薄包膜則以不強化或環(huán)形強化，而肺癌一般整體強化且強化較明顯，不強化者少見，增強掃描有利于肺結核與肺癌的鑒別；（2）大多數團塊腫瘤型肺癌通過強化形態(tài)可與肺癌鑒別，腫瘤樣肺結核強化CT 增加值大多＜20HU，而肺癌的強化CT 增加值一般超過20HU；（3）腫瘤樣肺結核較少出現淋巴結腫大，出現腫大的淋巴結一般比周圍型肺癌的小，且以環(huán)形強化為主，而肺癌淋巴結腫大出現較多，且大小不等，大部分為整體強化，也可出現環(huán)形強化，因此當發(fā)現病灶本身的征象鑒別困難，但淋巴結腫大較大且多，雖然腫大淋巴結為環(huán)形強化，也不能排除肺癌的可能。但本研究中兩組患者CT 征象存在很多相似之處，對于腫瘤樣肺結核與周圍型肺癌在邊緣毛糙、深分葉、毛刺、胸膜凹陷等CT 征象鑒別作用有限，可能的情況是，當腫瘤樣病變周圍纖維化或增殖性病灶、胸膜肥厚粘連較多時，傾向于結核的可能性較大，故當腫瘤樣肺結核的CT 征象不典型時，盡量采取穿刺活檢或手術切除，防止延誤了相關疾病的診斷及錯過最佳治療時機。

綜上所述，誤診為肺癌的不典型肺結核越來越多，通過CT 檢查可在一定程度上提高不典型肺結核的診斷的準確率，但對于CT 征象不典型的肺結核也需要結合臨床實驗室檢查、活檢、抗結核治療，而能在盡早確診，及時治療。